行氣散熱奄包外敷聯(lián)合腸梗阻顆粒灌腸治療肝硬化失代償期合并腸梗阻的臨床觀察※

段 萌 吳 蓓 朱 麗 游國瓊 李繼科

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心肝病二病區(qū)，四川 成都 610066)

肝硬化失代償期為多種慢性肝病的晚期階段，此類患者臨床主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和門脈高壓癥。肝硬化易合并腸梗阻,其原因與門脈高壓、低蛋白血癥、利尿劑使用、感染等導(dǎo)致腸道淤血、腸壁水腫、電解質(zhì)紊亂和細(xì)菌毒素作用等誘發(fā)患者腸平滑肌收縮力減弱、電節(jié)律失?；蚶s肌張力異常等病理生理改變有關(guān)。治療上應(yīng)以增加腸蠕動、減少腸氣生成等為主[1-3]。2016-01—2018-06，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用中藥行氣散熱奄包外敷聯(lián)合腸梗阻顆粒灌腸治療肝硬化失代償期合并腸梗阻患者34例，并與西醫(yī)常規(guī)治療34例對照，觀察對患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、凝血酶原活動度(PTA)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比及腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排便排氣、腸鳴音減弱或消失、腹部X線的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①肝硬化失代償期診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病毒性肝炎和(或)長期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的有關(guān)病史；肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；血清白蛋白下降、血清TBiL升高及凝血酶原時間延長等提示肝功能失代償；B超或CT提示肝硬化，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。②腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床存在腸梗阻的相關(guān)癥狀和體征;X線腹部平片提示有腸梗阻征象。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合病毒性肝病、酒精性肝病、免疫性肝病等各種原因所致的肝硬化失代償期診斷，同時符合腸梗阻診斷的患者；愿意接受中藥熱奄包外敷聯(lián)合中藥灌腸治療方法；均簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)心血管疾病、惡性腫瘤、血液病、消化道出血、重度肝昏迷的患者；合并其他全身性疾病患者和精神病患者；腸道有占位性病變(腫瘤)及腸壞死；妊娠期和哺乳期婦女。

1.2 一般資料 全部68例均為我院肝病二科住院的肝硬化失代償期合并腸梗阻患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男20例，女14例；年齡34～73歲，平均(52±3.7)歲；病程10～35年，平均(17.01±5.31)年。對照組34例，男23例，女11例；年齡32～75歲，平均(50±4.6)歲；病程9～40年，平均(16.73±6.30)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予禁食、胃腸減壓、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持等西醫(yī)常規(guī)治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用中藥熱奄包外敷聯(lián)合中藥灌腸治療。熱奄包予行氣散，藥物組成：鹽小茴香50 g，青皮20 g，大腹皮50 g，厚樸20 g，枳殼50 g，醋香附20 g，丁香10 g，草豆蔻20 g，檳榔20 g，八角茴香20 g，冰片15 g。以上藥物研磨成粉，裝入20 cm×20 cm棉布袋制成中藥熱奄包。中藥熱奄包可反復(fù)使用，每次使用前用水浸潤后微波爐加熱，溫度以不燙傷皮膚為度，置于臍部30 min，每日2次。灌腸采用腸梗阻顆粒，藥物組成：法半夏12 g，赤芍20 g，厚樸15 g，大黃6 g，枳實12 g，檳榔10 g，草果10 g，延胡索10 g，川芎12 g，茯苓20 g，青皮12 g，甘草9 g。采用華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑，1劑藥兌溫水200 mL溶解后一次性保留灌腸?；颊呷?cè)臥位，采用一次性使用灌腸包(揚(yáng)州市榕樂醫(yī)療器械實業(yè)有限公司)，嚴(yán)格按照灌腸包說明進(jìn)行操作，灌腸速度以患者耐受為度，保留30 min，每日2次。

1.3.3 療程 2組均治療5 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較2組治療前后ALT、TBiL、PTA、WBC、中性粒細(xì)胞百分比。2組均早晨空腹抽靜脈血，ALT、TBiL采用E170全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(羅氏診斷公司)檢測，試劑盒購自美國Bio-Rad公司；WBC、中性粒細(xì)胞百分比采用XFA6100A型血液細(xì)胞分析儀(南京普朗醫(yī)療器械有限公司)檢測；PTA采用PUN-2048A血凝分析儀(南京普朗醫(yī)療器械有限公司)檢測，試劑盒購自美國Bio-Rad公司。②比較2組治療前后腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排便排氣、腸鳴音減弱或消失、腹部X線異常例數(shù)。X線檢查采用500 mA X線機(jī)(東軟數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司)，患者取常規(guī)立、臥位攝片。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬) 臨床痊愈：癥狀、體征消失，恢復(fù)排氣排便，腹部X線影像恢復(fù)正常；顯效：腹痛消失，腹脹減輕，恢復(fù)排氣排便，無惡心嘔吐，腹部X線影像恢復(fù)正常；有效：腹痛、腹脹減輕，有排氣排便，無惡心嘔吐，腹部X線影像有所改善；無效：治療后癥狀、體征、腹部X線無改善，甚或加重者。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后ALT、TBiL、PTA、WBC、中性粒細(xì)胞百分比比較 見表1。

治療組(n=34)治療前治療后對照組(n=34)治療前治療后ALT(U/L)132.1±22.468.0±18.9?129.3±25.170.4±15.5?TBiL(μmol/L)57.9±62.241.6±20.4?60.3±59.650.1±13.4?PTA(%)55.4±18.765.0±25.7?52.3±23.162.4±30.0?WBC(×109)8.9±6.75.5±4.2?9.1±6.35.3±3.8?中性粒細(xì)胞百分比(%)74.1±17.957.6±16.2?76.2±15.555.3±17.6?

與本組治療前比較，*P<0.05

由表1可見，2組治療后ALT、TBiL、WBC、中性粒細(xì)胞百分比均降低(P<0.05)，PTA均升高(P<0.05)，但治療后2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后臨床癥狀、體征、腹部X線異常表現(xiàn)例數(shù)比較 見表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀、體征、腹部X線異常表現(xiàn)例數(shù)比較 例(%)

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便、腸鳴音減弱或消失、腹部X線異常例數(shù)均較治療前明顯減少(P<0.05)；治療組治療后腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便、腸鳴音減弱或消失、腹部X線異常例數(shù)均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

腸梗阻是肝硬化失代償期并發(fā)癥之一。肝硬化失代償期患者的腸道微環(huán)境常因肝功能損害和門脈高壓的影響[6]，腸道細(xì)菌容易移位，大量的細(xì)菌內(nèi)外毒素可導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染[7]，再加上肝硬化相關(guān)的免疫失調(diào)[8]，易誘發(fā)腸梗阻。肝硬化失代償期患者由于長期使用利尿劑、大量放腹水、嘔吐、腹瀉等，易誘發(fā)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂[9]，從而導(dǎo)致腸道水腫、麻痹，誘發(fā)腸梗阻[10]。有報道顯示，年齡≥55歲，有腹部手術(shù)史，并發(fā)腹腔感染，低鉀、低鈉，血清白蛋白降低是肝硬化失代償期并發(fā)腸梗阻的危險因素[7]。腸梗阻不僅能夠引起腸管自身的病理改變，還會引起全身性的病理生理紊亂，如感染、休克、水電平衡紊亂及多系統(tǒng)多器官衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命[11]。肝硬化失代償期合并腸梗阻的患者，由于肝功能損害、大量腹水、凝血功能差甚至出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)等原因，涉及到手術(shù)禁忌從而導(dǎo)致無法進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，因此治療方式上只能采取以內(nèi)科為主的保守治療。保守治療一般以保肝、禁食、胃腸減壓、通便灌腸和營養(yǎng)支持等為主。同時由于肝硬化失代償期患者大多伴有食管胃底靜脈曲張，安置胃管時食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險較大，患者不易耐受，因此探尋有效并且患者易于接受的治療方式尤為重要。

肝硬化屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”范疇，基本病機(jī)為“正虛血瘀”，瘀血留滯，使胃腸通降功能失調(diào)，滯塞不通，發(fā)為腸梗阻。腸梗阻屬中醫(yī)學(xué)“腸痹”范疇。通里攻下、行氣止痛、活血化瘀為基本治療大法[12]。本研究中藥熱奄包行氣散中厚樸、枳殼、醋香附、檳榔、青皮、大腹皮行氣散結(jié)，疏肝理氣，除濕散滿，鹽小茴香、八角茴香、丁香、草豆蔻溫中降逆，理氣和胃，散寒止痛；冰片外用清熱止痛。以上藥物外敷臍部，共奏行氣止痛之效。中藥熱奄包是將加熱好的中藥藥包置于患病部位，通過熱蒸汽使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張,血液循環(huán)加快,達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的目的。中藥熱奄包操作簡單，使用方便，無毒副作用，可重復(fù)使用，充分發(fā)揮了中藥簡、便、廉、驗的優(yōu)勢。腸梗阻顆粒中法半夏、厚樸、枳實、檳榔、青皮、茯苓行氣散結(jié)，疏肝理氣，除濕散滿；草果溫中理氣止痛；延胡索、川芎、赤芍活血散瘀，行氣止痛；大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃；甘草調(diào)和藥性。以上藥物通過保留灌腸，共奏和胃降逆、下氣寬腸、止痛、促進(jìn)矢氣之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃具有抗毒素及抗感染作用，可加速消除機(jī)體血中內(nèi)毒素，使毛細(xì)血管通透性降低，促使血漿滲透壓提高，使機(jī)體減少吸收內(nèi)毒素[13-14]；厚樸具有抑制真菌、細(xì)菌，松弛橫紋肌、抗抑郁、抑制血小板聚集的作用[15]；大腹皮、青皮具有促進(jìn)胃腸動力的作用[16-17]；枳殼對胃腸平滑肌可起到興奮作用，加強(qiáng)胃腸的蠕動，同時還可以降低胃腸平滑肌的張力，具有雙向調(diào)節(jié)的功能[18]；半夏能有效抑制胃腸道平滑肌痙攣[19]。中藥灌腸具有通腑泄?jié)岬淖饔?，可促使有害物質(zhì)從腸道排除，抑制腸道內(nèi)有害細(xì)菌的過度繁殖，對腸道的菌群平衡起到維持與調(diào)節(jié)作用[20]。直腸黏膜具有很強(qiáng)的吸收性，經(jīng)其吸收的血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比經(jīng)口服胃和小腸的吸收濃度要高，通過直腸給藥使得藥物的生物利用度大大提高[21-22]。同時,由于腸梗阻患者(含不全性腸梗阻患者)因腹脹、納差等消化道反應(yīng)明顯，進(jìn)食困難或者處于禁食狀態(tài)，口服藥物配合度差或不能進(jìn)行，相比之下，中藥灌腸治療更容易被患者接受。在灌腸治療及藥物刺激作用下，腸壁得到按摩，促進(jìn)腸管蠕動，從而提高臨床治療效果。但需要注意的是，肝硬化患者多存在氣血不足之虛象，因此使用行氣散及腸梗阻顆粒中病即止，不可過用，以防戕伐正氣，加重病情，變生他癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，ALT能反映肝細(xì)胞破壞或炎癥程度，TBiL反映出肝細(xì)胞對膽紅素的代謝及膽管能力[23]。PTA是肝硬化患者凝血功能檢查的常用指標(biāo)，對判斷肝硬化代償能力及預(yù)后有重要參考意義[24]。WBC、中性粒細(xì)胞百分比是評估肝硬化合并腸梗阻患者感染程度的重要指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后肝功能(ALT、TBiL)、PTA、WBC、中性粒細(xì)胞百分比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示本研究的中藥行氣散熱奄包外敷聯(lián)合腸梗阻顆粒灌腸治療方式針對肝硬化失代償期疾病本身，即改善肝功能、改善肝硬化代償能力等較基礎(chǔ)治療無明顯優(yōu)勢。然而，治療組總有效率94.1%，優(yōu)于對照組(76.5%，P<0.05)，較對照組能更有效地緩解患者腹痛、腹脹、便秘等腸梗阻癥狀，緩解患者痛苦，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，針對肝硬化失代償期合并腸梗阻不宜手術(shù)、不能耐受胃腸減壓的特點，臨床上可采用中藥行氣散熱奄包外敷聯(lián)合腸梗阻顆粒灌腸的方法，可有效緩解患者腹痛、腹脹、便秘等腸梗阻癥狀，緩解患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。由于本研究時間較短、樣本量小，其結(jié)論尚需前瞻性、大樣本量和多中心臨床研究進(jìn)一步驗證。