以癲癇起病結(jié)節(jié)性硬化癥患者的臨床診治及基因特點(diǎn)回顧性分析

楊皓翔， 褚 旭， 夏 敏， 張彥可， 李秋波， 張軍臣， 孔慶霞

結(jié)節(jié)性硬化癥是一種常染色體顯性遺傳疾病，位于9號(hào)染色體的TSC1或位于16號(hào)染色體的TSC2的雜合突變是主要原因，發(fā)病率為1/6000～1/10000[1]?；仡橳SC的歷史：從1835年面部血管纖維瘤圖片首次出現(xiàn)在皮膚病圖譜中，到1880年法國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Bourneville首次報(bào)告并命名TSC，再到1993年、1997年分別確定TSC2和TSC1突變位點(diǎn)。TSC會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、心臟、腎臟等多器官改變，神經(jīng)系統(tǒng)改變以癲癇、發(fā)育遲滯、局灶性神經(jīng)功能缺失為主，尤以TSC相關(guān)癲癇(TSC-related epilepsy,TRE)最為常見(jiàn)，其中70%為藥物難治性癲癇，是患者最常見(jiàn)的就診原因[2,3]。癲癇發(fā)作出現(xiàn)年齡越小越易出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯，患者易誤診為原發(fā)性癲癇[4]。本研究回顧分析TRE患者臨床特點(diǎn)和基因檢測(cè)結(jié)果，為廣大TSC患者帶來(lái)更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集10例患者基本信息，性別、年齡、發(fā)病年齡、出生情況、發(fā)作形式、用藥情況等。

1.2 入組對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2014年11月-2019年11月，我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科收治的確診結(jié)節(jié)性硬化癥患者;(2)符合2012年國(guó)際TSC共識(shí)會(huì)議[5]最新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括基因診斷、臨床診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除其他疾病所致腦部病變及癲癇發(fā)作者;(2)排除TSC合并其他腦部損傷，如合并腦外傷、腦血管病、腦炎等。

1.3 輔助檢查方法 視頻腦電圖:用Nicolet One視頻腦電分析系統(tǒng)放置21導(dǎo)頭皮電極，行長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)，記錄到兩次癲癇發(fā)作為終止。癲癇序列MRI:用3.0 T超導(dǎo)型磁共振系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)橫軸位、冠狀位及矢狀位T1WI、T2WI、T2-Flair序列。PET-MR融合:將同一患者的MRI DICOM數(shù)據(jù)與PET/CT DICOM數(shù)據(jù)通過(guò)“PET/CT內(nèi)置3D Fusion”軟件進(jìn)行自動(dòng)融合。手術(shù)及病理學(xué):術(shù)中行電生理監(jiān)測(cè)，在保護(hù)功能前提下全切除致癇結(jié)節(jié)及相關(guān)皮質(zhì)，取病變腦組織，術(shù)后HE染色，于光鏡下觀察組織神經(jīng)元形態(tài)、結(jié)構(gòu)。

1.4 基因檢測(cè) 提取血液樣本的基因組DNA，進(jìn)行PCR文庫(kù)擴(kuò)增及純化，對(duì)擴(kuò)增后的產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)過(guò)一代測(cè)序驗(yàn)證排除二代測(cè)序中的假陽(yáng)性位點(diǎn)。

1.5 預(yù)后隨訪 電話或門(mén)診隨訪，明確患者治療后癲癇發(fā)作情況，有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息 女性3例，男性7例,年齡4 m～24歲，病程1 m～5 y；首次發(fā)作:4例3歲前，5例3～6歲，1例19歲；首次發(fā)作形式:5例局灶性發(fā)作,5例陣攣性發(fā)作；藥物控制:6人(雷帕霉素3人)，手術(shù)4人(見(jiàn)表1)。

2.2 視頻腦電圖結(jié)果 7例單側(cè)癲癇樣放電，以中高波幅的尖波、棘慢、尖慢波為著;3例雙側(cè)癲癇樣放電(見(jiàn)表2)。

2.3 癲癇序列MRI結(jié)果 4例為單側(cè)室管膜下或皮質(zhì)下結(jié)節(jié);5例雙側(cè)室管膜下或皮質(zhì)下結(jié)節(jié);1例Dandy-Walker畸形(見(jiàn)表2)。

2.4 手術(shù)及病理學(xué)結(jié)果 致癇灶定位精確4人，行手術(shù)治療，4例患者腦組織切片示正常6層結(jié)構(gòu)消失，可見(jiàn)未成熟神經(jīng)元，皮質(zhì)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)紊亂(見(jiàn)表2)。

2.5 基因檢測(cè)結(jié)果 TSC1基因突變5人，TSC2基因突變5人；家系突變7例；無(wú)義突變4人，移碼突變2人，錯(cuò)義突變2人，剪切變異1人，錯(cuò)義合并移碼突變1人。4例手術(shù)患者均為無(wú)義突變(見(jiàn)表2)。

2.6 術(shù)后隨訪 手術(shù)4人均未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，3例雷帕霉素控制，癲癇發(fā)作較前改善顯著。詳細(xì)介紹患者例1診治經(jīng)過(guò)和基因特點(diǎn)。男，24歲，發(fā)作性肢體抽搐5 y，現(xiàn)1 m發(fā)作一次，均為夜間發(fā)作，服用奧卡西平、丙戊酸鈉緩釋片，治療效果差?；颊咂つw表現(xiàn)：面部皮脂腺瘤,背部鮫魚(yú)皮斑,右下肢白灰葉狀斑,色素脫失斑,趾甲下纖維瘤(見(jiàn)圖1左)。視頻腦電圖：清醒期右前部導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)散在或成簇出現(xiàn)的中高波幅尖波；睡眠期可見(jiàn)雙側(cè)前額、雙前顳部導(dǎo)聯(lián)散在中等波幅棘慢波、尖慢復(fù)合波，右側(cè)前額為著(見(jiàn)圖2)。影像學(xué)結(jié)果顯示：A：CT示右額葉未見(jiàn)異常密度影，左側(cè)側(cè)腦室鈣化，提示結(jié)節(jié)性硬化；B：T1加權(quán)示右側(cè)額葉皮質(zhì)下局限性信號(hào)減低；C：T2加權(quán)示相應(yīng)部位信號(hào)略增高；D：T2-FLAIR示相應(yīng)部位信號(hào)更顯著；E：PET-MRI融合顯示右側(cè)額葉皮質(zhì)下局限性代謝減低；F：術(shù)后頭部CT(見(jiàn)圖1右)。行手術(shù)治療，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)見(jiàn)右側(cè)額葉前部高波幅尖波發(fā)放，質(zhì)地硬，術(shù)中診斷為結(jié)節(jié)性硬化，切除右側(cè)前額葉至顱底。病理結(jié)果：局部皮質(zhì)神經(jīng)元排列紊亂，可見(jiàn)未成熟神經(jīng)元，部分區(qū)域膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生(見(jiàn)圖3左)。對(duì)患者家系血樣進(jìn)行基因檢測(cè)：在受檢者TSC1基因發(fā)現(xiàn)c.1525C>T的雜合核苷酸變異，該變異導(dǎo)致編譯第509號(hào)氨基酸Arg的密碼子變?yōu)榻K止密碼子(p.Arg509Ter)，從而使肽鏈合成提前終止，其母親未發(fā)現(xiàn)變異(見(jiàn)圖3右)。術(shù)后繼續(xù)口服奧卡西平、丙戊酸鈉緩釋片，隨訪患者未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，無(wú)其他并發(fā)癥。

表1 10例患者基本臨床資料

表2 10例患者輔助檢查及基因檢測(cè)結(jié)果

圖1 例1皮膚臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果

圖2 例1腦電圖檢查結(jié)果

圖3 例1病理學(xué)和基因檢測(cè)結(jié)果

3 討 論

Roach等[6]報(bào)道TSC是常染色體顯性遺傳病，本研究發(fā)現(xiàn)4例手術(shù)患者均為無(wú)義突變，因此我們猜想在TSC突變類(lèi)型中，無(wú)義突變與損傷修復(fù)更容易失衡，進(jìn)而對(duì)腦組織病變程度和部位影響更大。Aronow[7,8]等報(bào)道TSC2突變多出現(xiàn)室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，而Jansen等[9]報(bào)道TSC2突變多為皮質(zhì)結(jié)節(jié)異常，本研究4例手術(shù)患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，我們猜想癲癇樣放電源于皮質(zhì)結(jié)節(jié)并非室管膜下，因此無(wú)論TSC1/2發(fā)生無(wú)義突變，都可能引起皮質(zhì)結(jié)節(jié)異常放電，所以基因突變類(lèi)型與顱內(nèi)結(jié)節(jié)部位存在明顯相關(guān)性，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

國(guó)內(nèi)報(bào)道[10]TSC散發(fā)型患者占70%，但本研究7例(70%)家系變異，可能是本研究樣本量少產(chǎn)生偏倚所致。Laplante等[11,12]報(bào)道TSC突變后，表現(xiàn)為瘤樣改變、TSC三聯(lián)征等，本研究10例均癲癇發(fā)作，5例血管纖維瘤、皮脂腺瘤等皮膚表現(xiàn)，與報(bào)道符合。韓曉鷗等[13]報(bào)道TRE患者首次癲癇發(fā)作多為局灶性或陣攣性發(fā)作，后多轉(zhuǎn)為復(fù)雜部分發(fā)作，本研究5例陣攣性發(fā)作，5例局灶性發(fā)作，與報(bào)道相符，因此對(duì)于年齡較小患兒發(fā)現(xiàn)痙攣性發(fā)作，需要行影像學(xué)及腦電圖檢查并及早治療。

TSC發(fā)病早期干預(yù)治療可改善患者臨床癥狀、預(yù)后，并降低病死率[14,15]。mTOR抑制劑可顯著縮小室管膜下巨細(xì)胞型星型細(xì)胞瘤的體積[16]。鄒麗萍等[17,18]研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素對(duì)TRE有效率達(dá)70%，3例患者服用雷帕霉素治療，控制理想。Park等[19]報(bào)道TRE患者生酮飲食可以減少癲癇發(fā)作、改善認(rèn)知，因此，藥物與飲食治療在TSC早期干預(yù)中有重要作用。

難治性TRE，手術(shù)是最重要的治療。4例手術(shù)患者隨訪均未有癲癇發(fā)作。迷走神經(jīng)刺激術(shù)(vagusnervestimulation,VNS)適用于術(shù)前評(píng)估無(wú)法定位的難治性TRE患者，Colicchio等[20,21]報(bào)道VNS術(shù)后超過(guò)30%的患者出現(xiàn)認(rèn)知行為改善,兒童改善更為明顯。

綜上所述，TSC的臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性?；颊咧屑蚁底儺愝^高，無(wú)義突變對(duì)腦組織損害可能較重，多為皮質(zhì)結(jié)節(jié)異常，手術(shù)治療效果好，不適合手術(shù)治療患者服用雷帕霉素控制理想。因此，對(duì)于TSC患者，完善基因檢測(cè)明確突變類(lèi)型，可以為臨床治療提供參考，對(duì)早診治TSC具有重要的意義。本研究仍有許多不足之處，隨訪時(shí)間尚短,樣本量較小,僅為階段性研究，需擴(kuò)大樣本量和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步明確TSC臨床和基因特點(diǎn)，為T(mén)SC患者尋找更精準(zhǔn)、更有效的治療方案。