單切口Wiltse入路MIS-TLIF治療腰椎退變性疾病療效評(píng)價(jià)

江濤，王俊芳，顧曉峰，王燁，李丁，馮德宏

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214023)

經(jīng)椎間孔入路腰椎體間間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是臨床上治療腰椎退變性疾病的常用術(shù)式[1]，其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多[2]。近年來(lái)，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)因其創(chuàng)傷性顯著減輕，在腰椎退變性疾病的治療上得以迅速推廣。許多學(xué)者在器械上進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)一步減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，使操作更加方便，暴露更為清晰，PIPELINE通道便是其中之一。本院2016年1月-2018年9月收治了98例腰椎退變性疾病患者，分別采用單切口PIPELINE通道下Wiltse入路MIS-TLIF手術(shù)和傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)治療?，F(xiàn)對(duì)比兩種手術(shù)方式的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段腰椎退變性疾病，存在單/雙側(cè)下肢疼痛、麻木，間歇性跛行，伴或不伴有明顯的腰痛，或單純腰痛癥狀者；(2)6個(gè)月以上的保守治療失??；(3)臨床癥狀與影像學(xué)檢查相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎滑脫>Ⅱ度；(2)需行手術(shù)治療的腰椎節(jié)段≥2個(gè)；(3)腰椎腫瘤、感染、畸形；(4)重要臟器疾病不能耐受手術(shù)者。

本研究共納入98例，隨訪12-24個(gè)月。MIS-TLIF組50例，男22例，女28例，年齡(63.0±7.9)歲；退變性腰椎管狹窄27例、Ⅱ度以下退變性腰椎滑脫14例、腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)9例；病變節(jié)段：L3-44例、L4-531例、L5-S115例。開放TLIF組48例，男19例，女29例，年齡(58.4±8.0)歲；退變性腰椎管狹窄27例、Ⅱ度以下退變性腰椎滑脫13例、腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)8例；病變節(jié)段：L3-43例、L4-531例、L5-S114例。

所有患者均完善腰椎正側(cè)位X線片、過(guò)伸過(guò)屈位X線片、病變節(jié)段椎管CT平掃和腰椎MRI。

1.2 手術(shù)方法

MIS-TLIF組：患者取俯臥位，C臂機(jī)定位，取后正中單一縱切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性游離至腰背筋膜層。旁開1.5-2.5 cm，縱行切開腰背筋膜，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙用手指鈍性分離，至關(guān)節(jié)突，用手指探查并顯露椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)(橫突中線與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn))，在透視引導(dǎo)下于非減壓側(cè)置入椎弓根螺釘，減壓側(cè)完成釘?shù)罍?zhǔn)備后暫不置釘。于減壓側(cè)的肌間隙逐級(jí)放置擴(kuò)張?zhí)坠懿⒎胖煤线m的PIPELINE通道，用自由臂固定，安裝光源。在通道下清理軟組織，顯露上下關(guān)節(jié)突及椎板間隙，用超聲骨刀切除部分上下關(guān)節(jié)突及部分椎板，切除椎間孔內(nèi)黃韌帶，暴露椎間盤及神經(jīng)根，摘除突出髓核，切除椎間盤，處理上下終板，探查神經(jīng)根管并予以擴(kuò)大，徹底減壓。將骨粒填入Cage中，將Cage植入椎間隙。取出通道，在減壓側(cè)于肌間隙入路下置入椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎的連接棒，加壓固定。C臂機(jī)透視確定椎弓根螺釘、融合器、連接棒位置良好。沖洗傷口，逐層縫合切口。

開放TLIF組：患者取俯臥位，C臂機(jī)定位，取后正中切口，縱行切開皮膚、皮下組織，向兩側(cè)分離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣，直視下行椎弓根螺釘植入、神經(jīng)根減壓，處理椎間隙、植骨融合及內(nèi)固定，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24-48 h、激素及甘露醇3 d；術(shù)后臥床休息，鼓勵(lì)患者床上功能鍛煉，術(shù)后根據(jù)患者耐受情況，早期鼓勵(lì)患者戴腰圍下床功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者腰腿痛情況，用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)估腰椎功能的改善程度。根據(jù)腰椎側(cè)位X線片，測(cè)量并比較以下指標(biāo)：①椎間隙高度：上下椎體后緣的高度；②腰椎前凸角：上椎體的上終板與下椎體的下終板之間的夾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期

兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，MIS-TLIF組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均顯著少于開放TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 VAS評(píng)分、ODI指數(shù)

手術(shù)后，兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，MIS-TLIF組術(shù)后3 d VAS評(píng)分顯著低于開放TLIF組(P<0.05)，但兩組術(shù)后3個(gè)月及1年的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 椎間隙高度、腰椎前凸角

兩組患者術(shù)后3 d、3個(gè)月、1年的椎間隙高度、腰椎前凸角均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

表2 兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分的比較

表3 兩組椎間隙高度、腰椎前凸角的比較

2.4 并發(fā)癥

MIS-TLIF組術(shù)中、術(shù)后未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，開放TLIF出現(xiàn)術(shù)后傷口感染2例，經(jīng)換藥后傷口感染控制。根據(jù)CT三維重建，末次隨訪MIS-TLIF組尚有4例椎間未融合，融合率92%；開放TLIF組有3例椎間未融合，融合率93.75%；兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。末次隨訪兩組均未見(jiàn)椎弓根釘棒松動(dòng)、斷裂。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，65歲，L4-5椎管狹窄，行單切口PIPELINE通道下Wiltse入路MIS-TLIF手術(shù)。(a)-(b)：術(shù)前X線片；(c)-(d)：術(shù)前矢狀位MRI；(e)-(f)：術(shù)后X線片；(g)-(h)：術(shù)前L4-5橫斷位MRI和CT；(i)：術(shù)中通道所見(jiàn)；(j)：術(shù)后切口

3 討論

傳統(tǒng)TLIF是治療腰椎退變性疾病的常用手術(shù)方式，傳統(tǒng)后正中入路需要切斷附著在棘突上的椎旁肌并廣泛剝離，易造成肌肉及血管神經(jīng)的醫(yī)源性損傷[3]，甚至導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期的腰背痛[4]。而與之相比，Wiltse入路從肌間隙進(jìn)入，最大程度地減少了肌肉損傷和術(shù)中出血，減少了肌肉萎縮，降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率[5]。本研究中單切口MIS-TLIF從Wiltse肌間隙進(jìn)入，術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均明顯減少，與既往研究結(jié)果保持一致[6]。

Wiltse入路由多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，空間小，普通的拉鉤并不能很好地暴露手術(shù)視野。本組病例采用強(qiáng)生公司的PIPELINE可擴(kuò)張通道，其優(yōu)點(diǎn)在于：(1)可向頭尾和內(nèi)外側(cè)方向撐開，保證視野的情況下可以進(jìn)一步減輕對(duì)椎旁肌的損傷，減少出血；(2)術(shù)中根據(jù)透視定位或手指觸摸關(guān)節(jié)突等解剖標(biāo)志，準(zhǔn)確插入PIPELINE通道，可直達(dá)相應(yīng)節(jié)段的椎間孔區(qū)域，即手術(shù)操作區(qū)；(3)配套撐開器插片可以防止工作區(qū)域軟組織阻擋；(4)PIPELINE通道有通用連接插槽，用于連接光源，使直視下操作視野更加清晰。本組病例均采用背部1條后正中切口，傷口較美觀；其次，單切口可使用常規(guī)椎弓根螺釘完成手術(shù)，無(wú)需使用經(jīng)皮置釘，降低了患者住院費(fèi)用；另外，內(nèi)固定器械應(yīng)用更加靈活，不受限制，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松患者術(shù)中可以應(yīng)用骨水泥螺釘、皮質(zhì)骨螺釘?shù)取?/p>

筆者將PIPELINE通道放置在合適位置并撐開，很好地暴露了手術(shù)節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突及椎間孔，在冷光源輔助下，視野清晰，可以在直視下充分減壓。減壓的范圍根據(jù)術(shù)前癥狀與體征及影像學(xué)檢查，并結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)，做到了精準(zhǔn)定點(diǎn)減壓。另外，通過(guò)調(diào)整工作通道，可以完成雙側(cè)減壓，術(shù)中切除入路側(cè)上下關(guān)節(jié)突及部分椎板，加大通道向外傾斜角度，潛行切除棘突基底部骨質(zhì)、對(duì)側(cè)黃韌帶、椎板深層骨質(zhì)及增生的小關(guān)節(jié)，達(dá)到擴(kuò)大中央管和減壓對(duì)側(cè)神經(jīng)根的目的[7,8]。但潛行減壓過(guò)程中，損傷神經(jīng)及硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中應(yīng)在黃韌帶背側(cè)咬除骨質(zhì)，再仔細(xì)咬除黃韌帶，避免硬膜囊撕裂。本研究中，開放TLIF和MIS-TLIF術(shù)后癥狀均緩解，而MIS-TLIF組病人術(shù)后3 d的VAS評(píng)分更低，恢復(fù)更快，術(shù)后3 d即戴腰圍下床活動(dòng)，避免了高齡患者長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。另外，兩組術(shù)后椎間隙高度及腰椎前凸角均得到相近的改善效果。

與開放TLIF相比，由于單切口MIS-TLIF手術(shù)視野及操作空間有限，且手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，早期開展時(shí)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但隨著該技術(shù)的開展，MIS-TLIF的手術(shù)時(shí)間與開放TLIF相近甚至更短，原因主要是MIS-TLIF解剖的組織少，暴露時(shí)間及止血時(shí)間大大減少，因此可以節(jié)省許多時(shí)間[9]。因此，在本文中兩者的手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨著MIS-TLIF的手術(shù)開展得越來(lái)越多，手術(shù)的熟練度也越來(lái)越高，手術(shù)時(shí)間也將成為一個(gè)明顯優(yōu)勢(shì)。另外對(duì)于肥胖患者，由于通道深度的限制，深處的軟組織阻擋困難，影響操作視野，因此肥胖患者應(yīng)慎用。