紅細胞分布寬度與血小板計數(shù)比值對急性缺血性腦卒中短期預(yù)后的影響

王春慧， 李友鳳， 胡?，帲?田夢柯， 王 蹦， 王 鑫，李玉生， 吳 軍， 孫石磊， 許予明， 宋 波

缺血性腦卒中是一種高致殘率及高致死率性疾病[1]。研究表明缺血性腦卒中后炎癥反應(yīng)可加劇腦損傷[2]。紅細胞分布寬度(red cell distribution width,RDW)是反映紅細胞體積變異程度的一項指標。多項研究表明紅細胞分布寬度與急性缺血性腦卒中的發(fā)病風險、嚴重程度及預(yù)后相關(guān)[3～6]。血小板在腦卒中的發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。血小板激活后可黏附在斑塊破裂的血管壁上，進而引發(fā)缺血或梗死[7]。紅細胞分布寬度與血小板計數(shù)的比值(RDW to platelet ratio,RPR)可在一定程度上反映炎癥[8]。有研究表明，RPR對急性ST段抬高型心肌梗死長期主要不良事件發(fā)生及心血管事件死亡有預(yù)測價值[9]。但是，目前RPR與缺血性腦卒中預(yù)后的關(guān)系尚不明確。本研究旨在探討RPR與急性缺血性腦卒中預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究前瞻性連續(xù)性納入2015年1月-2017年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病24 h內(nèi)缺血性腦卒中住院患者，診斷標準參考世界衛(wèi)生組織缺血性卒中診斷標準[10]。納入標準：根據(jù)世界衛(wèi)生組織缺血性卒中診斷標準，發(fā)病24 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者。排除標準：發(fā)病前急性或慢性炎癥史、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病史、自身免疫性疾病史、嚴重肝、腎功能不全、3 m內(nèi)重大外傷或行大手術(shù)患者，缺失血液學指標者。

1.2 本登記研究通過了鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批，所有入組研究者或監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.3 方法 將患者年齡、性別、個人史、既往史包括高血壓、糖尿病史等;吸煙史、入院時的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分、血液檢驗信息及影像學等信息記錄至病例報告冊中。所有納入患者均于入院24 h 內(nèi)采集肘靜脈靜脈血標本，檢驗血常規(guī)。出院90 d 后通過面對面復(fù)診或打電話方式獲取隨訪信息，并評估改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)。根據(jù)mRS 評分將患者分為預(yù)后良好組(mRS 評分0～2分)及預(yù)后不良組(mRS 評分3～6分)。

2 結(jié) 果

2.1 納入樣本情況 本研究共納入發(fā)病24 h 內(nèi)患者1293例，排除138例不符合入組標準者(見圖1)，其中急性或慢性炎癥疾病者36例，惡性腫瘤者7例，嚴重肝腎功能不全者12例，自身免疫性疾病者5例，血液系統(tǒng)疾病者2例，近3 m 內(nèi)外傷、手術(shù)者16例，血液學指標缺失者60例，失訪49例(4.2%)，最終共1106例患者完成統(tǒng)計。年齡為(60.03±12.57)歲，其中男性755例(68.3%)。

2. 2 不同預(yù)后患者基線資料及RPR水平 90 d 隨訪結(jié)果顯示，預(yù)后良好者919例(83.1%)，預(yù)后不良者187例(16.9%)。與預(yù)后良好者相比，預(yù)后不良組的年齡、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、卒中史比例、入院時NIHSS評分、白細胞計數(shù)、紅細胞分布寬度、RPR 水平均較高(見表1)，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2. 3 影響90 d 預(yù)后的單因素及多因素分析 90 d 隨訪中，行單因素Logistic回歸分析示，患者入院時RPR水平與不良功能預(yù)后相關(guān)(OR:1.12;95%CI:1.06～1.19;P<0.001)，年齡、高血壓病、糖尿病、房顫、冠心病、卒中史、入院時NIHSS評分也與不良預(yù)后相關(guān)，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。行多因素Logistic回歸分析校正年齡、高血壓病、糖尿病、房顫、冠心病、卒中史、入院時NIHSS評分后，發(fā)現(xiàn)RPR水平仍與不良功能預(yù)后相關(guān)(OR:1.09;95%CI:1.03～1.16;P=0.005)。此外，多因素分析結(jié)果顯示，年齡、既往糖尿病史、入院時NIHSS評分也是90 d 預(yù)后不良的預(yù)測因子(見表2)。

表1 不同預(yù)后患者基線資料及RPR水平比較

注：RPR：紅細胞分布寬度與血小板計數(shù)比值；mRS:改良Rankin量表；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；預(yù)后不良組與預(yù)后良好組比較*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

表2 90 d預(yù)后的單因素及多因素分析

注：RPR：紅細胞分布寬度與血小板計數(shù)比值；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；OR：優(yōu)勢比；CI：可信區(qū)間；*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001

圖1 入組流程圖

3 討 論

本研究通過前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)。外周血中的RPR在急性缺血性腦卒中患者不同短期預(yù)后組間存在差異，急性腦卒中短期預(yù)后不良患者有更高的RPR水平。高RPR水平是急性缺血性腦卒中短期預(yù)后不良的預(yù)測因子。

炎癥反應(yīng)在缺血性腦卒中的疾病過程中扮演者重要角色。有研究表明，RDW升高可作為嚴重炎癥反應(yīng)的標志[11]。另一項研究表明，高RDW水平與全身炎癥反應(yīng)相關(guān)，且RDW與高敏C反應(yīng)蛋白及血沉相關(guān)[12]。此外，炎癥可通過抑制紅細胞生成素誘導(dǎo)的紅細胞成熟促使RDW升高[13]。同時，高RDW也可反映高的氧化應(yīng)激及低的抗氧化水平，氧化應(yīng)激可能會導(dǎo)致紅細胞膜損傷，增加紅細胞脆性[14]。在腦缺血/再灌注發(fā)生過程中，氧化應(yīng)激與抗氧化水平與神經(jīng)元的損傷/修復(fù)密切相關(guān)，這些可能會影響腦卒中的預(yù)后[15]。高RDW也可能反映了紅細胞的促凝狀態(tài)，盡管具體機制尚不清楚，但是紅細胞在血栓形成及纖溶過程中發(fā)揮著重要作用[16]。腦卒中發(fā)生后可觀察到紅細胞聚集增加及變形能力降低[17]。高水平的RDW與急性缺血性腦卒中后長期預(yù)后不良相關(guān)[18,19]。

血小板在缺血性腦卒中的發(fā)病過程中有著不可或缺的作用。血小板可釋放可溶性CD40配體及β-球蛋白[20,21]，且可直接刺激淋巴細胞、單核細胞等釋放炎癥因子[22]。血小板計數(shù)降低與梗死體積及范圍相關(guān)[23,24]，與健康對照組相比，心肌梗死患者血小板計數(shù)降低。

近來，RPR被認為是一個反映炎癥嚴重程度新指標。RPR可作為慢性肝炎、肝硬化及纖維化程度的預(yù)測因子[8]。在急性胰腺炎及心肌梗死疾病中，RPR被認為是可預(yù)測其預(yù)后的因子[9,25]。RPR可作為嚴重燒傷患者死亡率的獨立預(yù)測因子[26]。研究表明，RPR可對動脈導(dǎo)管未閉的診斷及藥物治療效果起輔助作用[27]。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病中，RPR可作為判斷其活動性與否的一項因子[28]。梗死發(fā)生后血小板計數(shù)降低[23]，而高水平的RDW與缺血性腦卒中不良預(yù)后相關(guān)[19]，因此，我們猜測兩者比值可放大其與缺血性腦卒中之間的關(guān)聯(lián)，對預(yù)后有更好的預(yù)測價值。

作為一個觀察性研究，本研究不可避免的存在一定局限性。首先，本研究是單中心研究，必然存在一定的選擇性偏倚;此外，盡管我們收集了絕大多數(shù)臨床信息，但是仍不可能將所有影響預(yù)后的因素進行校正;其次，盡管我們進行了校正，但是作為隊列研究不能保證兩組人群基線資料的平衡。

總之，高RPR水平可以預(yù)測急性缺血性腦卒中后短期預(yù)后不良，但仍需大樣本多中心研究進一步確定其預(yù)測價值。