養(yǎng)血清腦顆粒對(duì)血管內(nèi)皮功能影響的Meta分析

魯柯歆，戴小華，陶 永

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的心血管綜合征，具有高發(fā)病率、高致死率的特點(diǎn)，是發(fā)生心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素[1]。高血壓可累及全身動(dòng)脈血管，而血管內(nèi)皮細(xì)胞是附著在血管平滑肌內(nèi)側(cè)的扁平鱗狀細(xì)胞，長(zhǎng)期動(dòng)脈血管痙攣對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的剪應(yīng)力可造成血管內(nèi)皮功能障礙[2]。血管內(nèi)皮功能障礙是原發(fā)性高血壓靶器官亞臨床損害的早期指標(biāo)，也是原發(fā)性高血壓心腦腎損害的病因與早期表現(xiàn)。因此，改善血管內(nèi)皮正常功能對(duì)于防治高血壓及靶器官損害具有重大意義。

養(yǎng)血清腦顆粒源于宋代《太平惠民和劑局方》，以當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、鉤藤、雞血藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細(xì)辛等中藥組方而成。方中當(dāng)歸專補(bǔ)血活血、調(diào)氣通絡(luò)，乃補(bǔ)血之要藥，川芎辛溫升散，為血中之氣藥，二者互補(bǔ)互用，氣行則血行，化瘀不傷血，機(jī)體瘀血去新血化生；白芍有養(yǎng)血斂陰益營(yíng)之力；熟地黃能補(bǔ)肝腎、調(diào)和氣血；雞血藤有補(bǔ)血活血、舒筋通絡(luò)之效；決明子和夏枯草可清熱瀉火、平肝潛陽(yáng)；鉤藤和珍珠母平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神；延胡索和細(xì)辛行氣活血、散風(fēng)止痛；諸藥合參，共奏養(yǎng)血平肝、活血通絡(luò)之效。養(yǎng)血清腦顆粒是由四物湯加減而制成的顆粒制劑，對(duì)于血虛肝旺并伴有頭痛、眩暈、煩躁易怒、心煩失眠的高血壓有比較好的臨床療效，針對(duì)這一現(xiàn)狀，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，搜集國(guó)內(nèi)已發(fā)表的關(guān)于養(yǎng)血清腦顆粒改善血管內(nèi)皮功能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)養(yǎng)血清腦顆粒改善血管內(nèi)皮功能的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(WanFang)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普(VIP)、PubMed、EMbase及Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫(kù)于2008年1月—2019年8月公開(kāi)發(fā)表的使用養(yǎng)血清腦顆粒改善血管內(nèi)皮功能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，參考Meta分析寫作要求文獻(xiàn)進(jìn)行逐一檢索，手動(dòng)充分檢索，防止遺漏。

1.2 檢索策略 WanFang、CNKI、CBM、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)選擇檢索詞逐一進(jìn)行檢索，文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為中文和英文。均采用主題詞加自由詞檢索方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞包括：養(yǎng)血清腦顆粒；內(nèi)皮素；血管內(nèi)皮功能；內(nèi)皮素-1(ET-1)；一氧化氮(NO)；纖維蛋白原(FIB)；頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度(IMT)；中醫(yī)藥。英文檢索詞包括：Yangxueqingnao particles；Endothelin；Vascular endothelial function；Endothelin-1；Nitric oxide；Fibrinogen；Carotid intima-media thickness；Traditional Chinese medicine。以上述檢索詞作為主題詞、自由詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，以保證納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)全面。

1.3 研究對(duì)象 本研究分析對(duì)象是計(jì)算機(jī)檢索來(lái)自國(guó)內(nèi)外期刊公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)養(yǎng)血清腦顆粒改善病人內(nèi)皮功能的隨機(jī)對(duì)照研究(檢索時(shí)間：2008年1月—2019年8月)，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血清腦顆粒；對(duì)照組采取常規(guī)西藥(或使用安慰劑)治療，藥物包括：鈣離子拮抗劑(CCB)類藥物(如尼莫地平)、川芎嗪、他汀類藥物(如阿托伐他汀、辛伐他汀)等，合并不影響隨機(jī)試驗(yàn)的其他疾病時(shí)只做針對(duì)治療。

1.4 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有納入文獻(xiàn)均符合隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；②所有納入文獻(xiàn)語(yǔ)種僅限中文或英文；③治療方案以改善內(nèi)皮功能為第一治療原則，中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》或《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；④干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服養(yǎng)血清腦顆粒治療；⑤所有納入文獻(xiàn)可以提取以下至少1項(xiàng)臨床療效指標(biāo)：FIB、ET-1、內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(EDD)、NO、IMT、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.4.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、基礎(chǔ)理論研究、文獻(xiàn)綜述、個(gè)案、典型病例分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；②單純描述性研究，不符合隨機(jī)對(duì)照研究原則；③多次重復(fù)發(fā)表或試驗(yàn)數(shù)據(jù)不夠翔實(shí)；④試驗(yàn)觀察期低于2周或試驗(yàn)組/對(duì)照組樣本含量小于20例；⑤試驗(yàn)不以FIB、ET-1、EDD、NO、IMT、LDL-C水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo)；⑥存在其他無(wú)法比較的混雜因素，如干預(yù)方式包含其他中藥制劑治療，試驗(yàn)研究方案不完善；⑦碩士學(xué)位論文。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀察指標(biāo)選用Review Manger 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，以森林圖和風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖展示。連續(xù)變量選擇加權(quán)均方差(weighted mean difference，WMD)、逆方差(inverse variance，IV)；單位不統(tǒng)一時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(std.mean difference，SMD)、IV來(lái)展現(xiàn)。所有效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首先使用χ2檢驗(yàn)評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%表示多項(xiàng)同類型試驗(yàn)研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)分析；若P<0.1，I2≥50%，臨床判斷各試驗(yàn)研究之間具有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)分析；若P<0.1，并且無(wú)法判斷文獻(xiàn)來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析。

1.6 異質(zhì)性的處理方法 ①敏感性分析。本研究采取觀察單向研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響進(jìn)行評(píng)估：每次將某一項(xiàng)研究刪除，分別進(jìn)行Meta分析，查看效應(yīng)量有無(wú)變化。若刪除后結(jié)果與原合并結(jié)果不同，則認(rèn)為此研究對(duì)總體效果影響大；若刪除某項(xiàng)研究，異質(zhì)性明顯降低，則認(rèn)為此研究為異質(zhì)性主要來(lái)源，應(yīng)對(duì)此研究進(jìn)行進(jìn)一步閱讀和評(píng)價(jià)，從而判斷是否繼續(xù)保留此項(xiàng)研究。②亞組分析。亞組分析可以按照研究方案、人種、發(fā)表年代等進(jìn)行分組，將可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進(jìn)行分類，再次進(jìn)行分析，結(jié)果分類顯示。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略檢索出相關(guān)文獻(xiàn)579篇。CNKI 213篇，WanFang 120篇，CBM 105篇，PubMed 3篇，VIP 126篇，EMbase 7篇，Cochrane圖書館 5篇，通過(guò)其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)0篇。查重后共獲得文獻(xiàn)416篇。通過(guò)閱讀題目和摘要按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除文獻(xiàn)312篇。閱讀全文后排除文獻(xiàn)87篇，確定納入定量合成的文獻(xiàn)17篇[3-19]。具體文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 共納入17項(xiàng)研究，總樣本量1 542例，試驗(yàn)組771例，對(duì)照組771例。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

注：①為NO；②為ET-1；③為FIB；④為EDD；⑤為L(zhǎng)DL-C；⑥為IMT。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)文獻(xiàn)的序列產(chǎn)生(選擇偏倚)、分配隱藏(選擇偏倚)、對(duì)研究者和受試者施盲(實(shí)施偏倚)、研究結(jié)局的盲法評(píng)價(jià)(測(cè)量偏倚)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性(隨訪偏倚)、選擇性報(bào)告研究結(jié)果(報(bào)告偏倚)、其他來(lái)源(其他偏倚)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。詳見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目所占百分比

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 FIB 共納入7篇文獻(xiàn)[4，6，8，13，15，17，19]，試驗(yàn)組與對(duì)照組均為331例。經(jīng)Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，異質(zhì)性高(P<0.000 1，I2=81%)，排除數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤及檢驗(yàn)方法錯(cuò)誤后，采用去除部分納入文獻(xiàn)，再次進(jìn)行檢驗(yàn)，重復(fù)多次，仍不能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性較高的目標(biāo)文獻(xiàn)，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能與隨機(jī)分配方法、盲法、干預(yù)時(shí)間、常規(guī)西藥、檢測(cè)儀器、實(shí)驗(yàn)中心不同等有關(guān)，現(xiàn)進(jìn)行偏倚評(píng)價(jià)，結(jié)果如下：產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能與實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚有關(guān)；因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效降低FIB[MD=-0.77，95%CI(-0.92，-0.62)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖4。

圖4 兩組FIB水平比較的森林圖

2.4.2 ET-1 共納入7篇文獻(xiàn)[3-6，8，11，13]，試驗(yàn)組與對(duì)照組均為383例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性高(P<0.000 01，I2=96%)，同上述步驟對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析和偏倚評(píng)價(jià)后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效降低ET-1水平[SMD=-1.76，95%CI(-2.66，-0.85)，P=0.000 2]。詳見(jiàn)圖5。

圖5 兩組ET-1水平比較的森林圖

2.4.3 EDD 共納入6篇文獻(xiàn)[3-5，7，11，18]，試驗(yàn)組與對(duì)照組均為269例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，存在中等異質(zhì)性(P=0.08，I2=50%)，進(jìn)行敏感性(刪除單個(gè)文獻(xiàn)，再次分析，重復(fù)多次)及偏倚分析后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效提高動(dòng)脈內(nèi)徑變化率[MD=4.40，95%CI(3.67，5.12)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖6。

圖6 兩組EDD比較的森林圖

2.4.4 NO 共納入5篇文獻(xiàn)[3-5，8，11]，試驗(yàn)組與對(duì)照組均為283例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，存在中等異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=88%)，采用去除部分納入文獻(xiàn)，再次進(jìn)行檢驗(yàn)，重復(fù)多次，發(fā)現(xiàn)去除文獻(xiàn)[5]時(shí)，異質(zhì)性較低(P<0.17，I2=41%)，查閱文獻(xiàn)并進(jìn)行偏倚分析，產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能與常規(guī)西藥、檢測(cè)儀器、實(shí)驗(yàn)中心不同等有關(guān)，試驗(yàn)樣本量大，較好地符合RCT要求，具有參考價(jià)值，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效升高NO含量[MD=9.52，95%CI(4.79，14.25)，P<0.000 1]。詳見(jiàn)圖7。

圖7 兩組NO水平比較的森林圖

2.4.5 IMT 共納入4篇文獻(xiàn)[9-10，16，19]，試驗(yàn)組與對(duì)照組均為143例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，存在中等異質(zhì)性(P=0.004，I2=77%)，采用去除部分納入文獻(xiàn)，再次進(jìn)行檢驗(yàn)，重復(fù)多次，發(fā)現(xiàn)去除文獻(xiàn)[19]時(shí)，異質(zhì)性低(P=0.93，I2=0%)，兩位研究者同時(shí)閱讀此文獻(xiàn)，經(jīng)討論發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能與常規(guī)西藥、檢測(cè)儀器、樣本采集地區(qū)等有關(guān)，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效降低IMT水平[MD=-0.27，95%CI(-0.34，-0.21)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖8。

圖8 兩組IMT比較的森林圖

2.4.6 LDL-C 共納入5篇文獻(xiàn)[6，9，12，14-15]，試驗(yàn)組與對(duì)照組均為221例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，存在中等異質(zhì)性(P=0.001，I2=77%)，經(jīng)刪除部分文獻(xiàn)重新分析無(wú)法確定產(chǎn)生異質(zhì)性來(lái)源的目標(biāo)文獻(xiàn)，再經(jīng)敏感性分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能有效降低LDL-C含量[MD=-0.50，95%CI(-0.64，-0.35)，P<0.000 01]。詳見(jiàn)圖9。

圖9 兩組LDL-C水平比較的森林圖

3 討 論

高血壓是臨床常見(jiàn)慢性病，是誘發(fā)血管內(nèi)皮功能損傷與心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[20]。長(zhǎng)期高血壓可使病人血管內(nèi)皮處于慢性炎癥狀態(tài)，血管內(nèi)皮受損，則會(huì)釋放出大量血管活性物質(zhì)，如擴(kuò)血管因子NO、縮血管因子ET-1等，正常情況下，NO與ET-1處于動(dòng)態(tài)平衡，較好地維持血管舒張收縮功能，一旦平衡受到破壞，則使NO合成降低，ET-1水平升高，使得血管外周阻力增大，進(jìn)一步造成血壓異常[21]。目前臨床上評(píng)估血管內(nèi)皮功能主要有兩種方法：一種方法是通過(guò)檢測(cè)血清中ET-1、NO等活性物質(zhì)的水平評(píng)估血管內(nèi)皮功能；另一種方法則是通過(guò)彩色多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)EDD以評(píng)估血管內(nèi)皮功能[22]。血清中的氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)可由LDL-C經(jīng)巨噬細(xì)胞溶酶體中氧化修飾，并通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞活化、功能障礙，誘發(fā)炎性反應(yīng)促進(jìn)高血壓的發(fā)展[23]。FIB是肝臟合成的凝血因子，可由血液進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，并與中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等結(jié)合，促使大量白細(xì)胞于內(nèi)皮上聚集、黏附，使血管管腔狹窄，導(dǎo)致高血壓。另外，F(xiàn)IB可促進(jìn)血小板聚集，進(jìn)一步促使縮血管活性物質(zhì)的釋放，使病人血壓明顯上升[24]。提示FIB水平可作為高血壓的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[25]。IMT是高血壓早期靶器官損害的有效預(yù)測(cè)因子，其增厚的發(fā)生早于斑塊形成，是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血壓升高使病人血流動(dòng)力學(xué)改變，造成血管內(nèi)皮損傷，并且通過(guò)生物信號(hào)傳導(dǎo)促使炎性介質(zhì)、縮血管物質(zhì)和黏附分子大量釋放，對(duì)血小板聚集產(chǎn)生促進(jìn)作用，最終引起血管重構(gòu)及IMT增加[26]。

本研究通過(guò)Meta分析方法得出養(yǎng)血清腦顆粒對(duì)FIB、NO、ET-1、EDD、IMT、LDL-C有改善作用，以評(píng)估養(yǎng)血清腦顆粒對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響，為其臨床應(yīng)用與推廣提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究所有納入研究均提及隨機(jī)，僅部分描述具體的隨機(jī)分配方法，所有的研究都未采用盲法。本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)血清腦顆粒對(duì)改善血管內(nèi)皮功能具有較好效果，且高血壓與血管內(nèi)皮功能具有強(qiáng)相關(guān)性，提示養(yǎng)血清腦顆粒具有較好的改善高血壓病人血管內(nèi)皮受損的作用。

本研究納入的17篇RCT是按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)以及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)篩選而來(lái)，并采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分析，但研究仍然存在以下局限性：①本研究最終納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，研究均在國(guó)內(nèi)進(jìn)行，存在一定的偏倚，影響分析結(jié)果；②本研究存在發(fā)表偏倚，一方面由于陽(yáng)性結(jié)果較陰性結(jié)果更易發(fā)表，故一些未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)難以被檢索；③本研究存在試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、干預(yù)措施不完全一致、樣本量較小等因素導(dǎo)致結(jié)果存在輕度異質(zhì)性，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。建議臨床研究采用雙盲法及分配隱藏，及時(shí)對(duì)研究中失訪或退出的病例進(jìn)行分析，從而降低方法學(xué)異質(zhì)性與報(bào)告偏倚，進(jìn)一步提高循證醫(yī)學(xué)的研究質(zhì)量。

綜上所述，在現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)及證據(jù)基礎(chǔ)上，養(yǎng)血清腦顆?？梢栽谝欢ǔ潭壬细纳蒲軆?nèi)皮功能，改善病情的進(jìn)展與預(yù)后。但由于所納入的樣本量有限，研究質(zhì)量不高，建議在今后的研究中，設(shè)計(jì)執(zhí)行出設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、多中心的相關(guān)研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。