斜外側(cè)入路與傳統(tǒng)后路手術(shù)行腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效比較及組織創(chuàng)傷定量分析

魯學(xué)良，孫天宇，王豐耀，劉世瓊，石輝輝，熊明月

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開(kāi)元院區(qū)骨科，河南 洛陽(yáng) 471003)

腰椎融合手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)的經(jīng)典策略，目前有經(jīng)后路(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔入路等多種腰椎椎體間融合術(shù)。近年來(lái)，斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)(Oblique lateral lumbar interbody fusion，OLIF)逐漸應(yīng)用于臨床，其特點(diǎn)是經(jīng)腹膜后、通過(guò)腰大肌與腹腔大血管間的自然間隙入路進(jìn)行手術(shù)，從而避免了對(duì)腰叢神經(jīng)和腰大肌的損傷，在L2-5節(jié)段的減壓手術(shù)中有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[1]。本研究納入2015年7月-2017年4月行椎體間融合手術(shù)(OLIF手術(shù)27例，PLIF手術(shù)35例)的62例LSS患者，現(xiàn)分組對(duì)比兩種術(shù)式的療效及術(shù)后組織創(chuàng)傷反應(yīng)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者；②經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療失敗者；③其臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，以及腰椎局部有腫瘤、結(jié)核等病理性改變者；②伴有嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸表現(xiàn)，或有Ⅱ度以上的腰椎滑脫者，以及重度黃韌帶肥厚增生者；③既往有腰椎外傷或手術(shù)史者；④L5-S1等其他節(jié)段的椎管狹窄者；⑤壓迫物在韌帶與硬膜之間者，椎間隙高度未明顯降低者，以及發(fā)生后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)自發(fā)性融合者；⑥骨性側(cè)椎管狹窄與極外側(cè)區(qū)狹窄者。

依據(jù)其融合術(shù)式不同，將62例分為兩組：OLIF組27例，予以O(shè)LIF手術(shù)治療；PLIF組35例，予以PLIF手術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、狹窄節(jié)段等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組LSS患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方案

1.2.1 OLIF手術(shù)

患者全麻，右側(cè)臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視并定位狹窄節(jié)段后，取4 cm左右切口，將腹外斜肌腱膜分離后，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜。沿腹后壁鈍性分離腹膜外間隙，暴露腰大肌。自腰大肌與腹主動(dòng)脈間隙進(jìn)入并顯露狹窄節(jié)段的椎間隙，插入導(dǎo)針，置入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管、建立工作通道，將椎間隙顯露清晰，于側(cè)方切開(kāi)纖維環(huán)，摘除髓核組織，刮除椎間隙上下的軟骨終板。取自體髂骨松質(zhì)骨填充Cage，并植入椎間隙。更換為俯臥位，在透視引導(dǎo)下，于手術(shù)節(jié)段雙側(cè)經(jīng)皮置入內(nèi)固定釘棒。手術(shù)操作如圖1。

圖1 OLIF手術(shù)示意圖

1.2.2 PLIF手術(shù)

患者全麻，取俯臥位，取后正中切口并逐層分離皮下軟組織，將手術(shù)節(jié)段椎板、橫突和關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)暴露清晰，于上、下椎體的雙側(cè)椎弓根擰入螺釘。咬除手術(shù)節(jié)段棘突和上位椎板的下2/3至下位椎板的上1/3范圍，切除黃韌帶，并行側(cè)隱窩徹底減壓、擴(kuò)大神經(jīng)根管。將硬膜囊與神經(jīng)根牽開(kāi)、摘除椎間盤(pán)組織，刮除上下軟骨終板，將術(shù)中切除的自體骨修剪成顆粒并填入Cage融合器中，植入椎間隙內(nèi)。將預(yù)彎好的連接棒與上、下螺釘連接并加壓固定。徹底沖洗術(shù)野、留置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況：記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間，并進(jìn)行組間對(duì)比。(2)療效指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后2年的腰腿疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)以及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，并進(jìn)行手術(shù)前后和組間對(duì)比；術(shù)后2年時(shí)，統(tǒng)計(jì)其椎間融合率，采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估椎間融合情況。(3)組織創(chuàng)傷定量指標(biāo)：①分別于術(shù)后1、2、3 d比較兩組患者的切口VAS評(píng)分；②分別于術(shù)前24 h和術(shù)后12、24、48 h抽取患者的靜脈血進(jìn)行生化檢查，檢測(cè)其血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和肌酸激酶(Creatine kinase，CK)的濃度變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料的組間對(duì)比采用卡方(x2)檢驗(yàn)；計(jì)量資料的手術(shù)前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，表2所示：OLIF組的手術(shù)時(shí)間較PLIF組明顯延長(zhǎng)，但其術(shù)中出血量顯著少于PLIF組，且術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組LSS患者的手術(shù)情況比較

2.2 組織創(chuàng)傷定量指標(biāo)

(1)切口疼痛方面，OLIF組患者術(shù)后1、2、3 d的切口VAS評(píng)分均顯著低于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。(2)血清學(xué)指標(biāo)方面，兩組術(shù)后12、24、48 h的血清CRP和CK水平均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，但OLIF組均顯著低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組LSS患者術(shù)后切口VAS評(píng)分比較

表4 兩組LSS患者術(shù)后早期的血清CRP和CK水平比較

注：與術(shù)前相比，a表示P<0.05;與PLIF組相比，b表示P<0.05

2.3 療效比較

相較于術(shù)前，兩組患者術(shù)后2年的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均有顯著下降(P<0.05)，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。術(shù)后2年時(shí)，兩組患者的椎間融合器均獲得植骨融合，其中OLIF組完全融合26例，可能融合1例；PLIF組完全融合33例，可能融合2例。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.134；P=0.715)。

表5 兩組LSS患者術(shù)前和術(shù)后2年的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

3 討論

本研究比較了OLIF手術(shù)和PLIF手術(shù)治療LSS患者的療效差異，表5中結(jié)果表明，這兩種術(shù)式在減輕疼痛、改善腰椎功能障礙方面的療效相近，與秦世強(qiáng)等[3]的結(jié)論相似。但應(yīng)注意的是，OLIF手術(shù)是通過(guò)植入體積較大的Cage撐開(kāi)椎間隙、拉伸黃韌帶和后縱韌帶，使椎間孔得以擴(kuò)大，從而實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根的間接減壓。因而，該術(shù)式對(duì)于黃韌帶重度肥厚的嚴(yán)重LSS或發(fā)育性LSS患者，以及椎間盤(pán)脫出、鈣化或有重度脊柱畸形等患者均不適宜[4-6]；此外，該術(shù)式一般僅適用于L2-5節(jié)段，對(duì)于髂嵴較高的L5-S1節(jié)段一般難以建立工作通道，故并不適宜[7-8]。在椎間融合率方面，術(shù)后2年時(shí)，OLIF組和PLIF組均獲得100%的椎間融合率，不具備可比性，表明OLIF手術(shù)的椎間融合效果是可靠的。此外，OLIF組患者術(shù)后1-3 d的切口VAS評(píng)分顯著低于PLIF組(P<0.05)，而術(shù)后12-48 h的血清CRP和CK水平亦顯著低于PLIF組(P<0.05)。分析其原因，OLIF手術(shù)的切口僅4 cm左右即可，而PLIF手術(shù)則至少要6-8 cm左右切口，術(shù)中軟組織破壞范圍廣，出血量大，因而早期切口疼痛更?。欢鳦RP和CK均是反應(yīng)組織創(chuàng)傷程度的敏感指標(biāo)，與其創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)呈顯著正相關(guān)性。OLIF手術(shù)是借助于微創(chuàng)通道下完成手術(shù)，其操作精準(zhǔn)、避免了對(duì)不必要組織的損傷，其創(chuàng)傷反應(yīng)亦顯著低于PLIF手術(shù)。OLIF手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①通過(guò)微創(chuàng)通道下開(kāi)展手術(shù)，無(wú)需大切口，因而創(chuàng)傷性明顯減少；②無(wú)需新的外科技術(shù)，僅借助于腰大肌與腹腔大血管的自然間隙進(jìn)入，切口小，手術(shù)安全性高，避免了對(duì)腰叢和生殖股神經(jīng)等損傷風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)于體型肥胖者，腹腔器官向下離開(kāi)切口路徑，操作得以簡(jiǎn)化。

OLIF手術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)間尚短，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下方面：①術(shù)前認(rèn)真研讀MRI資料，認(rèn)準(zhǔn)腰大肌與腹腔大血管之間的間隙，少數(shù)患者可因腰大肌發(fā)達(dá)或主動(dòng)脈分叉較高而導(dǎo)致其間隙偏狹窄，若強(qiáng)行手術(shù)可增加血管損傷、腰叢神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)。②關(guān)于OLIF術(shù)中是否聯(lián)用后路椎弓根釘內(nèi)固定尚有爭(zhēng)議，但筆者認(rèn)為，聯(lián)用內(nèi)固定可減少Cage移位和下沉的發(fā)生概率，有助于椎間融合。③由于人體右側(cè)的腰大肌和腹腔大血管間隙更為狹窄，且手術(shù)通道緊鄰腔靜脈和髂靜脈，建議OLIF手術(shù)選擇右側(cè)臥位，以左側(cè)入路完成。