門診特種病、慢性病的審批和報銷注意事項

董濤軍

[摘要] 目前，門診特種病與慢性病已納入社會醫(yī)療保險報銷范疇，但不同類型的醫(yī)療保險門診特種病和慢性病的審批與報銷存在差異，同種醫(yī)療保險門診特種兵與慢性病的報銷和審批也有所不同。該文簡述該院現(xiàn)行醫(yī)療保險情況以及特種病與慢性病相關(guān)知識與疾病范疇，介紹了該院門診特種病、慢性病審批與報銷流程，并針對審批與報銷流程中的注意事項進(jìn)行歸納和總結(jié)，旨在為居民門診特種病、慢性病報銷提供便捷。

[關(guān)鍵詞] 門診;特種病;慢性病;審批;報銷;流程;注意事項

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（c）-0060-03

[Abstract] At present， outpatient special diseases and chronic diseases have been included in the scope of social medical insurance reimbursement， but there are differences in the approval and reimbursement of different types of medical insurance outpatient special diseases and chronic diseases. This article briefly describes the current medical insurance situation in our hospital， as well as the special diseases and chronic diseases related knowledge and disease categories， introduces the outpatient special disease， chronic disease approval and reimbursement process， and summarizes and summarizes the precautions in the approval and reimbursement process. It provides convenience for reimbursement of outpatient special diseases and chronic diseases.

[Key words] Outpatient; Special disease; Chronic disease; Approval; Reimbursement; Process; Precautions

醫(yī)療保險制度是為解決居民治病問題而遵照保險原則進(jìn)行的醫(yī)療保險基金籌集、分配與使用，是目前國際普遍應(yīng)用的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式，是居民醫(yī)療保健事業(yè)有效籌資機(jī)制，能夠通過個人或用人單位繳費(fèi)建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)參保人患病后就診產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時，即可通過醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)獲得一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，對消除疾病帶來的不安因素、保護(hù)國民健康、維護(hù)社會安定具有重要意義。醫(yī)療保險制度最早興起于歐美國家，如英國施行政府醫(yī)療保險，體現(xiàn)出公平性與福利性，德國施行社會醫(yī)療保險，由多方籌集醫(yī)療保險基金，美國施行商業(yè)健康保險，保險責(zé)任與權(quán)力又保險雙方通過簽訂合同來規(guī)定，國家與政府不予干預(yù)。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度分為社會性與商業(yè)性兩種，其中前者是我國居民基礎(chǔ)社會保障之一，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等類型。目前，門診特種病與慢性病已納入社會醫(yī)療保險報銷范疇，但不同類型的醫(yī)療保險門診特種病和慢性病的審批與報銷存在差異，文章現(xiàn)對此進(jìn)行闡述并說明相關(guān)注意事項，旨在為居民門診特種病、慢性病報銷提供便捷。

1? 疾病概述

1.1? 特種病

特種病是醫(yī)療保險特殊規(guī)定的一類病種。對于特種病的種類，國家沒有明文規(guī)定，通常由地方根據(jù)醫(yī)療保險種類而定。主要有失代償期肝硬化、紅斑狼瘡，白血病、先心病、惡性腫瘤等。

1.2? 慢性病

慢性病是一類起病隱匿、病程長且遷延難愈的疾病的概括性總稱。此類疾病無確切傳染性生物病因依據(jù)，但由于長期積累，已經(jīng)形成疾病形態(tài)損害，防治不及會危及生命。此類疾病種類多樣、病因復(fù)雜，常見有心腦血管意外、重度精神病、慢性腎炎、腎功能衰竭、高血壓、糖尿病等。慢性病可引起多臟器組織損害與功能障礙，影響患者勞動能力與生活質(zhì)量，是導(dǎo)致殘疾和死亡的最主要因素，流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，慢性病疾病負(fù)擔(dān)約占全國疾病總負(fù)擔(dān)的70%，死亡人數(shù)占全國總死亡超過85%。社會醫(yī)療保險規(guī)定的門診慢性病病種有數(shù)十種，具體依據(jù)保險類型與地方規(guī)定而定。此類患者多需長期診治終身用藥，明確社保審批與報銷流程，知曉注意事項，做好前置準(zhǔn)備，可以大大提高醫(yī)保審批與報銷效率，方便快捷。

2? 審批與報銷流程

2.1? 特種病審批與報銷流程

特種病患者往往需要頻繁到門診開藥或接受門診復(fù)查。特種病審批時，參保人選定2級及以上醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)院診斷后，符合申報標(biāo)準(zhǔn)的，出具申報材料，填寫《醫(yī)療保險特種病申報審批單》，經(jīng)單位同意、醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，即可去特種病定點醫(yī)院就醫(yī)。就醫(yī)管理：審批期限到期后，參保人可選擇重新申請。特種病參?；颊咭坏┻x定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)并進(jìn)醫(yī)保中心審核批準(zhǔn)后，其門診發(fā)生的符合特種病范圍的費(fèi)用即可持醫(yī)?？ìF(xiàn)場報銷。審批流程：參保人持二級醫(yī)院及以上住院病歷，醫(yī)?？◤?fù)印件到醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取審批單，由患者本人或家屬按照要求填寫，一式兩份，由醫(yī)保局指定的二級及以上醫(yī)院專家鑒定，確認(rèn)無誤加蓋公章;對于審核結(jié)果，可通過醫(yī)保局的網(wǎng)站查詢，審批單醫(yī)療機(jī)構(gòu)存留。

2.2? 慢性病審批與申報流程

門診慢性病申報范圍：患有文件規(guī)定任意慢性病的參保人均可申請鑒定，患兩種以上慢性病同時申報其他病種的參保人，申請時需向醫(yī)保辦提供二級及以上醫(yī)院相關(guān)病種病歷資料與檢查報到單。申報要求：原則上，申請人親自攜帶資料到二級及以上醫(yī)院申請，初審?fù)ㄟ^者由醫(yī)院醫(yī)保辦將申報材料上報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的專家鑒定。報銷流程：申報慢病參保人員向醫(yī)保局申報慢性病資料;醫(yī)院醫(yī)保辦經(jīng)辦窗口初審慢病人員申報材料，并再由醫(yī)保局統(tǒng)一進(jìn)行核實;審核通過報銷程序：參保者就診需于指定醫(yī)院并在統(tǒng)籌期限內(nèi)進(jìn)行，所開藥物必須是鑒定確認(rèn)慢性病的治療用藥，就診時醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)場報銷。

3? 特種病、慢性病審批與報銷注意事項

3.1? 特種病審批與報銷注意事項

參保人員申報的特種病必須符合該社保類型規(guī)定的特種病范疇，即參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必在特種病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付報銷范圍內(nèi)。參保人員申請?zhí)胤N病需要持二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特種病診斷證明，然后按照規(guī)定流程進(jìn)行申報和審批。申報可由自己或單位將資料提交相關(guān)機(jī)構(gòu)，重點在于保證資料的齊全性，以減少反復(fù)收集與提交帶來的麻煩。一般個人申請?zhí)胤N病，符合申報標(biāo)準(zhǔn)的，需要提供以下材料：身份證、社保卡;二級及以上醫(yī)院的住院病歷。不同申報項目提供的檢查資料有所不同，例如：申報肝硬化要準(zhǔn)備肝功能、乙肝兩對半、B超、肝炎病毒抗體、凝血檢驗報告單等。資料準(zhǔn)備越完善醫(yī)保特種病申報審批越迅速，沒有任何資料者不可以申報?？傊畬⑸陥蟊怼⑸绫？跋嚓P(guān)能夠反映個人信息與特種病診斷的資料準(zhǔn)備齊全，有備無患;特種病如果是居民醫(yī)保腫瘤患者，一般情況要在放化療期間申請。審批時，醫(yī)保辦公室為參保者出具備案單，確認(rèn)后簽字蓋公章，該單據(jù)一式兩份，一份同申報表一同交由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定存檔，另備案完成后，參保人開始享受特種病相關(guān)規(guī)定待遇。另外，特種病僅適用于患者指定的醫(yī)院，于其他醫(yī)院就診不能按特種病報銷。而且，特種病申報并非長期有效，患者需要于審批統(tǒng)籌期限內(nèi)使用。因此，既往存留各項資料、單據(jù)等應(yīng)妥善保存，防止給后期查詢和新申請帶來困擾。

3.2? 慢性病審批與報銷注意事項

慢性病申請同特種病一樣都需要提供完整的申報資料，到醫(yī)院的醫(yī)保處填寫申請表，再上報到社保中心，請專家審批。等審批下來以后，患者就可以正常使用，不需要發(fā)任何證件，直接帶醫(yī)?？ǖ剿⒖ù翱诰涂梢蚤_慢性病治療藥物。申報慢性病需提供資料：病歷復(fù)印件與相關(guān)檢查報告單，病歷要包括首頁、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、腫瘤病理報告單等內(nèi)容;身份證復(fù)印件;市醫(yī)療保險制定慢性疾病申請表。申請上報后，市醫(yī)保局統(tǒng)一核實材料并組織專家進(jìn)行慢性病認(rèn)定，對于合適不合格、確認(rèn)造假的申請人，予以取消參保三年內(nèi)申報慢病資格的嚴(yán)肅處理，對此提醒參保人要真實上報，切莫存在僥幸心理。另外，不同類型的社會醫(yī)療保險慢性病申報標(biāo)準(zhǔn)也有所不同，例如居民醫(yī)保申請慢性高血壓一般要達(dá)到三級才可以申請，要準(zhǔn)備CT，心臟彩超，肝腎功能檢查單等。職工醫(yī)保達(dá)要達(dá)到二級才可以申請。糖尿病申報需合并慢性并發(fā)癥，如心腦血管病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、糖尿病足、腎病等，需提供空腹血糖，尿糖，彩超，肌電圖并發(fā)癥檢查單等;惡性腫瘤要提供病理資料;重癥精神病要提供近期門診診療記錄，以證明該病持續(xù)治療至今等。而且，同特種病一樣，慢性病也遵循定點診療，門診醫(yī)療待遇僅限于治療所認(rèn)定的慢性病費(fèi)用，患者合并的其他疾病不享受慢性病門診待遇，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)患者慢性病病情，按慢性病定量的原則處方為患者提供定量藥品，所用藥品范圍及門診檢查范圍均由鑒定小組醫(yī)療專家確定，患者超過此范圍的門診用藥費(fèi)用以及診療費(fèi)用項目，統(tǒng)籌基金不予以支付，若病情出現(xiàn)變化，需要新增診療項目或新增藥品種類，則需要另行申報并提供相應(yīng)的病歷資料。

4? 結(jié)論

醫(yī)療保險能夠補(bǔ)償特種病、慢性病患者因疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失，減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對防止患者及家庭因病致貧具有重要意義。對于此類患者而言，了解門診特種病、慢性病的審批與報銷情況，對于順利完成申報及時獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償很有幫助。

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（收稿日期：2019-10-25）