醒腦啟咽湯聯(lián)合舌三針對卒中恢復期患者吞咽功能障礙的干預效果

馬桂芳 韓常安

(青海省西寧市中醫(yī)院康復中心，青海 西寧 810003)

卒中是一種常見的突發(fā)性腦血液循環(huán)障礙性疾病，目前已成為我國第二大致死原因，并具有高致殘率、高復發(fā)率，年增長率達8%以上[2]，同時也是造成吞咽功能障礙的主要病因。卒中后有50%以上的患者存在不同程度的吞咽功能障礙，影響患者食物攝取和營養(yǎng)吸收，甚至還會導致誤吸，引起肺部感染和營養(yǎng)不良及死亡的風險，極大地影響著患者的健康和生活質(zhì)量[3]。吞咽皮質(zhì)中樞受損傷后，舌咽神經(jīng)通路及迷走神經(jīng)出現(xiàn)障礙，支配吞咽的肌群不能正常運動，形成吞咽功能障礙[4]。目前，西醫(yī)治療卒中后吞咽功能障礙并無有效的藥物，常采用基礎治療、吞咽康復訓練、表面肌電生物反饋、電刺激治療等手段，缺乏療效確切的綜合治療方案[5]。卒中后吞咽功能障礙屬中醫(yī)學“中風、喉痹”范疇，為痰瘀阻竅所致[6-7]。2017-06—2018-10，我們采用醒腦啟咽湯聯(lián)合舌三針治療卒中恢復期吞咽功能障礙47例，并與吞咽康復訓練治療47例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部94例均為青海省西寧市中醫(yī)院康復中心卒中恢復期吞咽功能障礙住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。觀察組47例，男21例，女26例；年齡47～68歲，平均(57.21±11.96)歲；病程17～39 d，平均(27.01±4.24)d；合并癥：糖尿病13例，原發(fā)性高血壓15例；缺血性卒中30例，出血性卒中17例。對照組47例，男24例，女23例；年齡45～70歲，平均(56.82±12.28)歲；病程15～40 d，平均(26.47±4.48)d；合并癥：糖尿病12例，原發(fā)性高血壓16例；缺血性卒中28例，出血性卒中19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制訂的《中國腦血管病防治指南(節(jié)選)》[8]確診；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]，辨證為痰瘀阻竅證。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫(yī)診斷標準，中醫(yī)辨證為痰瘀阻竅證者；神志清楚，無明顯智力、聽覺和記憶障礙者；無明顯認知功能障礙者；經(jīng)頭顱CT或MRI確診為卒中者；年齡40～70歲；吞咽功能障礙病程在3個月內(nèi)者；洼田飲水試驗≥2級；無相關(guān)的器質(zhì)性腦病史者；能夠遵醫(yī)囑完成用藥者；患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 卒中后嚴重癡呆、精神障礙者；嚴重抑郁癥或精神性疾病者；生命體征不穩(wěn)定者；伴出血傾向者；針刺暈針者；合并甲狀腺疾病者；合并咽喉感染者；心臟安裝金屬支架或起搏器者；依從性較差者；不配合治療者。

1.2.4 剔除脫落標準 凡不符合納入標準被誤入者；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；依從性較差者；使用某種藥物或通過其他渠道采取特異性治療，導致療效無法評價者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予吞咽康復訓練治療。①舌部訓練：對患者咽部采用冰凍棒輕輕刺激。②唇部訓練：指導患者元音、輔音交替發(fā)音，然后通過發(fā)音訓練促進口唇肌肉運動；指導患者練習吹氣或吹口哨方式進行縮唇訓練，時間維持在2～3 min左右；指導患者多練習微笑、齜牙、撅嘴等唇部動作來促進唇部力量；指導患者多做空咽和唇部運動訓練，包括張口、閉口、鼓腮、伸縮舌、舌上翹、左右搖擺、舔上下唇等。③攝食訓練：患者選擇坐位或半臥位，頭部保持向前屈伸，選擇容易吞咽的食物進行進食訓練，有所改善后可食用米粥類食物，并指導患者反復咀嚼后進行吞咽。日1次，每周5次。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上加用醒腦啟咽湯聯(lián)合舌三針治療。①予醒腦啟咽湯治療。藥物組成：天麻、鉤藤各15 g，僵蠶、川芎、丹參、石菖蒲、郁金、半夏、陳皮各10 g，全蝎5 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次共取汁400 mL，分早、晚2次溫服。②舌三針針刺治療?；颊呷⊙雠P位，取舌下第一針(上廉泉前正中線上，結(jié)喉上方，舌骨體上緣凹陷處直上0.5寸)，第二針、第三針(分別在上廉泉左右各0.8寸)，穴位定位后75%酒精局部消毒，選用一次性毫針，直徑為0.25 mm，長度為40 mm，針刺采用平補平瀉法快速捻轉(zhuǎn)，行針時間以患者得氣為度(得氣為患者出現(xiàn)痠脹感或舌根麻木感)，留針30 min，日1次。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個療程，2個療程后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察項目 觀察2組治療前后洼田飲水試驗評分[10]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[11]評分、Barthel指數(shù)(BI)[12]評分、中醫(yī)證候積分[13]及神經(jīng)營養(yǎng)指標[腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、軸索過度生長抑制因子-A(Nogo-A)]、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)變化情況，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。2組治療前后空腹于左前臂肘前靜脈抽取靜脈血6 mL，3 000 r/min離心10 min，收集上層血清，-20 ℃儲存，待所有樣本集齊后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清IGF-1、BDNF、VEGF、Nogo-A水平，具體檢測步驟按照試劑盒說明進行。IGF-1及Nogo-A試劑盒由Hermes Criterion Biotechnology提供，BDNF試劑盒由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?。

1.5 療效標準 治愈：吞咽障礙癥狀消失，進食、飲水無嗆咳；顯效：吞咽障礙基本改善，進食、飲水無嗆咳；好轉(zhuǎn)：吞咽障礙好轉(zhuǎn)，飲水偶有嗆咳；無效：吞咽障礙無改善，進食、飲水仍有嗆咳[14]。

功能性腹痛（functional abdominal pain，F(xiàn)AP）是兒科常見的功能性胃腸病，最早見于羅馬Ⅱ標準。羅馬Ⅲ標準仍將其作為一種獨立疾病，歸類于功能性腹痛病（FAPDs）范疇。2016年，羅馬Ⅳ標準沿用了FAPDs的分類，但將FAP更名為功能性腹痛‐非其他特指（FAP‐NOS），作為臨床研究用病名。本病發(fā)病率較高，全球約3.5%兒童確診，國內(nèi)4～18歲兒童的發(fā)病率為0.5%～7.5%，其中女童更為多見［1‐2］。其發(fā)病機制復雜，與內(nèi)臟高敏感、胃腸動力異常、心理因素及食物不耐受等因素具有相關(guān)性［3‐4］。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后洼田飲水試驗評分、NIHSS評分及BI評分比較 見表2。

由表2可見，治療后2組洼田飲水試驗評分、NIHSS評分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；治療后2組BI評分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

表2 2組治療前后洼田飲水試驗評分、NIHSS評分及BI評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

觀察組(n=47)治療前治療后對照組(n=47)治療前治療后IGF-1(ng/mL)86.37±9.58139.81±14.96?△85.42±9.72116.84±13.62?BDNF(ng/mL)5.41±0.658.26±0.88?△5.36±0.686.64±0.75?VEGF(pg/mL)70.28±7.76149.63±11.84?△69.83±7.8398.33±9.58?Nogo-A(pg/mL)39.96±5.3822.31±3.82?△40.13±5.2131.25±4.72?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組IGF-1、BDNF、VEGF均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；治療后2組Nogo-A均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，治療后2組飲水嗆咳、吞咽困難、舌強語謇、肢體偏癱積分及總分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組47例，發(fā)生營養(yǎng)不良1例，吸入性肺炎1例，消化功能紊亂1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.38%；對照組47例，發(fā)生營養(yǎng)不良4例，吸入性肺炎3例，消化功能紊亂1例，并發(fā)癥發(fā)生率17.02%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢、人們生活水平的提高及生活方式的改變，卒中的發(fā)病率呈上升趨勢，并朝著年輕化趨勢發(fā)展，是造成吞咽功能障礙的主要病因。由于吞咽康復訓練價格比較昂貴，且治療周期較長，對患者家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔，導致部分患者治療受限，常中途放棄治療。而西醫(yī)療法均存在一定的弊端，中醫(yī)藥在治療卒中方面的作用逐漸受到重視[13],探討更安全有效的治療手段是目前臨床研究的重點。

中醫(yī)藥治療卒中恢復期吞咽功能障礙已有千年歷史，針刺聯(lián)合湯劑早有記載，并有成熟的理論[6]。卒中后恢復期吞咽功能障礙屬中醫(yī)學“中風”“竅病”“喉痹”等范疇[6-7]。其病機多為外邪上犯滯于咽喉，風熱痰瘀阻滯經(jīng)絡，導致氣血瘀阻，舌部經(jīng)絡瘀滯，上擾神明，喉舌之竅被阻所致吞咽困難，屬痰瘀阻竅之證[15]。治以利咽通竅為主。上廉泉穴位于咽喉處，為任脈與陰維脈交點，與舌體運動有重要聯(lián)系。針刺舌三針能夠疏通經(jīng)絡，調(diào)節(jié)陰陽，宣氣活血，利咽通竅。臨床研究認為，造成吞咽功能障礙的主要因素是卒中致吞咽皮質(zhì)中樞受損傷，舌咽神經(jīng)通路及迷走神經(jīng)出現(xiàn)障礙，支配吞咽的肌群不能正常收縮，致吞咽障礙[3]。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，上廉泉穴和其左右各0.8寸處穴位受迷走神經(jīng)、吞咽神經(jīng)等支配，適宜的針刺可以興奮周圍運動神經(jīng)，刺激舌咽部運動[16]。醒腦啟咽湯方中天麻平肝潛陽，通絡祛風；鉤藤平肝通絡，活血化瘀；僵蠶活血通絡，化痰利咽；川芎活血化瘀，解痙通絡；丹參啟咽利竅，通經(jīng)活絡；石菖蒲化痰開竅；郁金行氣解郁；半夏燥濕化痰；陳皮行氣化痰；全蝎活血通絡；甘草益氣補脾，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏通經(jīng)活絡、健脾化痰、醒腦開竅之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，天麻的有效提取物天麻素可保護卒中后的神經(jīng)細胞，減輕缺血再灌注損傷，改善認知及情感障礙等[17]；天麻鉤藤飲可有效保護腦出血大鼠的神經(jīng)功能，減輕腦水腫[18]；川芎和丹參藥對水煎液凍干物能保護局灶性腦缺血大鼠的神經(jīng)組織，其具體機制可能與磷脂酰膽堿(PC)的調(diào)節(jié)有關(guān)[19]；石菖蒲可以減輕神經(jīng)細胞缺氧損傷，提高卒中患者血腦屏障的通透性[20]。有研究表明，舌三針能夠?qū)⑨槾坍a(chǎn)生的興奮傳入神經(jīng)元，再到達大腦皮層或吞咽中樞而發(fā)出沖動，恢復延髓反射弧功能，進而調(diào)節(jié)吞咽功能[21]。以上研究證明，醒腦啟咽湯聯(lián)合舌三針治療卒中恢復期患者吞咽功能障礙，可有效改善吞咽功能，提高療效且針藥并用，具有較好的協(xié)同增效作用，有助于患者預后。

IGF-1為一種具有廣泛生物學作用的胰島素樣生長因子，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可對抗興奮性氨基酸毒性，減小腦血管阻力，抑制神經(jīng)細胞凋亡，參與神經(jīng)元生長及分化，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)生成，減輕腦損傷程度[22-24]。BDNF作為神經(jīng)營養(yǎng)因子家族中的一員，主要表達于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中海馬和皮質(zhì)的含量最高，可維持和促進5-羥色胺(5-HT)和多巴胺(DA)能神經(jīng)元細胞的生長增殖和分化，增加突觸可塑性，修復受損神經(jīng)元，改善患者學習、記憶和認知[25-27]。VEGF被認為是目前最強的促血管生長因子，可調(diào)節(jié)血管的通透性，為血管形成過程中的多種細胞提供了一個纖維網(wǎng)絡，引起內(nèi)皮細胞增殖、遷移、運動和血管腔樣結(jié)構(gòu)的形成。VEGF大量表達有助于減輕缺血低氧對神經(jīng)元的損害[28]。動物實驗證據(jù)表明，VEGF參與卒中恢復，可觀察到的遠程可塑性信號作用，包括皮質(zhì)血管閉塞導致的皮質(zhì)神經(jīng)元中VEGF-A增加，梗死灶周圍和遠端皮質(zhì)VEGF受體1表達[29]。Nogo-A主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，除表達于少突膠質(zhì)細胞的細胞體和突起外，也高表達于嗅球、海馬、大腦皮層、背根節(jié)等神經(jīng)元中[30-31]。腦缺血損傷后，Nogo-A對于皮質(zhì)脊髓束的結(jié)構(gòu)和功能恢復具有一定的抑制作用，拮抗Nogo-A可有效提升神經(jīng)功能的恢復效果[32]。

本研究結(jié)果表明，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后觀察組洼田飲水試驗評分、NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)，BI評分高于對照組(P<0.05)。治療后觀察組IGF-1、BDNF、VEGF均高于對照組(P<0.05)，Nogo-A低于對照組(P<0.05)。治療后觀察組飲水嗆咳、吞咽困難、舌強語謇、肢體偏癱積分及總分均低于對照組(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明醒腦啟咽湯聯(lián)合舌三針對卒中恢復期吞咽功能障礙療效確切，并能改善神經(jīng)素營養(yǎng)指標，促進腦神經(jīng)功能的恢復，進而使吞咽功能恢復。

綜上所述，醒腦啟咽湯聯(lián)合舌三針治療卒中恢復期吞咽功能障礙，通過改善患者神經(jīng)營養(yǎng)指標，從而緩解臨床癥狀，提高吞咽功能，改善飲食質(zhì)量，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。我們將增加樣本量，擴大研究人群，結(jié)合其他治療方式，包括西醫(yī)治療方式，進行下一步研究。