血栓彈力圖參數(shù)在下肢深靜脈血栓形成不同中醫(yī)證型中表達(dá)的研究※

張 玥 顏 征 劉 明 王 彬

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250014)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)屬中醫(yī)學(xué)“股腫”范疇，其病機(jī)關(guān)鍵在于瘀血阻于經(jīng)脈。針對(duì)下肢DVT病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家由整體辨證到局部辨證，從宏觀辨證到微觀辨證，不斷豐富下肢DVT病機(jī)理論的內(nèi)涵。目前，有關(guān)下肢DVT微觀辨證方面的研究多數(shù)集中在下肢DVT中醫(yī)證型與內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞數(shù)量、血管張力因素和超聲表現(xiàn)等方面[1-4]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)作為一種新型凝血功能檢測，其與下肢DVT中醫(yī)證型關(guān)系的研究較少。本研究選取下肢DVT患者130例，檢測其常規(guī)凝血相關(guān)參數(shù)及TEG參數(shù)(普通杯)，根據(jù)中醫(yī)辨證分型分組，探討TEG參數(shù)與下肢DVT中醫(yī)證型的相關(guān)性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 下肢DVT的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂稿)》[3]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合下肢DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②中醫(yī)辨證屬于濕熱下注證、血瘀濕重證、脾腎陽虛證者[3]；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近2周內(nèi)有活動(dòng)性出血者；②合并缺血性卒中、急性心肌梗死、肢體動(dòng)脈血栓形成等血栓栓塞性疾??；③合并血栓性淺靜脈炎或血腫患者；④經(jīng)抗凝或抗血小板治療的患者；⑤近期有輸血史的患者；⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或資料不全，影響判斷者。

1.2 一般資料 全部130例均為2017-03—2019-03在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科住院并確診為下肢DVT的患者，男65例，女65例；年齡27～79歲，平均(59.22±14.74)歲；病程0.5 d～3個(gè)月，平均(15.42±18.18)d；辨證分型：濕熱下注證60例，血瘀濕重證40例，脾腎陽虛證30例。3個(gè)證型年齡、性別、發(fā)病部位、臨床分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 130例下肢DVT患者中醫(yī)證型分布及一般資料比較 例

1.3 研究方法

1.3.1 中醫(yī)辨證 每例患者分別由2名副主任中醫(yī)師采集證候并進(jìn)行辨證，判定結(jié)果一致時(shí)確認(rèn)為該證型，若辨證不一致者予以剔除，并由主任中醫(yī)師抽審復(fù)核。

1.3.2 檢測指標(biāo) 全部患者均清晨空腹抽取靜脈血4 mL，分別置于EDTA抗凝管和枸櫞酸鈉凝血實(shí)驗(yàn)管中存放。血小板計(jì)數(shù)(PLT)檢測采用全自動(dòng)模塊式血液體液分析儀(型號(hào)：XN-9000，日本SYSMEX株式會(huì)社)。采用全自動(dòng)血凝儀(型號(hào)：STA-R Evolution，法國STAGO公司)檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(D-D)。采用血栓彈力圖儀(型號(hào)：CFMS LEPU-8800，北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司)檢測TEG參數(shù)，包括反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝血酶形成時(shí)間(K值)、纖維蛋白凝塊形成及加固速率(α角)、最大振幅(MA值)、凝血綜合指數(shù)(CI值)。

2 結(jié) 果

2.1 不同中醫(yī)證型下肢DVT患者凝血相關(guān)參數(shù)比較 見表2。

證 型nPLT(×109/L)PT(s)APTT(s)FIB(g/L)D-D(mg/L)濕熱下注證60234.82±82.0213.65±1.1136.66±4.663.81±1.016.49±6.61血瘀濕重證40238.53±64.7113.88±2.7137.72±5.163.44±0.821.15±0.95?脾腎陽虛證30247.93±91.5213.89±2.2738.22±5.483.43±0.860.78±0.54?

與濕熱下注證比較，*P<0.01

由表2可見，血瘀濕重證和脾腎陽虛證D-D水平均低于濕熱下注證(P<0.01)，血瘀濕重證與脾腎陽虛證D-D比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)證型PLT、PT、APTT、FIB兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不同中醫(yī)證型下肢DVT患者TEG參數(shù)比較 見表3。

證 型nR值(min)K值(min)α角(°)MA值(mm)CI值濕熱下注證604.08±1.021.59±0.5568.81±4.7267.27±4.691.98±2.96血瘀濕重證404.63±1.11?1.85±0.52?65.03±5.51??64.46±5.41??1.42±1.17脾腎陽虛證304.82±1.11??1.99±0.68??62.96±5.61??60.31±6.62??△1.19±1.23

與濕熱下注證比較，*P<0.05，**P<0.01；與血瘀濕重證比較，△P<0.01

由表3可見，與濕熱下注證比較，血瘀濕重證和脾腎陽虛證R值、K值均升高，α角、MA值均降低(P<0.05，P<0.01)。與血瘀濕重證比較，脾腎陽虛證MA值降低(P<0.01)。血瘀濕重證與脾腎陽虛證R值、K值和α角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)證型CI值兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下肢DVT在疾病過程中所涉及到的重要病理因素主要有瘀、熱、濕、虛，瘀血既是主要的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致熱、濕等產(chǎn)生的重要原因。瘀血日久，郁而化熱；瘀熱日久，熱灼傷津，可煉液為痰；瘀血阻于脈中，營血回流受阻，影響水液的輸布，水濕泛溢，聚而成濕；水液代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)津液停聚而成痰；濕為陰邪，重濁黏膩，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢而瘀滯。可見，“瘀”貫穿下肢DVT的始終，血瘀證為其基本病機(jī)。隨著研究的不斷深入，血瘀證患者血液黏度增高，血小板活化、聚集功能增強(qiáng)，紅細(xì)胞變形、聚集能力變強(qiáng)等觀點(diǎn)已被證實(shí)，血液呈現(xiàn)“濃”“黏”“凝”“聚”狀態(tài)，容易形成血栓[5-7]。

TEG是由德國人Hartert發(fā)明的，以全血為檢測樣本，以數(shù)據(jù)和圖形的形式描述凝血塊由初步形成至溶解的全過程，包括R值、K值、α角、MA值等參數(shù)。其中R值為凝血啟動(dòng)時(shí)間，反映凝血因子情況；K值為凝血酶生成時(shí)間，α角是從凝血塊形成點(diǎn)至圖形的最大曲線弧度作切線與水平線之間的夾角，K值和α角均反映血凝塊開始形成時(shí)FIB和血小板的共同作用結(jié)果，以FIB的功能為主；MA值為血凝塊的強(qiáng)度，與FIB和PLT有關(guān)，主要反映血小板的功能；CI值為凝血綜合指數(shù)，反映血液整體的凝固程度[8-10]。TEG與常規(guī)凝血參數(shù)具有較強(qiáng)的一致性，可作為一種輔助手段評(píng)估患者凝血狀態(tài)及血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在下肢DVT診斷與治療中具有重要價(jià)值[11-12]。

本研究結(jié)果表明，與血瘀濕重證和脾腎陽虛證比較，濕熱下注證D-D水平、α角和MA值明顯升高(P<0.05，P<0.01)，R值、K值明顯降低(P<0.05，P<0.01)，說明濕熱下注證凝血因子活性、血小板聚集功能及纖維蛋白溶解速率均處于較高水平，血液呈現(xiàn)高凝、高纖狀態(tài)，更利于血栓形成，血栓有擴(kuò)展、蔓延趨勢，病情處于急性進(jìn)展期。臨床上濕熱下注證下肢DVT患者表現(xiàn)為肢體腫脹疼痛，皮色黯紅，體溫升高，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為一派濕熱蘊(yùn)滯、瘀血內(nèi)阻之征[13]。血瘀濕重證和脾腎陽虛證下肢DVT患者體內(nèi)的凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)活性較低，其D-D水平、α角和MA值較低，R值、K值水平高。血瘀濕重證患者靜脈內(nèi)形成的血栓慢慢被新生的肉芽組織代替，部分機(jī)化，損傷的血管壁開始修復(fù)，血管內(nèi)皮釋放的激活凝血途徑的物質(zhì)減少，所以凝血系統(tǒng)活性降低，纖溶系統(tǒng)活性也代償性減弱。此時(shí)主要表現(xiàn)為患肢粗腫，淺靜脈擴(kuò)張，舌質(zhì)黯紅，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉細(xì)或沉澀等濕瘀互結(jié)的表現(xiàn)，熱象已不明顯[14]。脾腎陽虛證往往是下肢DVT患者慢性期最常見的證型，此時(shí)血栓機(jī)化黏附于血管壁，靜脈部分再通，靜脈瓣膜受損，表現(xiàn)為患肢腫脹，沉重脹痛，朝輕暮重，伴腰痠畏寒，疲乏無力，不欲飲食，患肢皮色黯褐，潰瘍經(jīng)久不愈，肉芽灰白，膿水清稀，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。因此，與血瘀濕重證比較，脾腎陽虛證下肢DVT患者血液的凝固性低，其MA值較低。由此可知，D-D、R值、K值、α角、MA值可以作為下肢DVT中醫(yī)辨證分型的參考依據(jù)之一。由于本研究樣本量偏小、對(duì)象比較單一，TEG與下肢DVT中醫(yī)證型客觀化研究還需要開展多中心、大樣本臨床研究加以證實(shí)。

綜上所述，在下肢DVT的不同中醫(yī)證型中，常規(guī)凝血相關(guān)參數(shù)及TEG參數(shù)也不同，了解這些變化特點(diǎn)，對(duì)掌握病情、運(yùn)用宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合、制訂有效的治療方案、應(yīng)用有針對(duì)性的治療方法、避免盲目用藥有重要的臨床意義。濕熱下注證下肢DVT患者血液處于高凝、高纖狀態(tài)，故對(duì)于此類患者，不僅應(yīng)用清熱解毒、利濕消腫的中藥，還可酌加破血消癥之品，可有效減輕血管內(nèi)皮損傷，預(yù)防血栓蔓延，控制病情發(fā)展。血瘀濕重證和脾腎陽虛證凝血及纖溶系統(tǒng)活性低，此時(shí)應(yīng)抓住有利時(shí)機(jī)，積極施行活血利濕或健脾補(bǔ)腎治療，使病情進(jìn)一步改善，以達(dá)到治愈目的。總之，研究TEG參數(shù)與DVT中醫(yī)證型的相關(guān)性，為確立統(tǒng)一的下肢DVT中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)支持，為建立下肢DVT中醫(yī)證型客觀化指標(biāo)體系做了有益的探索與補(bǔ)充，同時(shí)為針對(duì)性地辨證運(yùn)用中藥治療下肢DVT提供了新思路。