腰椎間盤突出癥術(shù)前磁共振檢查結(jié)果與內(nèi)窺鏡切除術(shù)后3年內(nèi)再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

袁偉，代耀軍，張威，楊通寶，燕冰

(鄭州骨科醫(yī)院，河南鄭州 450000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是中老年人的常見病和多發(fā)病[1]，多數(shù)患者通過手術(shù)治療可恢復(fù)腰部功能，但仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。臨床上將腰椎間盤切除術(shù)后癥狀緩解超過6個(gè)月后出現(xiàn)的同一節(jié)段同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤再突出稱為腰椎間盤突出復(fù)發(fā)(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)，術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生率約23%[3]。本研究觀察了術(shù)前MRI檢查結(jié)果與LDH患者行內(nèi)窺鏡術(shù)后3年內(nèi)因RLDH再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月-2017年3月在本院接受內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的LDH患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，保守治療3個(gè)月以上癥狀無緩解或有加重；②排除手術(shù)禁忌，由同一組醫(yī)師完成內(nèi)窺鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾行腰椎手術(shù)治療者；②采用其他手術(shù)方案者；③術(shù)后失訪者。共納入患者437例，其中男232例，女205例；年齡24～67歲，平均年齡(45.05±13.08)歲。

1.2 研究方法

患者手術(shù)方式為內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)。入院當(dāng)日記錄患者的人口學(xué)資料、臨床癥狀、體征、術(shù)前Oswestry指數(shù)(ODI)和視覺模擬法疼痛評分(VAS)，根據(jù)檢查結(jié)果確定手術(shù)方案和手術(shù)日期。所有患者入組后均行MRI檢查，掃描范圍T12-S1，采用飛利浦1.5T磁共振，掃描序列包括：矢狀位T1加權(quán)快速自旋回波(TSE)、矢狀位短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)、三個(gè)腰椎下節(jié)段水平的軸向T2加權(quán)TSE、矢狀位同向容積T2加權(quán)成像(VISTA)，個(gè)別患者采用其他序列檢查。所有MRI數(shù)據(jù)由2名影像科副主任醫(yī)師共同評定。

本研究的MRI變量定義方法：①椎間盤退變：無=正常椎間盤高度和信號強(qiáng)度，輕度退變=椎間盤高度輕微降低/或核信號降低，中度退變=椎間盤高度明顯降低和核信號明顯降低，嚴(yán)重退變=椎間盤空間塌陷；②高強(qiáng)度區(qū)：無=不存在，存在=至少一個(gè)層面纖維環(huán)STIR序列存在高強(qiáng)度區(qū)；③椎間盤形態(tài)學(xué)：無=未觀察到突出，寬基底突出=受累范圍為椎間盤周長的25%～50%，局限性突出=受累范圍小于椎間盤周長的25%，椎間盤脫出=突出的椎間盤組織與基底的徑線小于突出椎間盤組織的直徑并椎間盤連續(xù)性中斷，椎間盤膨出=普遍性或外周性椎間盤移位；④椎間盤脫出：包括局限性突出和椎間盤脫出；⑤神經(jīng)根壓迫：包括否、接觸、移位、壓迫，如果患者出現(xiàn)多個(gè)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，記錄最嚴(yán)重的一個(gè)；⑥椎體終板信號改變(VESC)：位置高于上下終板水平，不包括角部損傷，Ⅰ型=存在T1序列低信號，T2 STIR序列高信號；Ⅱ型=STIR序列低信號，T1及T2序列高信號；終板骨缺損：包括無、不規(guī)則缺損，輕度缺損=一個(gè)或多個(gè)方向不規(guī)則缺損最嚴(yán)重的部分≥3mm，明顯缺損=缺損>50%終板；⑦小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間隙變窄和/或骨贅形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差方式表示，采用單因素Logistic分析，以比值比(OR)表示相關(guān)性，采用逐步向后法進(jìn)行多變量Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

437例患者術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生RLDH 114例，發(fā)生率26.09%；1年內(nèi)發(fā)生63例，1～2年發(fā)生23例，2～3年發(fā)生28例。114例患者再次手術(shù)治療47例，占總數(shù)的10.76%，RLDH患者的41.23%。術(shù)前基線資料比較，再手術(shù)組的初次手術(shù)前年齡低于未再次手術(shù)組(P<0.05)，見表1。再手術(shù)組高強(qiáng)度區(qū)、VESCⅡ型和MRI征象>5個(gè)發(fā)生率低于非再手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

以是否3年內(nèi)再手術(shù)為應(yīng)變量，將年齡(<45歲=0，≥45歲=1)、高強(qiáng)度區(qū)(否=0，是=1)、VSECⅡ型(否=0，是=1)、MRI陽性征象(≤5個(gè)=0，>5個(gè)=1)引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，VESCⅡ型和MRI征象>5個(gè)是再手術(shù)的保護(hù)性因素，見表3。

表1 是否再手術(shù)患者的初次手術(shù)前一般資料比較

表2 是否再手術(shù)患者的術(shù)前MRI征象比較[n(%)]

表3 影響LDH患者再手術(shù)的多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，VESCⅡ型和MRI陽性征象>5個(gè)是LDH患者手術(shù)后再翻修手術(shù)的保護(hù)因素，其他單一MRI征象均與LDH患者術(shù)后翻修無相關(guān)性。椎體終板是椎間盤營養(yǎng)的重要通路，也是椎間盤與椎體間應(yīng)力直接作用的界面，椎間盤退變可伴隨終板MRI信號的變化，病理研究[4]顯示，VESC類型Ⅰ型信號變化區(qū)骨髓成分為富含血管的纖維組織取代，成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞明顯，Ⅱ型信號變化區(qū)骨髓成分為脂肪組織取代，因此，VESCⅠ型信號可描述為終板對損傷的早期反應(yīng)，而VESCⅡ型信號表示終板對損傷的慢性期反應(yīng)。Toyone等[5]研究顯示，VESCⅠ型信號變化的LDH患者下腰痛發(fā)生率較高，而Ⅱ型變化者更多發(fā)生坐骨神經(jīng)痛。Teichtahl等[6]通過2年的隨訪顯示，VESCⅡ型MRI信號與椎間盤高度降低相關(guān)(OR=1.9，95%CI%=1.1～3.3)。Axelsson等[7]研究顯示，椎間盤高度降至50%時(shí)，穩(wěn)定性開始逐漸再度增加。本研究顯示，VESCⅡ型與LDH患者再手術(shù)存在相關(guān)性，VESCⅡ型發(fā)生率高的患者較VESCⅡ型發(fā)生率低的患者再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，考慮與VESCⅡ型患者終板處于慢性期反應(yīng)，椎間盤高度降低，穩(wěn)定性高于椎間盤高度保持的LDH患者有關(guān)。

Kim等[8]報(bào)道顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)與內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，但Swartz等[9]研究顯示，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間等與RLDH無關(guān)。本研究多因素結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)等資料不是再手術(shù)的影響因素，與Swartz等研究類似。本研究單因素分析顯示，再手術(shù)組患者年齡低于非再手術(shù)組；多因素分析顯示MRI征象>5個(gè)與患者再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，考慮與年齡低的患者M(jìn)RI退行性病變表現(xiàn)較少、退行性病變程度較低有關(guān)；在多因素分析中，年齡因素被MRI征象數(shù)量平衡，因此年齡未顯出獨(dú)立相關(guān)性。Abdu等[10]研究顯示，LDH患者再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與年輕患者相關(guān)，再手術(shù)率隨著年齡增加而降低。Wilke等[11]通過體外模型顯示，年輕患者的椎間盤在機(jī)械應(yīng)力作用下，髓核水化良好，更可能出現(xiàn)再手術(shù)；該研究同時(shí)顯示，年齡>55歲的患者再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究中，多因素未顯示年齡與再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，考慮與MRI征象≤5個(gè)更多發(fā)于年輕患者、年齡因素被平衡掉有關(guān)。雖然VESCⅡ和MRI征象>5個(gè)均可能與椎間盤退變有關(guān)，但本研究中，是否再手術(shù)患者椎間盤退變的直接MRI征象卻與再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)無相關(guān)性。而Dower等[12]研究顯示，在非再手術(shù)組，椎間盤高度退變患頻率明顯高于再手術(shù)組。因此，椎間盤退變直接MRI征象與再手術(shù)的相關(guān)性需要進(jìn)一步探討。本文單因素分析中，高強(qiáng)度區(qū)存在差異，而多因素分析中未顯示差異。有研究顯示，高強(qiáng)度區(qū)的存在可能是脊柱老化的正常表現(xiàn)，因此可能多因素分析中被VESCⅡ及MRI征象>5個(gè)所平衡掉。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI成像與LDH再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性，值得進(jìn)一步分析探討。本研究的局限性在于：①本研究所選的MRI參數(shù)不夠全面，需要逐步納入更多MRI參數(shù)深入探討；②影響再手術(shù)發(fā)生的因素較多，而本研究納入因素尚不能完全反映影響LDH再手術(shù)的因素，因此，需要納入更多樣本進(jìn)一步研究探討。