益氣活血化瘀方治療高血壓性腦基底節(jié)出血術(shù)后的臨床研究?

于召虎 潘 源 孟令占 辛 濤 盧佩林△

（1.中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院，山東 青島 266071；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

高血壓引起的腦基底節(jié)出血，是常見的出血性腦卒中。腦內(nèi)血腫體積是腦出血死亡及神經(jīng)功能缺損的獨立危險因素，血腫體積與患者預(yù)后呈負相關(guān)。研究證實微創(chuàng)手術(shù)能夠提高患者出血6個月后的生存率和生存質(zhì)量［1］；針對腦出血后的原發(fā)性腦損傷即主要為血腫的占位效應(yīng)，鈣內(nèi)流和興奮性毒性神經(jīng)遞質(zhì)分泌，引起細胞毒性水腫和壞死，除盡快清除血腫解除機械壓迫，主要的治療手段是脫水治療；繼發(fā)性腦損傷主要是血液的代謝產(chǎn)物引起的細胞毒性和炎癥反應(yīng)等損害；神經(jīng)保護劑的應(yīng)用如自由基清除劑、鐵螯合劑等研究未改善臨床預(yù)后，仍需要進一步臨床研究。依達拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂等雖起到了一定的積極作用［2］，但仍有超過30%的患者會在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙［3］。實驗室檢查證實，腦出血急性期血液處于濃、黏、凝、聚狀態(tài)，與中醫(yī)學(xué)“瘀血”理論相契合，瘀血既為腦出血之病理基礎(chǔ)，又為腦出血之病理產(chǎn)物，益氣活血化瘀方的治療作用主要是通過擴張腦血管、改善腦循環(huán)、改善腦能量代謝、提高腦組織的耐缺氧能力。筆者近年來在手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血化瘀方治療高血壓引起的腦基底節(jié)出血，效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；經(jīng)頭顱CT平掃確診腦出血部位位于基底節(jié)區(qū)域；多田氏公式（V=π/6×長×寬×層面數(shù)）計算出血腫量約20～30 mL；中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證。知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦疝者；經(jīng)檢查證實腦出血由腦腫瘤、腦外傷、血液病、腦血管畸形或動脈瘤等引起者；發(fā)病時有嚴(yán)重消化道出血，需禁食和胃腸減壓不宜口服中藥者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2018年12月于筆者所在醫(yī)院就診的高血壓性腦基底節(jié)中等量出血的患者60例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組28例與對照組32例。觀察組男性16例，女性12例；年齡42～83歲，平均年齡（62.90±9.60）歲；血壓（181±9.3）/（103±5.5）mmHg；入院時偏癱側(cè)下肢肌力0～Ⅱ級19例，Ⅲ～Ⅳ級9例；行顱腦CT檢查，血腫位于內(nèi)囊的15例，血腫位于外囊的13例。對照組男性18例，女性14例；年齡38～87歲，平均年齡（64.60±10.40）歲，血壓（179±8.2）/（105±6.0）mmHg；偏癱側(cè)下肢肌力0～Ⅱ級21例，Ⅲ～Ⅳ級11例；血腫位于內(nèi)囊的18例，血腫位于外囊的14例。兩組患者既往均有高血壓病史，發(fā)病前及住院后均有頭痛、頭暈、惡心等癥狀。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均采取小骨窗開顱顯微鏡下清除血腫的手術(shù)治療：患者入院后立即行顱腦CT檢查，在24 h內(nèi)行手術(shù)治療，根據(jù)血腫部位，準(zhǔn)確選擇手術(shù)入路，選血腫側(cè)顳部與外側(cè)裂相投影的頭皮直切口，長約5 cm直達骨膜，梳狀拉鉤將切口牽拉開，然后在外耳孔上方約2～3 cm處鉆孔，銑刀銑開直徑約3 cm骨窗，切開硬腦膜，結(jié)合顱腦CT確定血腫最大層面離顳葉皮層的位置，顯微鏡下沿腦回方向，切開皮層約2 cm，或沿側(cè)裂深入腦組織至血腫腔，清除血腫后常規(guī)放置硅膠引流管縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位。觀察組術(shù)后72 h內(nèi)予益氣活血化瘀方：黃芪60 g，生曬參10 g，水蛭10 g，石菖蒲15 g，大黃3 g，牛膝10 g，川芎15 g，銀杏葉10 g。由本院中藥房統(tǒng)一煎煮，每日1劑，每劑煎3袋，每袋60 mL，經(jīng)鼻飼注入。每日1劑，持續(xù)3周。對照組不用中藥治療。所有患者術(shù)前、術(shù)后治療措施：給予吸氧、脫水、止血、控制血壓、抑酸，防止應(yīng)激性潰瘍，降血糖（對有糖尿病患者）等對癥治療，定期復(fù)查顱腦CT?；杳缘幕颊弑３趾粑劳〞?，防止肺部感染，給予霧化吸入，必要時氣管切開。注意生命體征監(jiān)測，控制血壓，圍手術(shù)期血壓控制以收縮壓降低至140 mmHg作為目標(biāo)［5-7］，嚴(yán)格避免麻醉后的低血壓，保證腦灌注；防止心、肺、腎等器官功能衰竭。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在治療前后格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分、偏癱側(cè)下肢肌力分級評分［8］、血腫體積、中醫(yī)證候積分、術(shù)后住院時間。對已經(jīng)出院的患者在治療3周后，均在門診進行GCS評分及肌力檢查并始終由同一醫(yī)師評價登記。血腫體積：于治療前和治療后采用頭顱CT平掃，參照多田氏公式（V=π/6×長×寬×層面數(shù)）測量具體容積。中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］（2002試行版），對偏癱、口舌歪斜、語言不利、神識昏蒙、眩暈頭痛等主癥進行評分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］（2002試行版）擬定。顯效：治療后證候積分較治療前減少≥70%。有效：治療后證候積分減少≥30%，且＜70%。無效：治療后證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用檢驗進行統(tǒng)計；計量資料以（±s）表示，若治療前數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則進行T檢驗，觀察組與對照組比較行獨立樣本t檢驗，組間治療前后相比較采用配對樣本t檢驗；若治療前后不符合正態(tài)分布者，采用非參數(shù)檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GCS評分比較 見表1。兩組治療后GCS評分較治療前均提高（P＜0.05）。觀察組治療后評分高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

治療后13.43±1.14*△11.44±2.09*組別觀察組對照組n 28 32治療前8.50±2.50 9.81±1.69

表2 兩組治療前后肌力分級比較（n）

2.2 兩組治療前后肌力分級比較 見表2。兩組患者治療后肌力均較治療前明顯改善（P＜0.05）。觀察組治療后肌力改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血腫體積比較 見表3。兩組治療后血腫體積較治療前均有下降，但觀察組較對照組下降更為明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血腫體積比較（mL，±s）

表3 兩組治療前后血腫體積比較（mL，±s）

組別觀察組對照組n 28 32治療前18.41±5.97 17.21±6.64治療后6.91±4.31*△10.81±6.02*

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。治療后兩組偏癱、口舌歪斜、語言不利、神識昏蒙、眩暈頭痛等證候評分均較治療前降低（P＜0.05）。觀察組治療后評分改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別觀察組（n=28）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后偏癱2.81±1.00 1.01±0.56*△2.92±1.21 1.56±1.27*口舌歪斜2.74±1.23 1.08±0.98*△2.85±1.64 1.43±1.24*語言不利2.98±1.45 1.00±0.95*△2.79±1.57 1.56±1.09*神識昏蒙2.65±1.65 1.21±0.78*△2.89±1.67 1.74±1.54*眩暈頭痛2.84±2.68 1.57±1.27*△2.75±2.14 1.98±1.17*

2.5 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表5。觀察組中醫(yī)證候總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.6 兩組住院時間比較 觀察組患者住院時間為（10.61±2.28）d，短于對照組的（21.13±5.41）d（P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血，多發(fā)生在大腦基底節(jié)區(qū)［10］，而該區(qū)域是神經(jīng)核團較為集中的部位，是神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的重要中轉(zhuǎn)站，該部位受血腫壓迫甚至破壞后，極易造成患者偏癱、失語等永久殘疾，及時清除血腫及其釋放的毒性物質(zhì)，能有效地阻止對腦組織的壓迫和繼發(fā)性毒害，有效降低顱內(nèi)壓，減輕患者的殘疾程度和經(jīng)濟負擔(dān)［11］。目前的主要治療方法是標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者常留有嚴(yán)重的意識障礙、肢體偏癱等永久殘疾。原因除手術(shù)創(chuàng)傷外，術(shù)后仍有部分血凝塊或血腫代謝產(chǎn)物的殘留，亦對腦組織造成了毒害。本研究采用小骨窗開顱手術(shù)，操作簡單，手術(shù)時程短，僅需在血腫側(cè)沿外側(cè)裂體表投影，切開顳部皮膚約5 cm，該部位往往離血腫最近，顯微鏡下操作止血徹底，對腦組織損傷輕，既清除了血腫早期的壓迫，同時又減少了因血凝塊的破壞釋放凝血酶等炎性介質(zhì)對腦組織的化學(xué)毒性作用，造成組織的繼發(fā)性損害［12-14］，減輕后期炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血腦屏障開放而繼發(fā)的腦水腫［15］；血漿蛋白滲出可使腦內(nèi)局部滲透壓升高，持續(xù)的滲透作用可導(dǎo)致腦水腫［16］。有文獻［17］報道，腦出血6～7 h血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫變性，此時及時清除血腫解除壓迫，減少了腦組織的繼發(fā)性損傷，為進一步清除阻止毒性物質(zhì)的損害。

高血壓性腦出血屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，古代醫(yī)家常將中風(fēng)病分為仆擊、大厥、薄厥、偏枯、偏風(fēng)、身偏不用及痱風(fēng)等?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》云“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為瘦，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”?！端貑枴わL(fēng)論篇》云“風(fēng)者善行而數(shù)變”。曾有記載“邪在于絡(luò)，肌膚不仁，邪在于經(jīng)，即重不勝，邪入于腑，既不識人，邪入于臟，舌即難言，口即吐涎”。目前對中風(fēng)多以化痰通絡(luò)、鎮(zhèn)肝息風(fēng)、益氣活血、扶正固脫等為主要治則。

本次研究通過長期的臨床觀察認為臨床中高血壓性腦出血患者以氣虛血瘀證者居多，多與患者年老在，腎氣虛弱，臟腑功能漸衰，精氣不足，氣血運行不暢，脾胃虛弱，無力運化水谷精微，氣血生化乏源，氣虛無力助血運行，瘀血內(nèi)阻于內(nèi)，上阻腦脈，故見半身不遂、口舌歪斜?！夺t(yī)林改錯》指出“中風(fēng)半身不遂、偏身麻木、是由于氣虛血瘀而成”“元氣既虛，不能達到血管，血管無氣，必停而留瘀”“氣為血之帥，血為氣之母；氣行則血行、氣虛則血瘀；無氣則血無以運，無血則氣無以行”。根據(jù)筆者多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為高血壓性腦出血患者，以氣虛為本，血瘀為主要致病因素。氣虛不能攝血，氣虛亦可導(dǎo)致血液運行無力而致出血與瘀血并行，氣虛亦可導(dǎo)致水濕運行失常，瘀而化痰，與瘀血相夾雜，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，致氣血逆亂，上犯于腦，或流竄經(jīng)絡(luò)，滲溢于脈外則為腦出血。故益氣活血化瘀法為其重要的治療方法。對高血壓性腦出血患者術(shù)后采用補氣活血化瘀之法，可顯著改善患者GCS評分、肌力、中醫(yī)證候積分等。本研究60例患者全部在24 h內(nèi)清除血腫，手術(shù)時無過多腦組織損傷，雖然有效阻止了血腫對腦組織的壓迫，但術(shù)后血腫腔周圍，仍有少許殘留血凝塊附著及血腫釋放的大量凝血酶、自由基等炎性介質(zhì)，仍然對腦組織有著進一步的毒害作用，從而導(dǎo)致了嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失［18-19］。本研究觀察組28例患者，均在術(shù)后72 h內(nèi)給予益氣活血化瘀方劑治療，雖然術(shù)前意識狀態(tài)評分較對照組差，但術(shù)后聯(lián)合治療3周后，術(shù)后殘留血腫吸收快，患者意識狀態(tài)恢復(fù)較快，與對照治療組比較差異顯著。其機制可能是本研究所用藥物益氣活血化瘀方，能夠較好地清除或阻止上述毒性物質(zhì)對腦組織的毒害。本方中黃芪性味甘，微溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，黃芪固表補中、升陽舉陷為君藥；生曬參大補元氣，固脫生津、安神為臣藥；水蛭咸、苦，平，有小毒，歸肝經(jīng)，功能主治破血，逐瘀，通經(jīng)；川芎辛，溫歸肝、膽、心包經(jīng)，功能主治活血行氣，祛風(fēng)止痛；銀杏葉甘、苦、澀，平，歸心、肺經(jīng)，功能主治斂肺，平喘，活血化瘀；石菖蒲辛，微溫，歸經(jīng)入口、肝、脾經(jīng)，主治開竅、豁痰、活血；大黃苦，寒，歸經(jīng)歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，功能主治瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)；牛膝苦、酸，平，歸肝、腎經(jīng)，功能主治補肝腎，強筋骨，逐瘀通經(jīng)，引血下行。水蛭、銀杏葉、石菖蒲、大黃、牛膝共奏活血化瘀通竅之功為佐藥，助患者恢復(fù)意識及肌力。此次32例對照組的患者，雖然及時解除了血腫的壓迫，但仍有殘留血凝塊及其釋放的毒害物質(zhì)的繼發(fā)性損傷［20］，通過觀察組與對照組對比觀察研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在GCS評分、肌力、中醫(yī)證候積分、血腫體積縮小、住院時間等方面等均優(yōu)于對照組。

綜上，術(shù)后聯(lián)合益氣活血化瘀方，能夠有效防止繼發(fā)性損害，利于腦功能的恢復(fù)，降低住院時長，值得進一步探討。