羅銓教授對(duì)瘀血證的獨(dú)特見解

羅珺鈺 劉芳 羅銓

摘要：目的 對(duì)羅銓教授在瘀血證診斷方面獨(dú)特見解進(jìn)行總結(jié)。方法 導(dǎo)師通過(guò)溫習(xí)經(jīng)典著作，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，形成對(duì)瘀血證診斷的獨(dú)特見解。擴(kuò)大了瘀血證診斷范圍，更好地指導(dǎo)臨床治療各種疑難雜癥。結(jié)論 羅銓教授勤于思考，靈活變通，從而能夠創(chuàng)新治療疑難雜癥。體現(xiàn)導(dǎo)師活學(xué)中醫(yī)經(jīng)典理論、先繼承再創(chuàng)新的學(xué)術(shù)思想。

關(guān)鍵詞：羅銓;瘀血證;獨(dú)特見解

中圖分類號(hào)：R228 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1007-2349（2020）02-0005-02

羅銓主任醫(yī)師是云南省名中醫(yī)，主張“扶正祛邪，調(diào)理氣血”，注重中醫(yī)經(jīng)典古籍的研讀。導(dǎo)師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博極醫(yī)源，在50余年的臨床、教學(xué)工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了自己對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典概念的獨(dú)特認(rèn)識(shí)。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)總結(jié)導(dǎo)師關(guān)于“瘀血證”概念和診斷的幾點(diǎn)思考，以饗同道。

1 羅老關(guān)于“瘀血證”概念的思考

許慎《說(shuō)文解字》：“瘀，積血也”，可見瘀血是指血液停積不能正常運(yùn)行，故又稱“蓄血”;由于瘀血失去了正常血液功能，因此又稱“惡血”、“敗血”、“干血”“衃血”等名稱?？梢婐鲅侵高\(yùn)行障礙及功能失常的血液。從《內(nèi)經(jīng)》到《傷寒論》、《金匱要略》，再到唐容川《血證論》，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，以至到現(xiàn)代中醫(yī)臨床，對(duì)瘀血有一個(gè)逐漸深入認(rèn)識(shí)過(guò)程。一般認(rèn)為下列幾種情況都是瘀血。

1.1 “離經(jīng)之血” “離經(jīng)之血”為瘀血：唐容川《血證論》：“世謂血塊為瘀。清血非瘀;黑血為瘀，鮮血非瘀，此論不確。蓄血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血亦是瘀血?！奔词钦f(shuō)“一切離開了正常脈管的血都是瘀血”，不僅指體外的出血，如跌打損傷所致的淤血，也包括體內(nèi)的出血。

1.2 “內(nèi)結(jié)之血” “內(nèi)結(jié)之血”為瘀血：《辭海》：“瘀血是指體內(nèi)血液瘀滯”。即血液由于動(dòng)力學(xué)或流變學(xué)的改變，導(dǎo)致血運(yùn)不暢，這種血雖沒(méi)有離經(jīng)，但也可以認(rèn)為是“瘀血”。其中，血液動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致瘀血的機(jī)制主要為心衰，即心肌收縮力下降，導(dǎo)致心輸出量減少，動(dòng)脈缺血，則靜脈回流受阻，產(chǎn)生瘀血。而血液流變學(xué)對(duì)于瘀血的影響則是因?yàn)檠褐欣w維蛋白原等內(nèi)容物發(fā)生改變，導(dǎo)致血液流動(dòng)性減緩，血液黏附性增加，血小板黏附率降低，血管堵塞，產(chǎn)生瘀血。

1.3 “污穢之血” “污穢之血”為瘀血：由于血液正常的理化特性發(fā)生改變，如血脂高的牛奶狀乳糜血;缺氧狀態(tài)下血液紫暗，口唇青紫等，此亦為瘀血。羅老認(rèn)為，這可與西醫(yī)中的機(jī)體代謝障礙相對(duì)應(yīng)，比如代謝紊亂綜合征和胰島素抵抗綜合征等，此類疾病的病因皆可用“污穢之血”淤積人體脈道來(lái)解釋。

1.4 “久病入絡(luò)” “久病入絡(luò)”為瘀血：絡(luò)者，指微細(xì)的血管，即經(jīng)脈的最末梢部份。葉天士《臨證醫(yī)案》提出的“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”和中醫(yī)學(xué)中說(shuō)的“久病從瘀”，主要是說(shuō)各種病證久治不愈，必定會(huì)由淺入深，由經(jīng)入絡(luò)，影響血液運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血，阻于血絡(luò)，現(xiàn)在臨床認(rèn)為很多慢性疾病都會(huì)有微循環(huán)不良，大概就有此含義。

所以說(shuō)“瘀血”是一個(gè)含義很廣泛的概念，羅老認(rèn)為，“血瘀證”就是指由血液運(yùn)行和功能障礙以及血液代謝障礙所引起的一個(gè)綜合征。

2 羅老關(guān)于瘀血診斷的思考

由于瘀血臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性，因此如何使瘀血的診斷更規(guī)范、更標(biāo)準(zhǔn)、更實(shí)用是很多學(xué)者關(guān)心的問(wèn)題。但似乎至今尚未見統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將羅老關(guān)于瘀血診斷的見解淺述如下。

從臨床表現(xiàn)來(lái)看，由于不同病種，不同個(gè)體的差異，其瘀血的癥狀表現(xiàn)不盡相同。但由于導(dǎo)致瘀血的病理生理有共同之處，因此瘀血的癥狀表現(xiàn)應(yīng)該也有一定的共性，或者相似之處。羅老將這些共性的癥狀表現(xiàn)主要總結(jié)為以下三方面。

2.1 血失濡養(yǎng) 即正常血液功能失常，《難經(jīng)·22難》指出“血主濡之”，即是說(shuō)正常血液功能是為全身臟腑組織提供營(yíng)養(yǎng)，有濡養(yǎng)滋潤(rùn)的作用，如《素問(wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。這種濡養(yǎng)功能可以從面色、皮膚、毛發(fā)反映出來(lái)，如面色紅潤(rùn)，肌肉豐滿，肌膚毛發(fā)光滑，反之則可表現(xiàn)為面色不華，肌膚干燥，組織萎縮，肢體麻木等。這正是“肌膚甲錯(cuò)，毛發(fā)枯萎”的瘀血表現(xiàn)。羅老認(rèn)為，這些癥狀可以作為一些老年慢性病的診斷依據(jù)之一，比如由血失濡養(yǎng)造成的耳垂的皺褶深且多，可以作為冠心病的初篩依據(jù)之一。

“血失濡養(yǎng)”既可以造成器質(zhì)性損害，也可以造成功能性的異常，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》：“血者，神氣也”，即血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，“血脈和利，精神乃居?！狈粗?，如臨床常說(shuō)“血不養(yǎng)心”、“肝血虛”，常有驚悸、失眠多夢(mèng)、煩躁、恍惚、甚至昏迷、癲狂等神經(jīng)、精神癥狀。羅老特別強(qiáng)調(diào)“血失濡養(yǎng)”是造成許多精神疾病的主要因素，比如老年抑郁癥和更年期的神經(jīng)官能癥等。

對(duì)于“血失濡養(yǎng)”的認(rèn)識(shí)和治療，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》獨(dú)具慧眼，有人統(tǒng)計(jì)其血府逐瘀湯共治療19個(gè)癥狀，包括：①疼痛（如胸痹）②胸部異樣感（如心跳、心忙、胸不任物、胸任重物）③情志改變（如瞀悶、急躁、肝氣?。芩弋惓＃ㄈ缡摺⒍鄩?mèng)、夜不安）⑤發(fā)熱（如“燈籠熱”，即身外涼心里熱，烘熱）⑥其他（如天亮出汗、呃逆、干嘔等）。羅老認(rèn)為，以上病癥除一部份器質(zhì)性病變外，大部份可能是神經(jīng)官能癥，原因可能就是血失濡養(yǎng)所致心腦功能異常。而王清任的血府逐瘀湯以四逆散加桃紅四物湯主方，主要偏向與治療功能性的病變異常。

2.2 血運(yùn)異常 即血液運(yùn)行障礙。所謂“疏其氣血，另其條達(dá)”，血液貴在流通，不通則表現(xiàn)癥狀甚多，主要有：①疼痛：“不通則痛”，一般表現(xiàn)為刺痛，痛處固定不移，拒按，多夜間加重。②良性腫塊：腫塊固定不移，局部青紫，質(zhì)硬。③出血：瘀血使血不循經(jīng)出血，血色紫暗，挾有瘀塊。④紫紺：面色紫暗，口唇、爪甲青紫。⑤舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張。⑥脈細(xì)、澀、結(jié)代，常見沉澀、細(xì)澀、弦細(xì)等。

2.3 代謝障礙 即血液流變學(xué)異常，包括代謝障礙綜合征、胰島素抵抗綜合征和心腦血管事件等。由于瘀血已經(jīng)改變了正常血液的理化特性，因此在現(xiàn)代臨床進(jìn)行血液流變學(xué)檢測(cè)時(shí)往往提示有血液黏稠、血黏度增高、血液易于凝固、血小板聚集，即血液的“濃稠、黏滯、凝固、聚集”改變，屬于瘀血的早期表現(xiàn)，而這些改變往往出現(xiàn)在明顯的臨床癥狀之前。

如果說(shuō)上述血失濡養(yǎng)，血運(yùn)失常所致的臨床表現(xiàn)是宏觀的表現(xiàn)，那么代謝障礙則是微觀的早期表現(xiàn)，即“濃、黏、凝、聚”，應(yīng)引起重視。

2.4 澀脈與瘀血的關(guān)系 滑伯仁將澀脈喻為“如輕刀刮竹，如病蠶食葉”，由此可知，澀脈的脈象特點(diǎn)是脈細(xì)而遲，其搏動(dòng)往來(lái)遲滯艱澀，短且散，極不流利，脈律與脈力不勻，呈三五不調(diào)之狀。并且主氣滯、血瘀、痰食內(nèi)停等。羅老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，雖然澀脈主瘀血，但是瘀血的病人并不一定表現(xiàn)為澀脈。臨床上澀脈其實(shí)很少見，只有嚴(yán)重的心臟竇性停播、竇房阻滯和慢性心房纖顫等才易見澀脈，其余“瘀血”的病人，主要以弦細(xì)脈為主，如高血壓后期的病人。

綜上所述，結(jié)合臨床實(shí)際，羅老將血瘀證的診斷歸結(jié)為：無(wú)論功能性疾病及器質(zhì)性疾病都會(huì)出現(xiàn)“瘀血證”血失濡養(yǎng)，血運(yùn)失常所致的臨床表現(xiàn)是宏觀的表現(xiàn)，多為功能性疾病的體現(xiàn);而微觀表現(xiàn)則為代謝障礙：濃、黏、凝、聚;肌膚甲錯(cuò)，毛發(fā)枯萎;面目黧黑，唇甲青紫;皮下溢血，肌膚甲錯(cuò)，癥塊腫痛;（舌）質(zhì)暗筋粗，（脈）弦細(xì)澀結(jié)。多為器質(zhì)性疾病的體現(xiàn);在臨床可仔細(xì)辨證，因病施治，靈活用方配藥，方可大功告成。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁宏正.淺談葉天士對(duì)瘀血證的治療[J].新中醫(yī)，1989，21（9）：3-5.

[2]王鍵.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：84.

[3]符為民，涂晉文，熊寧寧.實(shí)用中醫(yī)瘀血病證治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：61-62.

[4]王冰.黃帝內(nèi)經(jīng).李向[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：100.

[5]王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：26.

[6]張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：51.

[7]滑伯仁.難經(jīng)本義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：78.

[8]陳可翼，史載祥.實(shí)用瘀血證學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1.

[9]活血化瘀資料選編.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：165-166.

（收稿日期：2019-11-18）