乳腺斷層合成與全數(shù)字化乳腺攝影對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效果比較

凌 利, 姜津津, 卞方云, 季亞平

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州市婦幼保健院, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

原發(fā)性乳腺結(jié)構(gòu)扭曲是指在除外乳腺術(shù)后改變、感染、外傷等原因以外的所有在乳腺X線攝影上表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)扭曲的病變[1]。乳腺結(jié)構(gòu)扭曲是診斷乳腺癌的一個(gè)重要間接征象，若排除局部的手術(shù)和外傷及炎癥史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性病變的征象，應(yīng)采取臨床切除或活檢[2]。目前臨床公認(rèn)全數(shù)字化乳腺攝影(FFDM)技術(shù)是乳腺疾病的首選檢查方法，但FFDM得到的是二維圖像，因腺體組織的重疊，特別是在致密性乳腺中對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病變的顯示及良惡性判斷有一定局限性。乳腺斷層合成(DBT)技術(shù)獲取的是三維圖像，能有效解決腺體組織與病變的重疊問題[3-4], 對(duì)病變的觀察更加直觀。DBT能提高致密性乳腺內(nèi)腫塊的檢出率，同時(shí)能更好地顯示腫塊邊緣、病變周圍結(jié)構(gòu)扭曲，能夠提高乳腺病灶的顯示及診斷效能[5-6]。近年來，中國(guó)已有部分醫(yī)院開始應(yīng)用DBT技術(shù)，但尚未普及，目前關(guān)于DBT技術(shù)應(yīng)用于乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的研究不多。本研究比較了FFDM及DBT兩種檢查方法對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年6月?lián)P州市婦幼保健院收治的經(jīng)DBT及FFDM診斷為乳腺腺體結(jié)構(gòu)扭曲并有手術(shù)病理結(jié)果的132例患者的資料，其中單純結(jié)構(gòu)扭曲47例，伴腫塊結(jié)構(gòu)扭曲85例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① DBT聯(lián)合FFDM共同診斷; ② 表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲病變，包括單純結(jié)構(gòu)扭曲及伴腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲(不以腫塊為主); ③ 病例具有病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者既往有手術(shù)史及明確外傷史，因手術(shù)及外傷致結(jié)構(gòu)扭曲; ② FFDM單獨(dú)發(fā)現(xiàn)乳腺腺體結(jié)構(gòu)扭曲而DBT未觀測(cè)到的患者。所有患者均為女性，年齡29～74歲，中位年齡45歲。

1.2 儀器與方法

使用Mammomat Inspiration乳腺全數(shù)字化X線斷層攝影系統(tǒng)，患者均拍攝雙乳頭尾位及內(nèi)外斜位，每次攝影X線管球在25 °范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)，每旋轉(zhuǎn)1 °, 低劑量曝光1次，得到一系列層厚為1 mm的DBT斷層圖像，利用乳腺攝片系統(tǒng)自帶軟件，對(duì)斷層圖像重建融合出FFDM圖像。

1.3 圖像分析

本研究為回顧性分析, 132例病例由1名副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師以及1名高年資主治醫(yī)師共同閱片，先對(duì)FFDM 圖像進(jìn)行閱片，間隔2周后再對(duì)DBT圖像進(jìn)行閱讀，當(dāng)遇到診斷不一致時(shí)，由2名閱片醫(yī)師商討決定。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，利用卡方檢驗(yàn)對(duì)兩種檢查方法進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

單純結(jié)構(gòu)扭曲47例中，病理證實(shí)惡性病變19例(其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 8例、導(dǎo)管原位癌6例、小葉原位癌2例、浸潤(rùn)性小葉癌2例、黏液癌1例)，良性病變28例(其中乳腺腺病合并纖維瘤7例、乳腺腺病合并乳腺囊腫5例、乳腺腺病合并導(dǎo)管內(nèi)柱狀上皮化生2例、乳腺腺病6例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例、乳腺硬化性腺病3例、乳腺積乳囊腫合并纖維性腺病1例)。伴腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲85例中，惡性病變56例(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 41例、浸潤(rùn)性小葉癌7例、黏液癌4例、導(dǎo)管原位癌2例、惡性葉狀腫瘤1例、小管癌1例)，良性病變29例(其中纖維腺瘤12例、乳腺腺病合并纖維腺瘤10例、乳腺腺病合并乳腺囊腫6例、肉芽腫性小葉炎伴陳舊性出血1例)。

2.2 DBT與FFDM對(duì)致密性和非致密性乳腺腺體結(jié)構(gòu)扭曲的檢出率及分類

FFDM與DBT對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)2013年頒布的第5版乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)進(jìn)行分類，將 3類及4a類診斷為陰性, 4 b及以上診斷為陽性，同時(shí)將極度致密性及不均勻致密性乳腺歸入致密性乳腺，將脂肪型及少量纖維腺體型歸入非致密性乳腺。132例患者中，致密性乳腺89例(67.4%), 非致密性乳腺43例(32.6%)。FFDM對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病變?cè)谥旅苄匀橄僦械臋z出率為77.5%(69/89), 低于DBT的檢出率100.0%(89/89), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。FFDM和DBT對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病變?cè)诜侵旅苄匀橄僦械臋z出率分別為95.3%(41/43)和100.0%(43/43), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按BI-RADS分類，F(xiàn)FDM的4b及以上分類占70.0%(77/110), 較DBT的63.6%(84/132)更高，考慮原因可能為將伴腫塊結(jié)構(gòu)扭曲病變混入其中，F(xiàn)FDM在發(fā)現(xiàn)腫塊伴結(jié)構(gòu)扭曲時(shí)更傾向于惡性病變，見表1。

2.3 FFDM與DBT對(duì)伴或不伴腫塊結(jié)構(gòu)扭曲的良惡性判斷與病理結(jié)構(gòu)對(duì)照

FFDM未檢出的22例結(jié)構(gòu)扭曲中, 5例惡性病變均為單純結(jié)構(gòu)扭曲, 17例良性病變包括單純結(jié)構(gòu)扭曲9例、伴腫塊結(jié)構(gòu)扭曲8例。在單純結(jié)構(gòu)扭曲中, DBT與FFDM的診斷敏感度分別為63.2%(12/19)與28.6%(4/14), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); DBT的特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為57.1%(16/28)、50.0%(12/24)及69.6%(16/23), 高于FFDM的特異性52.6%(10/19)、陽性預(yù)測(cè)值30.8%(4/13)及陰性預(yù)測(cè)值50.0%(10/20), 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在伴腫塊結(jié)構(gòu)扭曲中, DBT的診斷特異度69.0%(20/29)、陰性預(yù)測(cè)值80.0%(20/25), 均高于FFDM的診斷特異度28.6%(6/21)、陰性預(yù)測(cè)值46.2%(6/13), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DBT對(duì)單純結(jié)構(gòu)扭曲的診斷準(zhǔn)確率59.6%(28/47)及伴腫塊結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷準(zhǔn)確率83.5%(71/85), 分別較FFDM的42.4%(14/33)、71.4%(55/77)有所提高。見表2。

表1 DBT與FFDM對(duì)乳腺腺體結(jié)構(gòu)扭曲的BI-RADS分類比較 [n(%)]

DBT: 乳腺斷層合成; FFDM: 全數(shù)字化乳腺攝影; BI-RADS: 乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)。

表2 DBT與FFDM對(duì)伴或不伴腫塊結(jié)構(gòu)扭曲的良惡性判斷與病理結(jié)果對(duì)照

2.4 典型病例

典型病例1: 女, 37歲，右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí), FFDM未見明顯異常, DBT圖像示右乳頭后方中部腺體結(jié)構(gòu)扭曲，見圖1。典型病例2: 女, 53歲，右乳浸潤(rùn)性小葉癌Ⅱ級(jí), FFDM示右乳上方非對(duì)稱性致密影, DBT圖像清晰顯示右乳上方腺體結(jié)構(gòu)扭曲，見圖2。

3 討 論

乳腺癌的4大征象包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及非對(duì)稱性致密影，結(jié)構(gòu)扭曲約占乳腺X線異常的6%[7]。BI-RADS將結(jié)構(gòu)扭曲定義為正常乳腺結(jié)構(gòu)扭曲但無明顯腫塊影，包括從一點(diǎn)發(fā)出的毛刺狀病變和局限性實(shí)質(zhì)邊緣的回縮或變形[8], 本研究將伴腫塊結(jié)構(gòu)扭曲病變也納入討論范圍，但在進(jìn)行敏感度及特異度等分析時(shí)分組予以討論。

A. 右乳FFDM圖像; B. 右乳DBT圖像圖1 右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)患者FFDM與DBT圖像

A. 右乳FFDM圖像; B. 右乳DBT圖像圖2 右乳浸潤(rùn)性小葉癌Ⅱ級(jí)患者FFDM與DBT圖像

FFDM是乳腺普查的首選，立體的乳房組織顯示在二維圖像上，一方面使病變組織與正常腺體組織重疊，病變周圍的腺體組織會(huì)部分遮蓋或隱藏病變，導(dǎo)致假陰性，使檢查的敏感度降低；另一方面，正常腺體組織的互相重疊，在二維圖像上也有可能接近于病變組織，增加了假陽性，降低了特異度。DBT技術(shù)的出現(xiàn)，有效解決了FFDM的不足，實(shí)現(xiàn)了三維成像，減輕了乳腺組織的重疊效應(yīng)。DBT能提高病變檢出率、診斷準(zhǔn)確率以及敏感度、特異度[9-11], 降低召回率和減少不必要活檢[12]。本研究132例乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變中，致密性乳腺有89例, FFDM僅檢出其中69 例, FFDM技術(shù)對(duì)致密性乳腺中結(jié)構(gòu)扭曲病變的檢出率顯著低于DBT, 與徐姝等[13]結(jié)論一致。在非致密性乳腺中，因本身纖維腺體較少，兩種檢查方法對(duì)病變本身顯示均較好，差別不大。在對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病變進(jìn)行分類時(shí), FFDM更多傾向于4 b及以上分類，究其原因?？赡苁潜狙芯吭谶x擇病例時(shí)將伴腫塊病變同時(shí)納入其中, FFDM發(fā)現(xiàn)腫塊伴周圍腺體結(jié)構(gòu)扭曲，更多考慮為惡性病變，而DBT能更清晰地顯示腫塊邊緣及形態(tài)，降低了假陽性。

在單純性結(jié)構(gòu)扭曲中, FFDM的診斷敏感性僅為28.6%, 低于徐姝等[13]報(bào)道的66.7%, 原因可能是樣本納入標(biāo)準(zhǔn)不同，本組47例僅為單純結(jié)構(gòu)扭曲，并不包括腫塊、鈣化等相關(guān)因素。FFDM對(duì)單純結(jié)構(gòu)扭曲的陽性預(yù)測(cè)值(30.8%)及診斷準(zhǔn)確率(42.4%)均不高，診斷時(shí)，在不伴腫塊及鈣化等結(jié)構(gòu)扭曲時(shí), FFDM不能對(duì)病變進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)的觀察，對(duì)惡性病變?cè)\斷信心不足，多考慮為4a類病變。DBT對(duì)單純結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷敏感提高到63.2%, 朱薇萍等[14]認(rèn)為單純結(jié)構(gòu)扭曲病變的良惡性與病灶中心密度及伴隨情況相關(guān), DBT技術(shù)一方面排除了周圍腺體結(jié)構(gòu)的重疊干擾，另一方面也能對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病變進(jìn)行分層觀察，清晰顯示病變中心密度及更好地觀察腋下淋巴結(jié)、乳頭回縮、皮膚增厚等情況，提高了診斷敏感性及診斷時(shí)的自信心。

DBT與FFDM對(duì)伴腫塊結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷敏感性及陽性預(yù)測(cè)值大致相仿，在特異性(69.0% VS. 28.6%)及陰性預(yù)測(cè)值(80.0% VS. 46.2%)方面則DBT價(jià)值更高(P<0.05)。FFDM圖像因周圍正常腺體的遮擋與重疊，使腫塊的邊緣不清、變模糊，在視覺上就提高了BI-RADS的分類級(jí)別，更容易將良性病變?cè)\斷為惡性。本組FFDM發(fā)現(xiàn)21例良性病變中誤診15例，其中12例為纖維腺瘤邊緣模糊或呈分葉狀, 2例多個(gè)小纖維腺瘤融合成分葉狀腫塊, 1例肉芽腫性小葉炎伴陳舊性出血表現(xiàn)為腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰。1 mm層厚的DBT圖像能更清晰地顯示病灶，更準(zhǔn)確地進(jìn)行BI-RADS分類，降低誤診率。

DBT技術(shù)減少了重疊腺體組織的影像，同時(shí)也增加了拍攝時(shí)的輻射劑量, Michell MJ等[15]研究認(rèn)為，對(duì)于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)乳腺, FFDM技術(shù)攝影時(shí)的腺體所受劑量范圍為1.37～1.57 mGy, 而DBT技術(shù)成像時(shí)為1.66～1.90 mGy, 輻射劑量有所增大，如考慮到FFDM會(huì)因診斷效能低而發(fā)生復(fù)診, DBT更適用于臨床觸診陽性的患者，同時(shí)可通過拍片時(shí)對(duì)乳房適當(dāng)增加壓力使腺體壓縮、厚度變薄，使曝光劑量較少[16]。本研究FFDM圖像為DBT薄層圖像通過軟件系統(tǒng)融合而成，避免了二次曝光，符合倫理學(xué)要求。本研究尚存在一定局限性: ① 乳腺結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷沒有金標(biāo)準(zhǔn)，以FFDM聯(lián)合DBT發(fā)現(xiàn)病變有一定片面性; ② 納入病變時(shí)去除了FFDM單獨(dú)發(fā)現(xiàn)乳腺腺體結(jié)構(gòu)扭曲而DBT未觀測(cè)到的患者，使FFDM對(duì)病變檢出的假陽性不能做出統(tǒng)計(jì); ③ 沒有與MRI及超聲圖像進(jìn)行對(duì)比分析，形式較單一。

綜上所述, DBT較FFDM能更清晰地顯示結(jié)構(gòu)扭曲病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、周圍情況，提高了診斷效能，條件允許的醫(yī)院應(yīng)盡量采用FFDM結(jié)合DBT共同觀察結(jié)構(gòu)扭曲病變，既能得到薄層圖像研究病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)，也能通過三維立體圖像觀察病灶整體。