椎管內麻醉聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉在肌層浸潤性膀胱癌患者中的應用

張玉

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院空軍院區(qū)麻醉科 河南鄭州450007）

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其發(fā)病率位居我國泌尿系統(tǒng)類惡性腫瘤首位，每年15%～25%新發(fā)病例被確診為肌層浸潤性膀胱癌[1]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經尿道膀胱腫瘤電切術（Transurethral Resection of Bladder Tumor,TURBT）逐漸成為臨床治療首選術式，其具有出血少、恢復快等優(yōu)勢，但易發(fā)生閉孔神經反射等不良事件，進而對手術效果造成影響，嚴重時可引發(fā)腫瘤種植、膀胱穿孔等嚴重并發(fā)癥[2]。因此需尋找有效的防治措施，以降低閉孔神經反射發(fā)生率。全麻或椎管內麻醉聯(lián)合閉孔神經阻滯均可有效消除閉孔神經反射，但對于伴有肺功能障礙、心臟病等基礎病患者，全麻風險較大，具有一定局限性，而椎管內聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉的臨床效果如何仍需進一步探討[3～4]。本研究選取我院收治的肌層浸潤性膀胱癌患者54 例，旨在探討椎管內麻醉聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉的應用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年8月收治的肌層浸潤性膀胱癌患者54 例，均行TURBT 治療，根據麻醉方式不同分為對照組和研究組，每組27 例。對照組男15 例，女12 例；年齡47～75 歲，平均年齡（61.03±6.96）歲；TNM 分期：Ta期16 例，T1 期11 例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均（2.73±0.60）cm。研究組男13 例，女14 例；年齡47～76 歲，平均年齡（61.48±7.22）歲；TNM 分期：Ta期14 例，T1 期13 例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均（2.77±0.58）cm。兩組一般資料（年齡、性別、TNM分期、腫瘤直徑）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標準及排除標準 （1）納入標準：經病理、CT 等檢查確診為肌層浸潤性膀胱癌；均采用TURBT 治療；患者及其家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：存在麻醉禁忌證者；合并嚴重血流動力學異常者；伴有嚴重心肺等重要臟器疾病者；伴有嚴重凝血障礙者；合并其他手術禁忌證者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 對照組 予以椎管內麻醉。取L2～L3間隙實施穿刺，采用26G 穿刺針進入硬膜外腔，置入導管實施椎管內麻醉，注入0.75%鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20103553）2 ml，若無反應，加注7～13 ml，確認麻醉平面，起效后實施手術。術中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化情況。

1.3.2 研究組 予以椎管內麻醉聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉。椎管內麻醉方法同對照組。麻醉后，取仰臥位，下肢輕度外旋、外展，在超聲引導下實施閉孔神經阻滯麻醉；將超聲探頭放于腹股溝韌帶下方，明確股動脈、股靜脈、恥骨肌、肌筋膜、短收肌、閉孔神經等解剖結構及毗鄰關系；穿刺針和探頭平行，由探頭長軸、縱軸內側進針，直至目標筋膜；穿刺成功后將10 ml 鹽酸羅哌卡因、利多卡因（國藥準字H20044772）混合液（比例1:1）注入。術中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組麻醉前（T0）、麻醉10 min（T1）、麻醉后1 h（T2）、麻醉后2 h（T3）的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）變化情況。（2）對比兩組術后恢復情況：導尿管置留時間、住院時間。（3）統(tǒng)計兩組閉孔神經反射、膀胱穿孔、膀胱大出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計量資料以表示，行t 檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段HR、MAP、SpO2對比 T0時，兩組HR、MAP、SpO2對比，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；T1～T3時，研究組HR、MAP、SpO2波動幅度小于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間段HR、MAP、SpO2 對比

表1 兩組不同時間段HR、MAP、SpO2 對比

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 HR研究組2780.59±11.4379.96±11.4380.23±10.4479.46±10.38（次/min）對照組2780.27±11.6173.45±11.2486.46±10.8285.32±10.54 t 0.1022.1102.1532.058 P 0.9190.0400.0360.045 MAP研究組2797.47±13.6495.51±14.3095.60±13.5499.35±13.24（mm Hg）對照組2797.33±13.3864.79±11.80103.73±14.9190.54±12.21 t 0.0388.6102.0982.542 P 0.970＜0.0010.0410.014 SpO（2%） 研對究照組組2 2 7 7 9 9 6 6..9 5 9 7±±3 3..7 5 5 8 9 98 5..7 5 8 9±±0 1..4 1 3 2 9 98 5..3 6 7 8±±0 1..3 5 0 9 9 9 8 5..6 4 1 2±±0 1..6 8 0 3 t 0.42113.8178.6398.607 P 0.676＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組術后恢復情況對比 研究組導尿管留置時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況對比（d

表2 兩組術后恢復情況對比（d

組別 n 住院時間 導尿管留置時間研究組275.74±1.974.70±1.10對照組277.48±2.936.91±2.23 t 2.5614.618 P 0.013＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，低于對照組的29.63%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

膀胱癌屬于常見泌尿系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于中老年人群，且男性多于女性，主要臨床表現(xiàn)為膀胱刺激癥、血尿，晚期可出現(xiàn)腰痛等轉移癥狀，對患者生命安全及日常生活造成嚴重影響[5]。臨床多采用TURBT 治療，隨醫(yī)學技術發(fā)展，多數(shù)學者發(fā)現(xiàn)在手術過程中，部分患者會產生閉孔神經反射，進而導致嚴重并發(fā)癥產生[6]。從解剖學角度分析，閉孔神經反射產生原因是因TURBT 操作過程中要求膀胱處于充盈狀態(tài)，而閉孔神經走形與膀胱外壁肌膜層緊貼，在手術過程中極易對閉孔神經造成損傷，進而發(fā)生閉孔神經反射，而閉孔神經反射可導致髖關節(jié)屈曲和肌肉強烈收縮，增大術中不良事件發(fā)生風險，嚴重時可導致膀胱穿孔，甚至腫瘤自爆播散，對手術效果產生直接負面影響[7]。部分學者提出采用閉孔神經阻滯麻醉的方式降低閉孔神經反射發(fā)生風險[8]，但具體效果如何仍需進一步研究。

本研究結果顯示，T1～T3時，研究組HR、MAP、SpO2波動幅度小于對照組（P＜0.05）；研究組導尿管留置時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明椎管內麻醉聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉可降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復進程，保持血流動力學穩(wěn)定。分析原因為：（1）椎管內麻醉可有效確保手術區(qū)持續(xù)性麻醉，有助于手術順利實施；（2）閉孔神經阻滯麻醉過程中采用超聲引導，可有效避開走形血管，減少出血量，有利于術者精確操作，減少術中不良事件發(fā)生，從而起到加快術后康復效果；（3）超聲引導下可觀察麻醉藥劑擴散速度、范圍，有助于對輸注量、輸注速度進行控制，從而有效控制血流動力學穩(wěn)定；（4）超聲下實施神經阻滯麻醉，利于提高麻醉成功率，可有效預防膀胱反射和內收肌收縮，有助于主刀醫(yī)生將腫瘤充分切除，降低復發(fā)風險，且減少對周圍血管損傷和腫瘤散播風險，進而提高手術安全性，達到降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。綜上所述，椎管內麻醉聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉運用于肌層浸潤性膀胱癌患者，對患者血流動力學影響較小，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快術后康復進程。