初產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳治療的研究進(jìn)展

侯玉萍，劉梅

(青海省婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科，西寧 810000)

母乳喂養(yǎng)是指胎兒在娩出后，用母親的乳汁對(duì)其進(jìn)行喂養(yǎng)[1]。研究顯示，經(jīng)母乳喂養(yǎng)的嬰兒身體發(fā)育較經(jīng)其他手段喂養(yǎng)的嬰兒更健康[2]。母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)包括增強(qiáng)嬰兒機(jī)體免疫力、降低嬰兒猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提升嬰兒智力、減少孩童期肥胖、減少免疫性疾病的發(fā)生等[3-4]，可見母乳喂養(yǎng)的重要性。產(chǎn)后缺乳又被稱作產(chǎn)后乳汁不足，是指在哺乳期產(chǎn)婦乳汁分泌甚少或無(wú)分泌，無(wú)法滿足嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要[5]。近年來(lái)，產(chǎn)后缺乳發(fā)生率越來(lái)越高，通常在產(chǎn)后2周若產(chǎn)婦仍無(wú)乳汁分泌可視為無(wú)乳癥，若在產(chǎn)后6周，乳汁分泌量仍無(wú)法滿足嬰幼兒一次哺乳量，則被看作乳汁過(guò)少分泌[6-7]。產(chǎn)婦產(chǎn)后少食，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)缺乏所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，故乳汁分泌減少；其次，因工作環(huán)境等客觀因素導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)較大的情緒波動(dòng)，影響垂體功能的作用，也會(huì)抑制乳汁的分泌；另外，催乳素多由垂體分泌，女性一旦出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)等情況影響垂體正常功能，則會(huì)抑制催乳素的分泌，從而導(dǎo)致缺乳發(fā)生[8-9]。因此，盡早給予產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦及時(shí)合理的治療，幫助乳汁分泌，對(duì)保證嬰幼兒早期充足的喂養(yǎng)及后期健康的成長(zhǎng)發(fā)育極為關(guān)鍵[10]。藥物治療一直是產(chǎn)后缺乳的主要治療手段，西藥或中醫(yī)藥均有應(yīng)用，且兩者用于產(chǎn)后缺乳的治療均有一定價(jià)值?，F(xiàn)就初產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 產(chǎn)后缺乳西藥治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳汁合成及分泌是由卵巢、垂體、胎盤、下丘腦、胰腺、甲狀腺、腎上腺等共同參與的復(fù)雜生理過(guò)程[11]。下丘腦分泌大量的催乳素抑制激素通過(guò)垂體門脈對(duì)垂體產(chǎn)生作用，抑制催乳素的合成與分泌，誘使丘腦下部過(guò)量分泌多巴胺，大量催乳素抑制激素的分泌與釋放將直接進(jìn)入血液循環(huán)，抑制機(jī)體合成并分泌催乳素，血循環(huán)中催乳素含量降低，乳汁的合成與分泌受影響，故發(fā)生缺乳現(xiàn)象，可見產(chǎn)后缺乳的治療還應(yīng)從調(diào)節(jié)產(chǎn)后初產(chǎn)婦催乳素著手[12]。目前，產(chǎn)后缺乳的西藥治療并不多見，主要用于產(chǎn)后缺乳治療的西醫(yī)方法包括促胃動(dòng)力藥+維生素E、鎮(zhèn)痛劑及催產(chǎn)素等。

1.1促胃動(dòng)力藥+維生素E 促胃動(dòng)力藥是目前國(guó)內(nèi)外治療產(chǎn)后缺乳常見的藥物之一，包括多潘立酮、甲氧氯普胺等，甲氧氯普胺是1964年合成并應(yīng)用于臨床的促胃動(dòng)力藥，屬于中樞及外周多巴胺受體拮抗劑；多潘立酮?jiǎng)t是20世紀(jì)90年代末研制出的一種外周多巴胺受體拮抗劑，藥物不易穿透血腦屏障，不會(huì)帶來(lái)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，安全性較高。促胃動(dòng)力藥一開始主要用于產(chǎn)后消化不良的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者在用藥一段時(shí)間后消化不良相關(guān)癥狀緩解，且乳汁分泌量增加[13]。蔣日付等[14]分析了產(chǎn)后缺乳經(jīng)多潘立酮治療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多潘立酮治療產(chǎn)后缺乳的有效率為90%，且試驗(yàn)組有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。趙得雄[15]就進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)甲氧氯普胺片結(jié)合維生素E治療剖宮產(chǎn)后缺乳，有助于產(chǎn)后盡早進(jìn)食，增加泌乳量。上述研究中所用多潘立酮與甲氧氯普胺片均是臨床常用的促胃腸道蠕動(dòng)藥物，是常見的促胃動(dòng)力藥物，這些藥物的使用均有助于縮短產(chǎn)后排氣時(shí)間，尤其對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的效果更佳，產(chǎn)后盡早排氣有利于產(chǎn)后盡早進(jìn)食，使泌乳量增加[16]；使用維生素E會(huì)促進(jìn)產(chǎn)婦末梢乳腺血管擴(kuò)張，進(jìn)一步增加乳汁的分泌[17]。

1.2鎮(zhèn)痛劑的使用 鎮(zhèn)痛劑一般多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后乳汁分泌過(guò)少者。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛會(huì)對(duì)血清催乳素的分泌產(chǎn)生抑制，使乳汁分泌過(guò)少[18]。乃日給孜·居來(lái)提和徐桂萍[19]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)增加剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳素分泌量，增加剖宮產(chǎn)后乳汁分泌，更利于產(chǎn)后正常的母乳喂養(yǎng)。故對(duì)于部分經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，若術(shù)后乳汁分泌過(guò)少，可給予自控靜脈鎮(zhèn)痛或自控硬膜外鎮(zhèn)痛，這類鎮(zhèn)痛方式較間斷使用哌替啶肌內(nèi)注射的效果更理想，也更利于產(chǎn)后乳汁的分泌[20]。此外，使用鎮(zhèn)痛劑后，剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛感減輕，其焦慮、不安等負(fù)性情緒減輕，心情更愉悅，更愿意讓胎兒吸吮，胎兒的吸吮對(duì)乳頭產(chǎn)生的刺激也可刺激乳汁的分泌[21]。

1.3催產(chǎn)素的使用 關(guān)于催產(chǎn)素在產(chǎn)后缺乳中的相關(guān)研究并不多見，尤其是近年的藥物臨床研究幾乎未見將催產(chǎn)素用于缺乳的治療，藥物的應(yīng)用相對(duì)局限。李懿蔚等[22]對(duì)哺乳期初產(chǎn)婦與催產(chǎn)素使用的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，使用催產(chǎn)素滴鼻組初產(chǎn)婦產(chǎn)后分泌初乳的時(shí)間較未使用催產(chǎn)素滴鼻者顯著縮短。催產(chǎn)素滴鼻后，可促進(jìn)乳腺腺管充盈和肌上皮收縮，加速乳汁合成與分泌；此外，催產(chǎn)素還能促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血[23]。李偉英[24]對(duì)比不同劑量催產(chǎn)素對(duì)產(chǎn)后乳汁早期分泌的影響發(fā)現(xiàn)，使用大劑量催產(chǎn)素可能帶來(lái)不良反應(yīng)，減少產(chǎn)婦早期乳汁的合成與分泌，故促進(jìn)產(chǎn)后乳汁分泌時(shí)，應(yīng)注意催產(chǎn)素使用劑量，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦綜合情況選擇合適的劑量。

2 中醫(yī)治療

乳房屬胃，乳頭屬肝，肝氣調(diào)和則乳道通暢得以保障，故產(chǎn)后缺乳多與肝郁氣滯、氣血兩虧有關(guān)[25-26]。缺乳的中醫(yī)治療有悠久的歷史，結(jié)合醫(yī)家既往豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，可將其大致分為辨證論治、針灸推拿等。

2.1辨證論治

2.1.1氣血虛弱型 在全部用于產(chǎn)后氣血虛弱型缺乳癥治療的方劑中，使用頻次相對(duì)較高的中藥為當(dāng)歸與黃芪，當(dāng)歸重在養(yǎng)血，黃芪重在補(bǔ)中益氣，兩者合用，共奏養(yǎng)血補(bǔ)氣之效。黃芪性味甘、微溫，入肺、脾經(jīng)，是常見的補(bǔ)氣藥，具有升陽(yáng)舉陷、補(bǔ)中健脾、利尿消腫、益衛(wèi)固表、托毒之效[27]。黃芪甘溫，具有補(bǔ)脾肺之氣之功，藥性升浮，可舉升脾肺之陽(yáng)氣，不僅益氣生血，還可通血脈、行經(jīng)絡(luò)[28]。當(dāng)歸味辛性溫，入心、肝、脾經(jīng)，是補(bǔ)血常用藥，具有調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血、潤(rùn)燥滑腸之功[29]。丹桂甘溫潤(rùn)補(bǔ)、辛散善行，入心經(jīng)與肝經(jīng)，可調(diào)經(jīng)補(bǔ)血，有血中氣藥之美稱[30]。血乃氣之母，氣乃血之帥。黃芪與當(dāng)歸配伍做到了血?dú)馔?，故被臨床廣泛使用。袁穎等[31]利用黃芪與當(dāng)歸配伍用于氣虛血瘀大鼠的治療，結(jié)果顯示，大鼠血清白細(xì)胞介素-4及其他相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)均受到直接影響，提示黃芪與當(dāng)歸配伍對(duì)血液流變學(xué)影響好，可促進(jìn)機(jī)體免疫功能提升，還能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制的平衡。

2.1.2肝郁氣滯型 產(chǎn)后肝郁氣滯型缺乳癥的治療方劑中離不開白芍、柴胡、青皮等具有理氣解郁、疏肝柔肝之效中藥，此外，還可配以通草、王不留行、穿山甲、漏蘆、路路通等中藥，以通絡(luò)下乳[32]。柴胡味辛苦，性微寒，入肝膽肺三經(jīng)，可疏肝解郁、疏散退熱，是疏肝解郁常用藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，揮發(fā)油、多糖、三萜皂苷等柴胡主要成分，是柴胡發(fā)揮抗炎、抗腫瘤等功效的關(guān)鍵[33]。柴胡中的胡皂苷可抑制大腦海馬區(qū)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶蛋白的表達(dá)，進(jìn)一步降低其活性，誘使相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，從而發(fā)揮理想的抗抑郁之效[34]。白芍味苦酸，性微寒，有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝止痛、斂陰止汗之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，白芍中含有的諸多化學(xué)成分(黃酮、苷類、多糖、鞣質(zhì)等)具有廣泛的藥理作用，與柴胡配伍能增強(qiáng)抗抑郁之效[35]。柴胡輕清辛散，疏肝解郁，透表泄熱；白芍酸寒收斂，可護(hù)營(yíng)血、收陽(yáng)氣，獲得泄邪熱之效，養(yǎng)血柔肝、緩急止痛、補(bǔ)脾陰；兩者配伍結(jié)合肝臟體陰用陽(yáng)的特性，可用于諸多與肝臟相關(guān)疾病的治療，獲得理想的治療效果。穿山甲味咸，性微寒，入胃、肝經(jīng)，具有下乳、痛經(jīng)、活血、消腫排膿之效，藥物善于活血走竄，可宣通臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，通經(jīng)下乳，是治療產(chǎn)后缺乳的關(guān)鍵藥物[36]。王不留行味苦，性平，入胃、肝經(jīng)，可下乳利尿、活血通經(jīng)，藥物苦澀宣通，行而不留，可行血通脈，多與穿山甲合用[37]。通草味甘，性微寒，入胃、肺經(jīng)，功能利尿通淋、通氣下乳，主要通胃經(jīng)，可使胃氣上達(dá)而下乳汁，具有理想的通絡(luò)下乳之效[38]。

2.1.3痰濕壅阻型 痰濕壅阻型產(chǎn)后缺乳癥的治療以化痰通乳、健脾利濕為主要原則[39]。治療處方中常見茯苓、陳皮、半夏三味中藥。其中茯苓可健脾滲濕，既能確保脾臟健運(yùn)無(wú)所聚，痰無(wú)所生，又可祛除濕邪，與半夏合用后可將生痰之源阻斷；陳皮味辛苦，性溫和，可理氣行滯、燥濕化痰，體現(xiàn)了“治氣則治痰，痰消則氣順”的原則；半夏味辛，性溫，既能和胃降逆，又能燥濕化[40]。三藥合用制痰、健脾、行氣，充分體現(xiàn)了燥濕化痰、理氣和中之效。

2.2針灸與推拿

2.2.1針刺治療 目前用于產(chǎn)后缺乳的針刺治療少見，卓翠麗[41]對(duì)20例產(chǎn)后缺乳患者針刺少澤穴與腹中進(jìn)行放血治療，取雙側(cè)少澤穴，刺入1～2分，放血5～8滴，并結(jié)合體針操作(針刺膻中穴，針尖向上刺進(jìn)0.8～0.9寸)，結(jié)果顯示，針刺治療的有效率為95%。張潤(rùn)民和蔣鳳芹[42]針刺行間穴治療36例產(chǎn)后缺乳患者，針灸針快速直刺行間穴10～20 mm，并加以中強(qiáng)刺激捻轉(zhuǎn)瀉法，結(jié)果顯示，產(chǎn)后缺乳者均治愈。可見針刺治療在產(chǎn)后缺乳中的應(yīng)用效果，可在未來(lái)將其作為主要治療方法廣泛應(yīng)用。

2.2.2推拿按摩 推拿按摩是缺乳治療中醫(yī)藥方面外治的主要手段，其療效備受臨床認(rèn)可。張玉宇等[43]采用胸部按摩治療產(chǎn)后缺乳者，產(chǎn)婦取仰臥位，保證心情放松，毛巾熱敷乳房后點(diǎn)按膻中穴，分別推按胸骨柄，環(huán)揉乳房，并對(duì)少澤穴實(shí)施點(diǎn)按操作，對(duì)胸大肌給予彈撥，以五指對(duì)乳房進(jìn)行梳抓，點(diǎn)按乳根，對(duì)乳房同時(shí)實(shí)施彈點(diǎn)，結(jié)果顯示，觀察組初始泌乳時(shí)間較對(duì)照組顯著提前，且產(chǎn)后48 h、72 h初始泌乳量較對(duì)照組顯著增加?？梢姡颇冒茨χ委煯a(chǎn)后缺乳的安全性高，現(xiàn)已成為主要的缺乳治療方法。

2.2.3按摩結(jié)合中藥治療 手法按摩配合催乳湯治療產(chǎn)后缺乳的效果相對(duì)理想。常用的催乳方法包括食指點(diǎn)壓膻中穴，在雙側(cè)乳房根部取乳根穴按壓5 min，自對(duì)側(cè)乳房根部乳根穴向乳頭方向推拿按摩按壓乳暈與乳腺管，自乳房根部向乳頭的方向按壓八大乳腺管，各以輕、中、重的手法推拿按壓，分別進(jìn)行3次，保證每根乳腺管被逐一排空，保持其通暢，在按壓期間食指與拇指主要疏通乳竇，采取食指對(duì)食指，拇指對(duì)拇指的原則，在按壓期間保證力度均勻，并對(duì)乳竇進(jìn)行按摩，叩擊產(chǎn)婦乳房八大乳腺管[44-45]。按壓結(jié)束后，根據(jù)產(chǎn)婦缺乳具體情況給予藥物治療。目前常見的與按壓結(jié)合的下乳方劑為催乳湯，該湯劑由桔梗、白芷、柴胡、生地黃、黨參、川芎、青皮、黃芪、天花粉、白芍、當(dāng)歸、漏蘆、木通、穿山甲、王不留行及甘草組成，主要起通經(jīng)下乳之效，結(jié)合按摩推拿可提高下乳效果，增加產(chǎn)后泌乳量[46]。

2.3藥膳治療 目前我國(guó)民間多采用食療方式進(jìn)行催乳，現(xiàn)有食療催乳方法多樣，包括催乳粥、催乳湯及其他各種催乳菜品等。例如，當(dāng)歸生姜羊肉湯(原料有羊肉500 g、當(dāng)歸50 g、生姜60 g)可調(diào)經(jīng)散寒、溫中補(bǔ)血；此外，絲瓜鯽魚湯具有清熱解毒、益氣健脾、通調(diào)乳汁之效。但目前，臨床上與藥膳治療產(chǎn)后缺乳的相關(guān)研究并不多見，故藥膳治療的優(yōu)勢(shì)或局限尚無(wú)定論，還應(yīng)在未來(lái)展開更多的研究加以證實(shí)。

3 小 結(jié)

母乳喂養(yǎng)是目前被世界所公認(rèn)的最佳喂養(yǎng)方式，但很多因素均可導(dǎo)致母體乳汁分泌不足。在產(chǎn)后缺乳多種治療方案中，中醫(yī)藥治療方案?jìng)涫荜P(guān)注。中醫(yī)治療以人文本，其核心是辨證論治，經(jīng)中藥、針灸、推拿、按摩等治療從根本上解決產(chǎn)后乳汁分泌過(guò)少的問(wèn)題。與主要調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌西醫(yī)治療措施相比，中醫(yī)治療效果確切，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。按摩推拿是主要的產(chǎn)后缺乳中醫(yī)治療手段，根據(jù)患者具體情況，辨證論治，不僅疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、催乳下行，還能幫助緩解生產(chǎn)疲勞，放松身心，在此基礎(chǔ)上加以中藥治療，可調(diào)節(jié)產(chǎn)婦氣血和臟腑功能，促進(jìn)乳汁大量分泌，能更高效且更安全地解決產(chǎn)婦產(chǎn)后乳汁分泌的問(wèn)題。