益氣通腑法中藥灌腸聯(lián)合正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察※

侯夢星 王晨曦 曹心寧 陳分喬 許文忠

(河北中醫(yī)學(xué)院2017級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流阻塞為特征的肺氣腫和慢性支氣管炎，常合并呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[1]。呼吸衰竭是由各種原因引起肺部受損，肺的通氣和換氣功能異常，導(dǎo)致機(jī)體不能進(jìn)行有效的氣體交換，出現(xiàn)全身各臟器缺氧并伴或不伴有肺部二氧化碳潴留，而引起的一系列病理反應(yīng)綜合征[2]。按照動脈血?dú)夥治鲇挚煞譃棰裥秃粑ソ?缺氧性呼吸衰竭)，血?dú)饨Y(jié)果示：血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，二氧化碳分壓[p(CO2)]降低或者正常；Ⅱ型呼吸衰竭(高碳酸性呼吸衰竭)，血?dú)饨Y(jié)果示：p(O2)<60 mmHg，p(CO2)>50 mmHg。正壓無創(chuàng)通氣(NIPPV)治療呼吸衰竭行之有效,且操作簡便，其輔助肺部與外界通氣，降低患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞感，進(jìn)而改善體內(nèi)各臟器缺氧及肺部CO2潴留狀態(tài)[3]。正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)作為外部輔助通氣設(shè)備，存在著諸多并發(fā)癥，如消化道脹氣、惡心、嘔吐感、體液誤吸、肺部細(xì)菌和真菌感染等。除此之外，由于長時(shí)間的外部輔助通氣，患者自主呼吸功能明顯下降，進(jìn)而容易出現(xiàn)脫機(jī)困難。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呼吸衰竭的主要病機(jī)為肺、脾、腎三臟虧虛，腸腑不通，痰瘀停肺。益氣通腑法中藥灌腸具有滌痰祛瘀、益氣通腑之功，可用于Ⅱ型呼吸衰竭治療[4]。2017-10—2019-03，我們采用益氣通腑法中藥灌腸聯(lián)合正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭40例，并與西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為河北省中醫(yī)院急診科COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男30例，女10例；年齡55～75歲，平均(67.8±6.0)歲；病程2～40年，平均(15.50±18.83)年。對照組40例，男32例，女8例；年齡52～75歲，平均(66.2±6.70)歲；病程2～35年，平均(14.20±7.26)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議(GOLD)慢性阻塞性肺疾病指南，且合并Ⅱ型呼吸衰竭[5]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會制訂的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并Ⅱ型呼吸衰竭者；②年齡20～75歲者；③清醒能夠合作者；④血流動力學(xué)穩(wěn)定者；⑤不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)(即患者無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況)者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①危及生命的低氧血癥[p(O2)<40 mmHg]者；②不配合無創(chuàng)通氣治療者；③有嚴(yán)重腹瀉癥狀者；④中藥灌腸依從性差者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②服用過試驗(yàn)藥物者；③試驗(yàn)期間應(yīng)用影響療效判斷藥物者。

1.3 治療方法 2組均予控制感染、祛痰劑、解除氣道痙攣、短期使用糖皮質(zhì)激素、多種營養(yǎng)補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療。1～2 L/min低流量吸氧，每次15 min；多索茶堿注射液(黑龍江福和制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000304)300 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，日1次靜脈滴注；注射用鹽酸氨溴索(常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031343)15 mg，日2次靜脈滴注；對癥使用抗生素；硫酸特布他林霧化液(AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號H40140108)5 mg聯(lián)合吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd，進(jìn)口藥品注冊證號H20140475)2 mg霧化吸入，日2次。

1.3.1 對照組 在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)。呼吸機(jī)使用瑞思邁(北京)醫(yī)療器械有限公司STELLAR 150無創(chuàng)呼吸機(jī)，應(yīng)用S/T模式，預(yù)設(shè)呼吸頻率為12～18次/min，吸氣末正壓(IPAP)從8～10 cm H2O開始，呼氣末正壓(EPAP)從4 cm H2O開始，依據(jù)患者自身情況及血?dú)饨Y(jié)果，適當(dāng)調(diào)整參數(shù)，可逐漸上調(diào)IPAP至12～16 cm H2O，EPAP 4～6 cm H2O。氧流量開始為5 L/min，后根據(jù)經(jīng)皮測血氧飽和度(SaO2)進(jìn)行調(diào)節(jié)，保持SaO2在90%以上。治療時(shí)間每次3～6 h，每日1～3次，間歇時(shí)間改用鼻導(dǎo)管低流量氧氣吸入。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣通腑法中藥灌腸。藥物組成：黃芪50 g，生大黃25 g，枳實(shí)25 g，厚樸30 g，瓜蔞35 g，葶藶子30 g，茯苓20 g，丹參50 g。諸藥水煎濃縮取汁100 mL，將灌腸液溫至37～38 ℃，囑患者排空大便，取側(cè)臥位，屈膝成80°角，暴露肛門，注意保暖，輕插肛管入直腸10～15 cm，保留30 min，日1次。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組治療前后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括酸堿度(pH值)、p(CO2)、p(O2)及動脈SaO2水平變化，以及撤機(jī)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率情況。血?dú)夥治鰞x型號GEM Premier3500，濟(jì)南市瑞達(dá)宸科技貿(mào)易有限公司生產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平變化比較 見表1。

治療組(n=40)治療前治療后對照組(n=40)治療前治療后p(O2)(mmHg)45.4±10.778.3±18.2?41.3±14.976.2±17.1?p(CO2)(mmHg)71.89±12.8455.67±7.46?75.28±15.0458.96±10.58?pH值7.22±0.317.35±0.16?7.25±0.267.34±0.16?SaO2(%)80.2±9.193.2±8.5?79.9±8.991.3±7.8?

與本組治療前比較，*P<0.05

由表1可見，治療后2組pH值、p(O2)及SaO2均升高(P<0.05)，p(CO2)均降低(P<0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療后撤機(jī)成功率比較 治療組40例，治療后撤機(jī)成功36例，撤機(jī)成功率90%；對照組40例，治療后撤機(jī)成功20例，撤機(jī)成功率50%。治療組撤機(jī)成功率高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組40例，并發(fā)腹瀉6例，嘔吐2例，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%；對照組40例，并發(fā)腹瀉14例，嘔吐6例，誤吸2例，并發(fā)癥發(fā)生率55.0%。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

COPD極易引發(fā)疲勞、活動耐受力降低、呼吸困難等一系列癥狀而對患者的身心健康造成影響，且呼吸肌功能長期受損使肺泡始終處于低通氣狀態(tài)，極易導(dǎo)致呼吸衰竭的出現(xiàn)[7]。Ⅱ型呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要是機(jī)體內(nèi)低氧血癥及CO2潴留所致的呼吸困難和多器官功能下降、多系統(tǒng)循環(huán)衰竭。當(dāng)呼吸衰竭急性發(fā)作時(shí)，肺泡內(nèi)通氣量顯著降低，肺泡-毛細(xì)血管分壓差減少，從而引起缺氧和CO2潴留[8]。目前，西醫(yī)常規(guī)治療及機(jī)械通氣是緩解呼吸衰竭的主要手段。常規(guī)西醫(yī)治療主要包括：保持患者最基本的呼吸道通暢，及時(shí)有效的氧療，予以呼吸興奮劑，以及有針對性地治療原發(fā)病，但療效仍待改善[9]。近年來，無創(chuàng)呼吸機(jī)在治療急性呼吸衰竭時(shí)取得了良好的效果[10]。經(jīng)面罩行正壓無創(chuàng)通氣，無需人為氣管切開，操作簡便，且機(jī)械通氣相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。其工作原理是通過呼吸機(jī)的正壓通氣使肺泡通氣量維持在5 L/min，保障正常的肺泡p(CO2)、p(O2)值，增加肺泡-毛細(xì)血管分壓差。但無創(chuàng)機(jī)械通氣治療同樣存在著局限性：①呼吸道內(nèi)痰液引流不暢，不利于正壓通氣治療，甚至可引起肺部感染；②容易出現(xiàn)腸腑脹氣，痰液、分泌物的誤吸，食物嘔吐等并發(fā)癥；③患者長時(shí)間的無創(chuàng)通氣，易形成對呼吸機(jī)的依賴性，可能出現(xiàn)脫機(jī)后呼吸衰竭再發(fā)作[11-12]。

中醫(yī)學(xué)中無COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭這一疾病的名稱，根據(jù)其臨床癥狀，可以將其歸類為“喘脫”“肺脹”等范疇?！鹅`樞·脹論》曰“肺脹者,虛滿而喘咳”。本病的基本病因病機(jī)為痰瘀阻肺，氣機(jī)壅塞，正氣虧虛。肺部痰瘀積熱，下移至大腸，大腸主津，火熱之邪耗傷大腸津液，而出現(xiàn)陽明腑實(shí)證。大腸實(shí)熱結(jié)聚，反上迫于肺，進(jìn)而肺部痰瘀互結(jié)進(jìn)一步加重?！稄埵厢t(yī)通·卷七》中對其病機(jī)分析為“腸中雷鳴，氣上沖胸，邪在大腸”，腸道不通，肺氣宣發(fā)肅降失常，致病邪久滯腸腑、肺臟，故引起上喘下滿，于肺臟則喘哮，于腸腑則脹滿。肺朝百脈，連接周身血脈，協(xié)調(diào)全身氣機(jī)升降運(yùn)動。痰邪瘀阻停滯在肺臟，肺氣壅塞不行，無法進(jìn)一步助心行血，進(jìn)而瘀血停滯，則出現(xiàn)唇舌紫紺、胸悶喘息；患者病況遷延不愈，體內(nèi)正氣日久虛耗，無力抵抗外邪侵襲，故發(fā)病。本病實(shí)乃本虛標(biāo)實(shí)之證。治則為通腑瀉下，滌痰祛瘀，補(bǔ)中益氣。本研究中益氣通腑法中藥以“肺與大腸相表里”為立方依據(jù)，以益氣通腑瀉下法為治則。方中大黃、厚樸、枳實(shí)為君藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載“大黃……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”，具有攻積導(dǎo)滯、活血祛瘀之功效；厚樸《神農(nóng)本草經(jīng)》言“消痰下氣，厚腸胃，去腹脹滿”，《湯液本草》記載其“主肺氣脹膨，滿而喘嗽”，其功擅降上逆之氣，化宿日之積，又可消痰平喘；枳實(shí)破氣消積，化痰散痞，《藥性論》曰“解傷寒結(jié)胸，入陷胸湯用，主上氣喘咳”。瓜蔞、葶藶子共為臣藥。瓜蔞清熱化痰，潤腸通便，可強(qiáng)化大黃、枳實(shí)、厚樸的通腑降氣作用；葶藶子辛開苦泄，通達(dá)壅閉，與厚樸、枳實(shí)相輔相成，以達(dá)瀉肺降氣平喘之效。丹參、茯苓、黃芪為佐藥。丹參活血祛瘀，強(qiáng)化大黃活血祛瘀之效；茯苓益氣健脾，利水滲濕，以截“生痰之源”；患者多為體虛年老者，故佐以大量黃芪補(bǔ)益一身之氣，既可增強(qiáng)腸腑之動力，又可防通利太過，損傷正氣。諸藥并用，以達(dá)滌痰通腑、益氣活血、緩急求本之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃內(nèi)的有效成分游離蒽醌、大黃素作用于腸腔平滑肌，使其興奮，進(jìn)而刺激腸道蠕動，加快糞便排出[13]，亦可作用于多種細(xì)菌，抑制細(xì)菌的繁殖，抑制血液內(nèi)炎癥介質(zhì)形成，減少毒素在腸道的吸收，也可增加腸道黏膜毛細(xì)血管的血流灌注，緩解胃腸道低氧癥狀[14]；厚樸的有效化學(xué)成分為烯丙基的聯(lián)苯二酚類化合物[15]，可殺滅細(xì)菌，消除炎癥，同時(shí)還能中樞性松弛肌肉和抑制神經(jīng)[16]；葶藶子有效成分為槲皮素-3-O-β-D-葡萄糖基-7-O-β-D-龍膽雙糖苷，在急性呼吸衰竭發(fā)作期間可緩解肺部組織進(jìn)一步損傷，減輕局部炎性反應(yīng)[17-18]；茯苓主要活性成分為茯苓多糖、茯苓聚糖、三萜類、茯苓酸[19]，具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、增強(qiáng)自身免疫力功效[20]；黃芪主要有效成分為黃芪多糖、黃芪總黃酮、皂苷類[21]，具有抑菌、抗炎、抗腫瘤、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫作用[22-23]。

本研究給藥方式選取中藥灌腸法，屬中醫(yī)外治法，其操作簡便，尤其適用于重癥無法自行服藥者。此外，藥物可直達(dá)腸腑，有效避開口服給藥的首過效應(yīng)，提高藥物有效濃度，減輕肝臟負(fù)荷，減少副作用的發(fā)生，提高療效。

觀察結(jié)果表明，治療后2組pH值、p(O2)及SaO2均顯著升高，p(CO2)均降低(P<0.05)，提示失代償酸中毒好轉(zhuǎn)，肺換氣功能恢復(fù)，CO2潴留程度減輕，肺通氣功能恢復(fù)，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組撤機(jī)成功率高于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明益氣通腑法中藥灌腸聯(lián)合正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效確切，可改善血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)，提高患者撤機(jī)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。