僅僅表現為雙下肢無力的GBS 2例報告

王楠楠， 鐘春娟， 萬順倫

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-barre syndrome，GBS)是一種自身免疫介導的周圍神經病變，主要累及多數脊神經根和周圍神經，臨床上急性或亞急性起病，以四肢弛張型癱瘓、腱反射消失、腦脊液出現蛋白-細胞分離為主要特點。典型病例不難診斷，但變異型GBS臨床上少見，容易誤診、漏診。近年來，不斷有各種變異型GBS的報道[1,2]，其表現復雜多樣，特別是以雙下肢無力為首發(fā)癥狀并僅僅局限于下肢無力的GBS更為少見，國內尚未報道。本文報道我院收治的2例僅僅表現為雙下肢無力的GBS患者的臨床資料，并復習相關文獻，以提高對該病的認識。

1 病例資料

病例1：患者,男性，64歲，因“雙下肢無力2 d”于2019年5月4日入院?；颊呷朐呵? d突然出現雙下肢無力，遠端為重，站立、行走困難，無其他伴隨癥狀。發(fā)病前曾有飲酒史，無上感、腹瀉等病史。查體：血壓120/80 mmHg，心肺腹(-)。神經系統(tǒng)檢查：神清，言語正常，顱神經(-)，四肢肌張力正常，雙上肢遠近端肌力5級，雙側屈髖、伸髖肌力5級，雙髖外展肌力3級、內收肌力4級，雙側屈膝肌力5級，右側伸膝4級，左側伸膝5級，雙足背屈4級，跖屈4級，內旋5級，雙足外旋3級，四肢腱反射正常，深淺感覺檢查、共濟失調、病理征等余項查體均未見異常。輔助檢驗及檢查：血、尿、便常規(guī)正常，大便潛血陰性。生化、甲狀腺全套、糖化血紅蛋白、血凝4項均正常;類風濕病態(tài)監(jiān)測、抗核抗體滴度、抗核自身抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、梅毒艾滋病抗體、貧血標志物、腫瘤標志物大致正常。心電圖、胸部、全腹部CT、心臟、頸部血管、腹部血管、雙下肢動靜脈彩超未見異常。頭部MRI：腔隙性腦缺血灶(陳舊性)。頸椎MRI：C3-7椎間盤向后突出，頸椎椎管狹窄。胸椎MRI：胸椎椎間盤變性。腰椎MRI：L4-5及L5-S1椎間盤突出伴椎管狹窄。發(fā)病第8天腰穿，腦脊液：壓力110 mmH2O，無色透明，常規(guī)(-)，生化：微量蛋白504 mg/L(150～500 mg/L),余正常。血清及腦脊液中神經節(jié)苷脂抗體陰性。肌電圖：上下肢周圍神經傳導未見異常，針極肌電圖未見神經源性或肌源性損害(見表1、表2)。發(fā)病第14天復查腰穿，腦脊液：壓力100 mmH2O,常規(guī)正常;生化：微量蛋白增高：743 mg/L;復查肌電圖：雙側腓總神經、脛神經運動傳導速度下降，CMAP波幅在正常范圍。左側脛神經F波潛伏期延長，右側脛神經F波潛伏期及出現率在正常范圍(見表3)。

參考2010年中國吉蘭-巴雷綜合征診斷標準[1]：(1)常有前驅感染史，呈急性起病，進行性加重，并在2 w左右達高峰;(2)對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，重癥者可有呼吸肌無力，四肢腱反射減低或消失;(3)可伴有輕度感覺異常和自主神經功能障礙;(4)腦脊液出現蛋白-細胞分離現象;(5)電生理檢查提示遠端運動神經傳導潛伏期延長，傳導速度減慢，F波異常，傳導阻滯，異常波形離散等;(6)病程有自限性。該患者符合第(1)、(2)、(4)、(5)項。故診斷為吉蘭-巴雷綜合征，治療上給予免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，共4 d，同時營養(yǎng)神經治療，患者雙下肢肌力逐漸好轉，發(fā)病第22天復查肌電圖雙下肢運動神經傳導速度及脛神經F波潛伏期恢復正常。3 m后隨訪，患者雙下肢肌力基本恢復正常，查體肌力5級。

病例2：患者,男性，21歲，因“雙下肢無力10 d”于2019年7月9日入院。患者入院前10 d出現雙下肢遠端無力，站立行走尚穩(wěn)，入院前4 d出現雙下肢無力加重，需借助外力站立行走，發(fā)病前1 w有腹瀉病史。查體：血壓126/82 mmHg，心肺腹(-)。神經系統(tǒng)檢查：神清語利，顱神經(-)，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級;雙側屈髖、伸髖、髖外展、內收肌力4級;雙側屈膝、伸膝4級;雙足背屈、跖屈、外旋、內收肌力0級;雙側膝反射、雙側跟腱反射消失。深淺感覺檢查、共濟失調、病理征等余項查體均未見異常。輔助檢驗及檢查：血、尿、便常規(guī)正常;生化、腫標全套、甲狀腺全套、肝炎全套大致正常。發(fā)病第10天腰穿：腦脊液壓力、常規(guī)、生化正常。血清及腦脊液中神經節(jié)苷脂抗體陰性。肌電圖：雙側腓總神經、脛神經運動傳導速度下降，CMAP波幅下降。雙側腓淺神經、腓腸神經感覺傳導速度正常，SNAP波幅在正常范圍。雙側正中神經、尺神經運動、感覺傳導速度在正常范圍，CMAP、SNAP波幅在正常范圍。F波：雙側脛神經F波未引出，雙側尺神經F波出現率在正常范圍(見表4)。針極肌電圖：雙下肢肌肉可見大量異常自發(fā)電位，提示雙下肢運動神經軸索損害為主(見表5)。發(fā)病第21天復查腰穿：腦脊液壓力、常規(guī)正常;生化：微量蛋白705 mg/L。據2010年中國吉蘭-巴雷綜合征診斷標準，該患者符合第(1)、(2)、(4)項，同時參考電生理診斷標準：突出特點是運動神經軸索性損害明顯，故診斷為吉蘭-巴雷綜合征，給予免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，共5 d，甲鈷胺、康復鍛煉等綜合治療，患者雙下肢肌力逐漸好轉，復查神經傳導無改善(見表6)。3 m后隨訪，患者雙下肢肌力明顯恢復，查體肌力4級。

表1 例1發(fā)病第8天肌電圖結果

表2 例1發(fā)病第8天針極肌電圖

表3 例1發(fā)病第14天肌電圖結果

表4 例2發(fā)病第10天肌電圖結果

表5 例2發(fā)病第10天針極肌電圖

表6 例2發(fā)病第21天肌電圖結果

2 討 論

典型GBS病例比較多見，變異型GBS在臨床上少見，后者包括急性運動軸索性神經病(AMAN)、急性運動感覺軸索性神經病(AMSAN)、Miller-Fisher綜合征(MFS)、急性感覺神經病(ASN)、急性泛自主神經病(APN)等[1]。另外，還有表現為局限的咽-頸-臂無力型、面癱伴肢體感覺障礙型、截癱型GBS[2]。在臨床中，截癱型GBS非常少見，確切的發(fā)病率不詳，在一項480例GBS患者的研究中，只有8%的患者診斷截癱型GBS[3]。這種亞型與四肢癱瘓型患者相比，截癱患者的GBS癥狀較輕，較少發(fā)生顱神經受累和呼吸衰竭，腿部無力癥狀較輕[4]。Wakerley等[5]進一步描述了截癱型GBS的臨床核心特征：雙下肢無力可不對稱或單側無力，腱反射減弱或消失，不伴上肢無力，膀胱功能正常且無明確的感覺平面，周圍神經電生理證據可支持診斷。本文報道的2例患者均以雙下肢無力為首發(fā)癥狀，并且在整個發(fā)病過程中癥狀僅僅局限于雙下肢，并未向上發(fā)展累及到上肢、呼吸肌及顱神經。病例1表現為雙側下肢無力，而且受累肌肉的無力程度、范圍均不同，呈非對稱性，但下肢腱反射基本正常。病例2表現的雙下肢對稱性無力，腱反射消失。這2例的臨床表現與Wakerley報道的基本一致，但又有不同的地方。部分變異型GBS患者其癥狀為不同臨床亞型的重疊，或在病程的不同階段依次屬于不同的臨床綜合征[2]。不同變異型的GBS其病理生理具有一定的相關性，因此也具有一些共同的臨床特點，這些包括前驅感染史、單向病程和對稱性顱部及肢體力弱等[4]，并且臨床上依據肢體和顱神經受累程度和范圍作出診斷[2]。腦脊液蛋白-細胞分離現象(蛋白升高，細胞數正常)，抗神經節(jié)苷脂抗體、及軸索性或脫髓鞘性電生理證據可以支持GBS診斷，但診斷不應對此依賴[4]。Yuki等對213例GBS研究發(fā)現，存在腱反射的GBS亞型可見于AMAN或截癱型GBS[6]。2014年的國際GBS診斷標準中也不再將腱反射減低和/或消失作為核心臨床特征。GBS患者在發(fā)病急性期，血清可檢測到抗神經節(jié)苷脂抗體的約占60%[7]，AMAN或截癱型GBS多可檢測到抗GMl抗體或抗GDla抗體，提示截癱型GBS可為臨床表現局限的AMAN[2]，也就是說截癱型GBS可以是AMAN發(fā)病的不同病程階段。Nagashima等研究發(fā)現截癱型GBS的肌電圖為軸索性神經病[8]。而我們例1為周圍神經脫髓鞘損害，所以例1與文獻報道并不一致，而與經典型GBS的電生理改變更加相似。結合本文，例1患者急性起病，雙下肢無力，腦脊液蛋白-細胞分離，電生理檢查提示脛神經F波潛伏期延長，雙下肢周圍神經脫髓鞘損害。例2患者急性起病，發(fā)病前腹瀉病史，雙下肢對稱性無力，腦脊液蛋白-細胞分離，電生理提示軸索損害，針極肌電圖失神經改變。且2例患者的發(fā)病均為單向病程，不伴上肢無力，影像學檢查沒有發(fā)現異常。隨訪3 m，下肢肌力基本恢復正常。結合上述國內外文獻報道，進一步明確為截癱型GBS的診斷。

GBS最主要的病因是前驅感染，以上呼吸道感染或胃腸道感染最多見，上呼吸道感染的病原學以病毒居多，如巨細胞病毒(CMV)、非洲淋巴細胞瘤病毒(EBV)等，也有肺炎支原體。胃腸道感染最明確的病原學是空腸彎曲菌(CJ)，25%～50%成年患者，且在亞洲國家具有較高的發(fā)生率[9]。有研究顯示約70%的患者有前驅感染[10]。本文例2發(fā)病前1 w有腹瀉病史。一些沒有前驅感染癥狀的患者仍可能有隱匿無癥狀感染[11]。例1患者發(fā)病前無明顯誘因，但有飲酒史，飲酒是否為GBS發(fā)病的誘因，值得我們探討。

以雙下肢無力為首發(fā)癥狀的患者，可以為脊髓受損后出現雙下肢無力，同時可伴有感覺、大小便功能障礙。也可以是以神經根及周圍神經損害為主，表現為遲緩性下肢無力。針對雙下肢無力的GBS，國外文獻報道稱為Paraparetic Guillain-Barre syndrome，國內文獻翻譯為截癱型GBS。結合神經科文獻資料對截癱的描述，本文認為稱為下肢無力型GBS更為妥切。當然不管如何命名這種亞型，在診斷時均需與以下疾病鑒別，如腰骶神經叢病、糖尿病性神經病、腫瘤、急性橫貫性脊髓炎、脊髓灰質炎、脊髓缺血、脊髓損傷、重癥肌無力、肌炎等疾病。還有報道，有36%的患者在肌無力癥狀出現前2 w，出現不明原因的背痛和下肢疼痛[12,13]，這些還需要與腰椎病變等鑒別。截癱型GBS是GBS的一種亞型，或者說是GBS病程中一個階段。所以其治療原則就是GBS的治療。目前首選人血免疫球蛋白(IVIG)，0.4 mg/kg，1次/d，靜滴，連續(xù)3～5 d，免疫球蛋白的有效機制可能為中和致病性的抗體和抑制自身抗體介導的補體激活[14]。血漿置換(PE)，每次血漿交換量為30～50 ml/kg，在1～2 w內進行3～5次。如果要使用免疫球蛋白和PE療法，盡量越早越好，原則上應在不可逆的神經損害發(fā)生之前盡快開始。早期或重癥患者中可使用糖皮質激素沖擊治療[1]?？傊谂R床上僅僅局限于雙下肢無力的患者，應考慮到GBS的可能。及早發(fā)現并治療直接影響到疾病的進展和預后。