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    小切口闌尾切除896例

    2010-08-15 00:44:10歐陽順
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年12期
    關(guān)鍵詞:腹壁膿腫闌尾

    歐陽順

    小切口闌尾切除896例

    歐陽順

    闌尾炎;微創(chuàng)手術(shù);改良式

    我院自1993年4月~2009年8月,在傳統(tǒng)的“三三”式小切口闌尾切除術(shù)[1]的基礎(chǔ)上,改進(jìn)為“三一”式小切口闌尾切除術(shù),并應(yīng)用于闌尾炎病人896例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    896例病人中,男458例,女438例,年齡3~76歲,平均45.5歲。病程最短者為6h,最長者有慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作5年以上,1天以內(nèi)者326例,3天以內(nèi)者,451例,5~7天以內(nèi)者73例,半個月以內(nèi)者38例,其他8例。伴發(fā)熱者607例,體溫在38~39.5℃之間。WBC均增高在(10~18)×109/L之間。術(shù)中證實為急性單純闌尾炎238例,急性化膿性闌尾炎467例,急性壞疸性闌尾炎93例,闌尾穿孔72例,闌尾周圍膿腫26例。放置引流管者128例,均在術(shù)后2~5天內(nèi)撥除。切口感染46例(5.13%),無其它并發(fā)癥發(fā)生,住院時間最短者1天,最長為20天,平均住院時間為5天。低于住院8~9天的住院日。皮膚縫成為1針。

    2 手術(shù)方法與技巧

    2.1 麻醉選擇 可選用局麻、靜脈復(fù)合全麻及連硬外麻。本組病例局麻86例,靜脈復(fù)合全麻69例,連硬外麻741例。

    2.2 “三一”式小切口 即切口距髂前上嵴內(nèi)上方三橫指,切口大小為一橫拇指,所謂一個三,一個一,簡稱為“三一”式。切口長度為1.8~2cm之間。此切口與麥?zhǔn)锨锌谖恢孟嘟?。小兒直取麥?zhǔn)锨锌凇4饲锌诰哂腥菀锥ㄎ?,切口大小符合微?chuàng)手術(shù),容易掌握,便于推廣的優(yōu)點。

    2.3 皮膚及皮下不結(jié)扎止血 切開皮膚,皮下組織后,切口兩側(cè)各夾一把小彎鉗,向兩側(cè)輕提,不結(jié)扎止血。繼續(xù)操作。

    2.4 分離肌層 用皮膚直角小拉鉤沿切口縱軸方向拉開,切開及剪開腹外斜肌腱膜,長約3.5cm,腹外斜肌腱膜的兩側(cè)各夾一把彎止血鉗,向兩側(cè)拉開。分離腹內(nèi)斜肌,腹橫肌時,由術(shù)者一人操作,右手持一把中彎止血鉗,插入肌纖維間,進(jìn)行純性分離直達(dá)腹膜為止,用拉鉤插入稍加拉開擴(kuò)大,雖露腹膜。肥胖病人須將腹膜外脂肪清除,以利顯露。

    2.5 切開腹膜 雙鉗間切開腹膜2~3cm即可,這樣的切口既不妨礙手術(shù)操作,又便于縫合腹膜。腹膜兩側(cè)各夾一把小彎止血鉗,然后放置。

    2.6 尋找闌尾及處理技巧 由于切口小,尋找及顯露闌尾是手術(shù)成功的關(guān)鍵。進(jìn)腹后,如為化膿性、單純性闌尾炎,尋找闌尾多不困難,先用右食指伸入腹腔,憑手指感覺沿右髂窩、盲腸方向找到闌尾,撥到切口處,再換左食指固定,右手持無齒卵圓鉗緊靠左食指滑到闌尾處,夾住闌尾,提到切口外,行常規(guī)闌尾切除。如遇闌尾伸入盆腔,有粘連,則小心分離粘連后再撥行切口處。如遇闌尾根部穿孔或闌尾周圍膿腫時,則在直接或分離膿腔及粘連后,吸干腹腔或膿腔膿液,在直視下,找到闌尾根部,因荷包包埋闌尾殘端困難,只需用4號絲線小圓針,縫扎闌尾殘端即可,再沖洗腹腔,食指伸入腹腔搔動,助手用小拉鉤提起腹壁,用小吸管沿側(cè)腹壁到右髂窩及盆腔吸干沖洗液。再用無齒卵圓鉗將小紗布條送入腹腔吸干殘液。對于穿孔時間短,腹腔膿液不多者,不必放置引流管。否則放一橡膠管于盆腔,用卵圓鉗夾送到膀胱直腸窩或子宮直腸窩處,或闌尾膿腫處作引流,于切口右下腹壁戳口引出體外。如遇異位闌尾或膿腫較大者,則改為大切口。

    2.7 縫合腹壁切口 腹膜由于切口小,可縫合也可不縫合。腹膜采用1號線連續(xù)縫合。傷口常規(guī)用雙氧水、生理鹽水沖洗。腹內(nèi)斜肌、腹橫肌不必縫合。腹外斜肌腱膜只縫~3針,皮膚切口只縫1針即可。

    3 討論

    闌尾炎是外科常見病、多發(fā)病之一。闌尾疾病傳統(tǒng)的手術(shù)治療,是施行大切口(5~7cm)闌尾切除術(shù)。而微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今外科發(fā)展的必然方向,尤其是腹腔鏡下闌尾切除應(yīng)用于闌尾手術(shù)以來,開腹闌尾切除術(shù)受到了很大的挑戰(zhàn)。由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)不能完全代替開腹闌尾切除術(shù),而且設(shè)備要求高,費用高,一時還不能在基層醫(yī)院廣泛開展。因此,開腹闌尾切除術(shù)仍然是不可取締的術(shù)式。然而小切口闌尾切除術(shù)本身就是一項腹內(nèi)手術(shù),腹外操作的微創(chuàng)手術(shù)。

    小切口闌尾切除術(shù)具有以下優(yōu)點:(1)切口小,損傷輕,腹壁三層肌肉的肌纖維呈三個方向交叉,傳統(tǒng)的5~7cm切口,需將肌纖維過度牽拉或離斷。(2)愈合快。由于手術(shù)部位局限,對腹腔的干擾少,術(shù)后恢復(fù)快,一般術(shù)后4~5天拆線。(3)疤痕少。(4)手術(shù)時間短。一般只需12~15mim左右,最短者8分鐘可完成手術(shù)。對于闌尾膿腫及穿孔者,亦小于30mim。

    小切口闌尾切除術(shù)的適用癥:(1)年齡不限。(2)急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎。(3)較少的闌尾周圍膿腫。(4)穿孔時間短的闌尾炎。

    小切口闌尾切除術(shù)的禁忌證為:(1)妊娠合并闌尾炎。(2)異位闌尾炎。(3)較大的闌尾周圍膿腫,或闌尾穿孔時間大于24h。(4)診斷不能明確者。(5)回盲部有腫瘤者。(6)既往有中下腹部手術(shù)史者。(7)過度肥胖者。

    小切口闌尾切除術(shù)臨床應(yīng)用注意事項:(1)低年資醫(yī)師,手術(shù)經(jīng)驗不足者,應(yīng)慎重。(2)操作輕巧,避免損傷腸管。(3)手術(shù)探查如為異位闌尾炎、較大的闌尾周圍膿腫或診斷不符者,應(yīng)改為大切口。(4)如遇闌尾壞疽、膿腫、根部穿孔,殘端處理困難時,應(yīng)在腹內(nèi)直視下行殘端縫扎兩次即可。

    [1]黃鳳瑞.外科手術(shù)基本功[M].北京:科學(xué)普及出版社,1986:120-122.

    10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.038

    421500 湖南衡陽常寧人民醫(yī)院 (歐陽順)

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