急性重癥膽囊炎老年患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)選擇

田樹琴， 韓江濤， 胡運(yùn)軒

（河北省張家口市婦幼保健院，張家口 075000）

急性膽囊炎是因膽囊管阻塞或致病菌感染引起的急性炎癥[1]。有研究表明[2]，70 歲以上人群膽囊結(jié)石發(fā)病率約為13%～50%，而80 歲以上人群發(fā)病率可高達(dá)38%～53%。因此，膽囊結(jié)石的發(fā)病與患者年齡增長(zhǎng)有一定相關(guān)性。隨著我國老齡化進(jìn)程的加劇，使得急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率逐年增加，而此類患者對(duì)疼痛、炎癥反應(yīng)刺激相對(duì)遲鈍，易使治療延誤而進(jìn)展為急性重癥膽囊炎[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療急性膽囊炎的可靠治療方案，但老年急性重癥膽囊炎行急診LC 治療后，病死率可高達(dá)約14%～19%[4]。因此，對(duì)于急性重癥膽囊炎老年患者應(yīng)先充分引流感染膽汁，待全身情況平穩(wěn)后擇期行LC 治療。但在經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）后行LC 治療的時(shí)機(jī)選擇，臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究為探討PTGD 后LC 治療時(shí)機(jī)選擇，對(duì)我院收治且因無法耐受手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)先行PTGD 治療后、擇期行LC 治療的老年急性重癥膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期尋找PTGD 后LC 治療的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2016 年12 月—2018 年12 月我院收治病例資料完整的急性重癥膽囊炎老年患者90 例作為研究對(duì)象，其中男50 例，女40 例，年齡66～80歲，平均年齡（70.2±2.3）歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～38 h，平均時(shí)間（24.2±2.3）h。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者診斷均符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[6]中急性重癥膽囊炎的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)保守治療后病情未見好轉(zhuǎn)；（3）近期無法耐受手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)先行PTGD治療后擇期行LC 治療；（4）手術(shù)切除病理結(jié)果為膽囊炎；（5）無凝血異常等穿刺禁忌證；家屬均知情，且簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并腹膜炎、膽囊穿孔、膽囊癌、肝硬化、膽囊呈游離狀態(tài)、膽總管結(jié)石、肝周大量腹水患者；（2）既往有上腹部手術(shù)史及病例資料欠缺者；（3）術(shù)后病理為膽囊惡性疾病患者；（4）臨床資料缺失或無法查詢病例。

1.2 方法

入選患者均在急性期給予PTGD 治療，PTGD 操作嚴(yán)格遵照相關(guān)操作要求進(jìn)行。入選患者依據(jù)PTGD 治療后進(jìn)行LC 治療的時(shí)間分為觀察1、2、3 組：觀察組1 組患者在PTGD 治療后2個(gè)月內(nèi)行LC 治療，觀察組2 組于PTGD 治療后2～4 個(gè)月內(nèi)行LC 治療，觀察3 組于PTGD 治療后4 個(gè)月行LC 治療。三組患者均在全麻下采用3 孔法進(jìn)行LC 治療，切除膽囊后送病理，回報(bào)結(jié)果均為良性病變。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比三組患者圍手術(shù)期有關(guān)指標(biāo)，包括：術(shù)前膽囊壁厚度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹。并采集三組患者手術(shù)后晨起空腹靜脈血，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定血清T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）水平及CD4+/CD8+比值，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法測(cè)定血清中白細(xì)胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入Excel 數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均數(shù)比較行方差分析，計(jì)數(shù)資料以例或%表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察2、3 組術(shù)前膽囊壁厚度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣及排便時(shí)間均低于觀察1 組（P均＜0.05）；觀察2 組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣及排便時(shí)間均低于觀察3 組（P均＜0.05）；觀察2、3 組中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于觀察1 組（P均＜0.05）；觀察2 組中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于觀察3 組（P均＜0.05），見表1。

2.2 三組患者術(shù)后IL-2、TNF-α 及CRP 水平比較

觀察2、3 組患者術(shù)后IL-2、TNF-α 及CRP水平均低于觀察1 組（P均＜0.05）；觀察2 組術(shù)后IL-2、TNF-α 及CRP 水平均低于觀察3 組（P均＜0.05），見表2。

2.3 三組患者術(shù)后T 細(xì)胞亞群水平比較

三組患者術(shù)后T 細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表3。

3 討論

表1 三組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 三組患者術(shù)后IL-2、TNF-α 及CRP 水平比較

表3 三組患者術(shù)后T 細(xì)胞亞群水平比較（%）

急性膽囊炎是臨床常見病，膽囊切除是治療此病最可靠的措施，而急性重癥膽囊炎行膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高，已引起臨床醫(yī)生的重視[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，老年急性重癥膽囊炎急性期行LC 治療后，患者病死率可高達(dá)約14%～19%；此類患者多合并有多系統(tǒng)原發(fā)病，且長(zhǎng)期服藥，亦增加了手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，臨床對(duì)于老年急性重癥膽囊炎患者多先行積極保守治療，待病情穩(wěn)定后擇期行LC 治療，但經(jīng)保守治療仍有部分患者病情不見好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮先行充分引流感染膽汁，待急性期癥狀緩解及全身情況平穩(wěn)后，再擇期行LC 治療，但LC 時(shí)間選擇上，臨床仍無準(zhǔn)確規(guī)定[11-13]。因此，本研究對(duì)我院收治且先行PTGD 治療后擇期行LC 治療急性重癥膽囊炎老年患者病例資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在為PTGD 后LC 治療最佳時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)。

有研究表明[14-15]，急性重癥膽囊炎患者采取PTGD 治療效果可靠，已成為此類疾病緊急替代治療的首選方案，并在臨床中廣泛使用，但PTGD治療后序貫LC 治療的時(shí)機(jī)選擇尚存爭(zhēng)議。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PTGD 治療2 個(gè)月后行LC 治療的觀察2、3 組術(shù)前膽囊壁厚度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣及排便時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于觀察1 組，且觀察2、3 組術(shù)后IL-2、TNF-α 及CRP 水平均低于觀察1 組；表明在PTGD 治療后2 個(gè)月內(nèi)行LC 治療療效最差，此階段患者膽囊與周圍組織粘連較重，術(shù)前膽囊壁最厚，手術(shù)操作難度較大；因而中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦最大。另外，觀察組2、3 組術(shù)前膽囊壁厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在此階段進(jìn)行LC 治療手術(shù)難度相當(dāng)，但觀察2 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣及排便時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于觀察3 組，且觀察2組術(shù)后IL-2、TNF-α 及CRP 水平也低于觀察3組；證實(shí)在PTGD 治療后2～4 個(gè)月是行LC 治療最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而PTGD 術(shù)后行LC 治療的間隔時(shí)間越長(zhǎng)，可能會(huì)使膽囊炎反復(fù)發(fā)作與周圍組織粘連嚴(yán)重，進(jìn)而影響手術(shù)效果。另外，PTGD 治療后時(shí)間越久，可增加膽管逆行感染及膽汁丟失造成的電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。因此，認(rèn)為PTGD 術(shù)后的最佳LC 治療時(shí)機(jī)，應(yīng)選擇在PTGD 治療后2～4個(gè)月最為適宜[16-17]。

綜上，PTGD 治療后2～4 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行LC 治療術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率最低，是PTGD 術(shù)后行LC 治療的最佳時(shí)機(jī)。