手法整復(fù)小夾板中立板外固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折臨床觀察?

劉枝城 袁榮霞 董 霞 趙 純 謝正虎 江繼君 劉興坤（四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041）

兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折是兒童常見骨折之一，其中“背靠背”骨折在骨科急診尤為常見。采用手法整復(fù)小夾板中立板外固定及合理的功能鍛煉，預(yù)后較好，如處理不當(dāng)，會引起腕關(guān)節(jié)和前臂功能不同程度受限，影響患兒的生活質(zhì)量［1］。筆者近年來采用手法整復(fù)小夾板中立板外固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折診斷參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］（ZY/T001.9-94）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；閉合性損傷；年齡≤14歲；骨折受傷時間＜14 d；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；能接受本醫(yī)院所提供的治療方案，自愿簽訂知情同意書；能積極配合完成臨床觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：粉碎性骨折、多發(fā)骨折，尤其同一肢體多發(fā)骨折者；復(fù)位后骨折不穩(wěn)定易移位、小夾板固定不可靠需改用更可靠固定方式者；病理性骨折、合并有神經(jīng)、血管損傷者；合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者。

1.2 臨床資料 本組131例患者均為本院急診科2014年6月至2016年12月接診的兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折患者，其中男性106例，女性25例；年齡12個月至13歲，中位數(shù)10歲；病程1～20 h，中位數(shù)6 h；左側(cè)87例，右側(cè)44例。

1.3 治療方法 1）手法整復(fù)及外固定。10歲及以下的患兒不采用麻醉，10歲以上的患兒由本院麻醉師給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉生效后，患者取坐立位，術(shù)者及助手立于患側(cè)，將患者肩關(guān)節(jié)外展90°，屈肘90°，前臂旋前位。近端助手握住患肢前臂近端，遠(yuǎn)端助手握患肢大、小魚際，順勢牽引，術(shù)者先糾正側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)移位，然后兩拇指指腹抵按遠(yuǎn)折端的背側(cè)，其余四指環(huán)抱近折端掌側(cè)，維持牽引下，兩手拇指用力向掌側(cè)按壓遠(yuǎn)折端，加大掌側(cè)成角，拇指感到骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)滑動，當(dāng)骨折斷端骨皮質(zhì)對頂后，立即反折，反折同時雙手拇指向下按壓遠(yuǎn)折端，其余四指上提近折端，糾正重疊移位。一般橈骨復(fù)位成功后尺骨即可自行復(fù)位。維持骨位下，順著骨干觸摸斷端，若沒有明顯的臺階感，說明復(fù)位成功。然后順勢牽拉各手指，理順患側(cè)的肌肉、肌腱。整復(fù)完成后，用棉墊將前臂包裹，依次放置遠(yuǎn)折端背側(cè)斜口墊及背側(cè)夾板、近折端掌側(cè)平墊及掌側(cè)夾板、橈側(cè)夾板、尺側(cè)夾板，調(diào)整小夾板松緊度，用中立板將前臂固定于中立位，前臂懸吊帶屈肘90°位固定。固定完成后觀察傷肢端血循、感覺、活動等，若無異常，馬上行X線檢查，了解復(fù)位效果，復(fù)位后第4日、第11日、第21日、第28日復(fù)查，確定骨折是否移位，外固定是否松動，肢端循環(huán)、感覺有無異常。2）藥物治療。根據(jù)骨折3期分治原則，早期以活血化瘀，消腫止痛治療為主，口服院內(nèi)制劑玄胡傷痛片（川醫(yī)制字Z20080007），每日3次，每次1片；創(chuàng)傷消腫片（川藥制字Z2008088），每日3次，每次1片；中期以和營生新，接骨續(xù)損治療為主，口服院內(nèi)制劑歸香正骨丸（川藥制字Z20080003），每日3次，每次2 g；后期以壯筋骨，養(yǎng)氣血治療為主，口服院內(nèi)制劑雙龍接骨丸（川藥制字Z20080026），每日3次，每次2 g；6歲及以下兒童不用口服藥物。3）功能鍛煉。整復(fù)完成后即可開始行患側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸活動。1周后增加肩關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展、上舉及肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，4周后復(fù)查X線片，有骨痂生長則可去除小夾板、中立板外固定，循序漸進(jìn)進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)、腕背伸、掌屈鍛煉［3-4］。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照Dienst腕關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)［5］評定。優(yōu)：腕關(guān)節(jié)無疼痛，功能活動正常，握力正常，腕關(guān)節(jié)掌屈或背伸活動受限＜15°。良：腕關(guān)節(jié)偶爾疼痛，功能活動與握力基本正常，腕關(guān)節(jié)掌屈或背伸活動受限≥15°，＜30°?？桑和箨P(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，功能活動與握力減弱，腕關(guān)節(jié)掌屈或背伸活動受限≥30°，＜50°。差：腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，功能與握力明顯減弱，腕關(guān)節(jié)掌屈或背伸活動受限＞50°

2 結(jié)果

本組131例兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折，其中128例1次整復(fù)成功，3例2次整復(fù)成功。復(fù)位后復(fù)查X線片均提示骨折對位對線較好。4 d后復(fù)查，1例再次出現(xiàn)移位，經(jīng)再次復(fù)位、小夾板中立板外固定后未出現(xiàn)移位，經(jīng)過6～12個月隨訪，均達(dá)到骨性愈合。本組病例131例，優(yōu)97例，占74.05%；良31例，占23.67%，可3例，占2.29%；差0例，有效率100%。典型病例影像資料見圖1。

3 討論

兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上常見，在兒童骨折中的發(fā)生率為17.48%，占上肢損傷的21.56%。在臨床上，由于前臂連接著屈伸和旋前、旋后的肌群，因此，尺橈骨遠(yuǎn)端骨折容易造成重疊和成角以及旋轉(zhuǎn)側(cè)方等移位。目前，手法治療兒童尺橈骨雙骨折成為臨床上主要的治療方法之一［6-7］。

圖1 兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折治療前后X線片

兒童前臂肌肉柔嫩，旋前方肌可將尺橈骨遠(yuǎn)端聯(lián)合在一起，復(fù)位時可將尺橈骨遠(yuǎn)端當(dāng)成一個整體，如果將橈骨遠(yuǎn)折端精準(zhǔn)復(fù)位，尺骨遠(yuǎn)折端也即隨之復(fù)位［8］。兒童骨折塑形能力強(qiáng)，兒童尺橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)手法整復(fù)及有效的外固定后，很少發(fā)生錯位，并且無手術(shù)風(fēng)險及相應(yīng)的手術(shù)后遺癥，不影響骨骼的生長發(fā)育，不影響前臂的功能活動。治療尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的目的是達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能活動。若治療方法不當(dāng)，則會出現(xiàn)患肢肌力下降，功能活動受限，嚴(yán)重時影響骨骼的生長發(fā)育。橈骨近端的旋后畸形不得大于30°，尺骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)畸形不得大于10°，尺橈骨的成角畸形不得大于10°［9-11］。

兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折以橫形和短斜形多見，骨折端重疊、向橈背側(cè)移位，單純采用牽引按壓手法，復(fù)位效果不佳［12］。兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折需要糾正短縮、旋轉(zhuǎn)側(cè)方移位，尤其要糾正短縮和旋轉(zhuǎn)移位。雖然兒童骨骼塑形能力強(qiáng)，但是短縮、旋轉(zhuǎn)畸形是必須要糾正的。根據(jù)受傷過程，應(yīng)選擇合適的復(fù)位手法，折頂手法在整復(fù)兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折過程中，遵循“逆創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)位”的原理，療效確切［13-14］。骨折復(fù)位成功經(jīng)有效的固定后，即進(jìn)行患肢的握拳運動；待有效骨痂生長后去除外固定，循序漸進(jìn)地進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)屈伸等鍛煉［15］。手法整復(fù)小夾板中立板外固定、合理的藥物治療配合個性化的功能鍛煉，不但能有效地固定骨位，消腫止痛，還能通過肌肉的收縮調(diào)整移位，舒筋活絡(luò)，有效地防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。遵循中西醫(yī)結(jié)合治療骨折中“筋骨并重、動靜結(jié)合、內(nèi)外結(jié)合”的原則［16］。

我們采用手法整復(fù)小夾板中立板外固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折，遵循“逆創(chuàng)傷機(jī)制”，欲合先離。首先加大成角，讓骨折斷端對合后，再反折，減少因骨折復(fù)位帶來的二次損傷，判斷骨折斷端骨皮質(zhì)是否對合是復(fù)位此類骨折的重點和難點，反復(fù)多次的對頂反折會加重?fù)p傷，嚴(yán)重時會損傷血管、神經(jīng)。所以在復(fù)位前我們應(yīng)了解病史，仔細(xì)閱讀X線片，做到心中有數(shù)，復(fù)位時加大成角至90°，可使骨折斷端滑動至對合，隨即反折即可。復(fù)位后，對患側(cè)手指、腕關(guān)節(jié)、前臂用理筋手法，使得筋腱歸位，筋骨并重。兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折復(fù)位的關(guān)鍵是糾正短縮和旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位成功后，有效的外固定也需要防止骨折再次出現(xiàn)短縮和旋轉(zhuǎn)移位。復(fù)位成功后，在維持骨位下，根據(jù)骨折移位方向放置壓墊及小夾板，可以有效地穩(wěn)定骨折斷端，防止短縮移位，中立板將前臂固定在中立位，禁止前臂旋轉(zhuǎn)運動，有效地避免旋轉(zhuǎn)移位，將小夾板和中立板有機(jī)結(jié)合，可以防止骨折再次出現(xiàn)短縮和旋轉(zhuǎn)移位。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉，堅持功能活動貫穿始終，防止功能障礙，動靜結(jié)合。根據(jù)骨折3期分治原則，給予患者內(nèi)服合理的藥物，內(nèi)外結(jié)合。有效的外固定、個性化的功能鍛煉及合理的藥物治療能取得良好的療效，在整個治療過程中體現(xiàn)“動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外結(jié)合，醫(yī)患合作”的思想。

綜上所述，運用手法整復(fù)小夾板中立板外固定、個性化的功能鍛煉及合理的藥物治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端“背靠背”骨折，療效滿意。