病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的影響

張順霞

[摘要] 目的 分析探討按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的影響。方法 以廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)為查詢軟件，按條件檢索出該院2017年11—12月（32例）和2018年11—12月（30例）乳腺惡性腫瘤行乳房切除術(shù)住院醫(yī)療費(fèi)用，利用Excel2007對(duì)比這兩時(shí)間段人均住院醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果 按病種分值付費(fèi)實(shí)施以來(lái)，該院根據(jù)按病種分值付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)，采取相應(yīng)對(duì)策管理，乳腺惡性腫瘤行乳房切除術(shù)人均住院醫(yī)療費(fèi)用2018年11—12月（30例）比2017年11—12月（32例）減少8.45%。結(jié)論 按病種分值付費(fèi)是時(shí)代產(chǎn)物，各個(gè)醫(yī)院首先應(yīng)清楚按病種分值付費(fèi)的定義，綜合分析按病種分值付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)，然后醫(yī)院進(jìn)行宏觀調(diào)控，最后各個(gè)部門積極采取相關(guān)對(duì)策，努力規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院的精細(xì)化管理從而取得“醫(yī)、保、患”三方共贏。

[關(guān)鍵詞] 按病種分值付費(fèi);乳腺惡性腫瘤行乳房切除術(shù);醫(yī)院管理;醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)保支付方式

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）01（c）-0050-03

[Abstract] Objective To analyze the impact of payment by disease type on hospital management. Methods The medical records statistical management system of medical institutions in Guangdong Province was used as the query software， and the software was used to retrieve the malignant breasts of a hospital from November to December 2017 （32 cases） and from November to December 2018 （30 cases） according to conditions. The cost of hospitalization for mastectomy for tumors was compared with the cost of hospitalization per capita for the two periods using Excel2007. Results Since the implementation of payment according to the disease points， a hospital has adopted corresponding measures to manage the disease according to the advantages and disadvantages of the payment according to the disease points. Per capita inpatient medical expenses for mastectomy of breast malignant tumors were November to December 2018 （30 cases） decrease by 8.45% compared with November-December 2017（32 cases）. Conclusion Paying by disease value is the product of the times. Each hospital should first clearly define the definition of paying by disease value， comprehensively analyze the advantages and disadvantages of paying by disease value， and then the hospital should conduct macro-control. Finally， various departments should actively adopt relevant countermeasures， while striving to standardize the medical behavior of medical staff， while strengthening the hospital's refined management to achieve a win-win situation of "medicine， insurance， and patient".

[Key words] Pay according to the value of disease; Breastectomy fro malignant breast tamor; Hospital management; Medical insurance; Medical insurance papment methods

近幾年醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院發(fā)展影響越來(lái)越大，醫(yī)保支付占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)總收入比例逐年增加。醫(yī)保支付是深化醫(yī)療改革和醫(yī)保管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，成為時(shí)下醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。醫(yī)保支付制度對(duì)公立醫(yī)院改革起著杠桿作用，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及參保人的待遇保障起著決定性作用[1]。由于之前的醫(yī)保支付方式比如按項(xiàng)目、按次均、按總額及按總額+次均等都存在一定的缺點(diǎn)，醫(yī)保嚴(yán)重基金不足，為了緩解醫(yī)?；鸩蛔愫蛥⒈Ｈ说馁M(fèi)用負(fù)擔(dān)，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而形成“醫(yī)、保、患”三方共贏局面。廣東省積極響應(yīng)中央政府推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革舉措，在2017年11月頒發(fā)了《關(guān)于全面開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知》。按病種分值付費(fèi)自2004年江蘇省淮安市率先探索并不斷完善以來(lái)，先后被廣東中山，清遠(yuǎn)，江西南昌，新余，安徽蕪湖，寧夏銀川，山東東營(yíng)，江蘇宿遷等多個(gè)地區(qū)借鑒并推廣運(yùn)用[2]。廣州同樣面臨醫(yī)保支出增長(zhǎng)過(guò)快、基金赤字，因此《廣州市人力資源和社會(huì)保障局廣州市財(cái)政局廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)工作的通知》（穗人社發(fā)〔2017〕70號(hào)）明確規(guī)定自2018年1月1日起，廣州市實(shí)行按病種分值付費(fèi)的政策。2018年4月1日，正式啟用廣州醫(yī)保按病種分值付費(fèi)系統(tǒng)。

1? 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源為廣州市白云區(qū)該院乳腺惡性腫瘤行乳房切除術(shù)住院醫(yī)療費(fèi)用。

1.2? 研究方法

研究以廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)為查詢軟件，利用軟件的綜合查詢功能，查詢條件①主要診斷ICD（國(guó)家）碼：C50.000-C50.902，手術(shù)碼：85.4101-85.4801;②科室：全院;③時(shí)間：2017年11—12月及2018年11—12月。共檢索出2017年11—12月32例，2018年11—12月30例，利用Excel2007對(duì)2017年11—12月（32例）及2018年11—12月（30例）乳腺惡性腫瘤行乳房切除術(shù)住院費(fèi)用進(jìn)行整理、匯總得出人均住院醫(yī)療費(fèi)用。

2? 結(jié)果

對(duì)比該院2017年11—12月（32例）和2018年11—12月（30例）乳腺惡性腫瘤行乳房切除術(shù)人均住院醫(yī)療費(fèi)用（見(jiàn)表1）。按病種分值付費(fèi)實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院采取相應(yīng)對(duì)策管理，人均醫(yī)療費(fèi)用有了一定的減少，取得“醫(yī)、保、患”三方共贏。

3? 討論

按病種分值付費(fèi)是這個(gè)階段的產(chǎn)物，順應(yīng)國(guó)情，各個(gè)醫(yī)院需應(yīng)勢(shì)了解按病種分值付費(fèi)的定義及優(yōu)缺點(diǎn)，充分認(rèn)識(shí)到按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的影響然后針對(duì)它的優(yōu)缺點(diǎn)采取有效的應(yīng)對(duì)措施。

3.1? 按病種分值付費(fèi)的定義

總額控制下按病種分值付費(fèi)是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以基金總額控制為基礎(chǔ)， 通過(guò)對(duì)不同病種（病種分組）賦予不同的分值，以患者出院累計(jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式[3]。

3.2? 病種分值的確定

普通病種分值：將前3年出院病人按ICD-10編碼，結(jié)合手術(shù)與操作編碼（ICD-9-CM-3廣東省版），篩選出相關(guān)病種，測(cè)算出每個(gè)病種不同治療方式的分值，形成病種分值庫(kù)。

綜合病種：即是其他病種（沒(méi)有分值庫(kù)的，也稱為無(wú)分值病種）。

2018年11月廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正式推出按病種分值付費(fèi)病種分值表，包括普通病種12 005條，綜合病種25條。

3.3? 按病種分值付費(fèi)是時(shí)代的產(chǎn)物，具備以下優(yōu)點(diǎn)

①醫(yī)療成本意識(shí)提高，醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)合理診療，同時(shí)可以避免過(guò)度醫(yī)療。

②是比較科學(xué)和相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)和支付，有助于醫(yī)療行為的規(guī)范化。

③體現(xiàn)疾病復(fù)雜程度與基金支付的比例關(guān)系。

④全市ICD編碼準(zhǔn)確率顯著提高。

⑤社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合作共贏。

⑥有利于大醫(yī)院主動(dòng)收治疑難危重患者，避免出現(xiàn)低標(biāo)準(zhǔn)住院。

⑦有利于分級(jí)診療等。

3.4? 按病種分值付費(fèi)同時(shí)存在以下缺點(diǎn)

①可能治療不足的風(fēng)險(xiǎn)。

②推諉重病。重癥患者基礎(chǔ)病多，花費(fèi)大，無(wú)論哪個(gè)病種對(duì)應(yīng)的分值都存在虧損。

③醫(yī)生可能盡量將診斷上靠到具有較高分值的類別。

④醫(yī)療服務(wù)提供方為了賺取更多利益可能會(huì)分解住院，甚至有些為了減輕住院總費(fèi)用要求患者在門診完成術(shù)前檢查。

⑤病案信息要求高。

⑥沒(méi)有考慮并發(fā)癥因素及年齡段因素。

由于按病種分值付費(fèi)分值表剛制定出來(lái)，雖然參考了前3年的歷史數(shù)據(jù)，仍過(guò)于簡(jiǎn)單粗糙，存在很大的局限性和一些不合理的地方，比如乳腺惡性腫瘤患者同樣做了乳腺改良根治術(shù)，單側(cè)，不同象限分值有所差別。其實(shí)不同象限的乳腺惡性腫瘤做了一樣的手術(shù)費(fèi)用差別不大，應(yīng)該給予同樣分值。還有很多相同診斷但手術(shù)或操作更復(fù)雜得到的分值卻更低。

3.5? 醫(yī)院各個(gè)部門采取的相關(guān)對(duì)策

3.5.1 臨床科室醫(yī)生正確填寫主要診斷、其他診斷和手術(shù)（操作）? 主要診斷一般是患者住院的理由，總體原則為選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷[4]。主要手術(shù)則選擇與主要診斷相關(guān)的手術(shù)。臨床醫(yī)生為了能更好掌握各自專科常用的主要診斷及對(duì)應(yīng)的手術(shù)，應(yīng)認(rèn)真分析病種分值表，熟悉各自?？萍膊∠鄬?duì)應(yīng)的編碼，積極參加醫(yī)院及相關(guān)部門組織的關(guān)于解讀病種分值付費(fèi)的學(xué)習(xí)講座等。盡量做到診斷、手術(shù)填寫完整，不錯(cuò)填、漏填。

3.5.2 病案科編碼員正確編碼? 按病種分值付費(fèi)醫(yī)保政策要求編碼員對(duì)疾病和手術(shù)（操作）必須嚴(yán)格按照ICD編碼原則進(jìn)行分類編碼。一個(gè)好的病案編碼員應(yīng)有著豐富的臨床知識(shí)、正確審閱病案、統(tǒng)計(jì)病案信息、計(jì)算機(jī)操作的綜合能力[5]。因此提高編碼水平刻不容緩，編碼員應(yīng)該積極參加廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)及相關(guān)部門組織的編碼水平提高班，圈內(nèi)多討論交流，共同進(jìn)步。為了提高編碼質(zhì)量該院2018年編碼員由4名增加到現(xiàn)在的6名，編碼員經(jīng)常主動(dòng)學(xué)習(xí)各?？浦R(shí)，了解他們的疾病治療及手術(shù)步驟;臨床科室也會(huì)主動(dòng)到病案室咨詢關(guān)于疾病和手術(shù)編碼的內(nèi)容。該院為更好提高編碼質(zhì)量于2016年實(shí)行基于ICD碼的診斷規(guī)劃化，并開(kāi)展診斷規(guī)劃化的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)生參照全院字典庫(kù)及?？谱值鋷?kù)下診斷，大大提高了編碼質(zhì)量。

3.5.3 財(cái)務(wù)科收費(fèi)準(zhǔn)確? 財(cái)務(wù)系統(tǒng)接口正確，數(shù)據(jù)傳送無(wú)誤，及時(shí)完整上傳申報(bào)表及診療信息;隨著按病種分值付費(fèi)政策的實(shí)施，對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算和對(duì)單病種進(jìn)行成本核算，具有越來(lái)越重要的意義;通過(guò)科學(xué)的方法，不斷改善科室氛圍，優(yōu)化工作環(huán)境，持續(xù)激勵(lì)員工，提高組織績(jī)效。

3.5.4 信息科傳的信息必須全面、及時(shí)、準(zhǔn)確? 信息科為了更好服務(wù)臨床，讓醫(yī)生在下診斷時(shí)能夠直觀了解病種及對(duì)應(yīng)的分值，應(yīng)開(kāi)發(fā)臨床診斷庫(kù)、ICD編碼庫(kù)及分值庫(kù)的三庫(kù)合一的信息系統(tǒng)及建立臨床科室、病案管理科和醫(yī)保辦三方聯(lián)動(dòng)反饋系統(tǒng)。

此外醫(yī)?？谱鳛闋款^部門，必須研究按病種分值付費(fèi)的政策，讀透政策后提出醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施;醫(yī)務(wù)處應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，特別是病案質(zhì)量、病歷首頁(yè)的工作等。同時(shí)應(yīng)加速臨床路徑建設(shè)，加強(qiáng)科室臨床路徑管理，提高病種覆蓋率，建立臨床路徑質(zhì)控考評(píng)方案;藥學(xué)部應(yīng)嚴(yán)格控制藥占比;醫(yī)學(xué)工程部通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用高值耗材的規(guī)范化管理，達(dá)到降低耗占比。廣州地區(qū)各公立醫(yī)院自2018年12月29日起全面取消醫(yī)用耗材加成，這對(duì)合理降低耗材使用的風(fēng)險(xiǎn)和降低患者人均費(fèi)用提供有利條件。

最后醫(yī)院應(yīng)宏觀調(diào)控，努力規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院的精細(xì)化管理。大力推行日間手術(shù)，完善日間手術(shù)組織管理制度、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范日間手術(shù)臨床路徑，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，促進(jìn)臨床手術(shù)管理，切實(shí)提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率和可及性。

按病種分值付費(fèi)是時(shí)代的產(chǎn)物，雖然分值表目前存在一些不合理的地方，但是相信按病種分值付費(fèi)不斷規(guī)范化和細(xì)分化后會(huì)越來(lái)越全面、合理，更好地為醫(yī)院、患者、醫(yī)保局服務(wù)。各個(gè)醫(yī)院也應(yīng)綜合按病種分值付費(fèi)優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)勢(shì)采取相應(yīng)對(duì)策從而取得“醫(yī)、保、患”三方共贏。

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（收稿日期：2019-10-23）