手術(shù)治療鄰近肝門部肝細(xì)粒棘球蚴病效果觀察

高 宇，吳向未，阿布都瓦依提，張宏偉，雷 振

棘球蚴病(又稱包蟲病)呈全球性分布，我國的新疆、青海、西藏及四川等省(自治區(qū))受其危害最為嚴(yán)重，棘球蚴病是人獸共患寄生蟲病，主要有2種，細(xì)粒棘球蚴病和多房棘球蚴病[1]。臨床上以細(xì)粒棘球蚴病多見，其多發(fā)于肝臟，肝細(xì)粒棘球蚴病占所有細(xì)粒棘球蚴病的62%[2]。外科手術(shù)是最主要的治療方法[3]。其手術(shù)方式主要有：內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊完整剝除術(shù)及肝葉切除術(shù)。一直以來，鄰近肝門部的肝細(xì)粒棘球蚴病都是比較難以處理的問題，手術(shù)風(fēng)險較大(易導(dǎo)致術(shù)中大出血)，術(shù)中及術(shù)后死亡率較高[4]。我科從2015年11月至2019年1月以來，通過應(yīng)用外囊完整剝除術(shù)、外囊次全切除術(shù)及內(nèi)囊摘除術(shù)治療了20例一共36個鄰近肝門部的肝棘球蚴囊腫，并取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者20例，共36個棘球蚴囊腫。其中男性患者13例，女性患者7例；年齡4～62歲，平均年齡34歲；單囊型肝細(xì)粒棘球蚴病患者15例，多囊型肝細(xì)粒棘球蚴病患者5例。6例患者有牧區(qū)生活史或?qū)櫸镲曫B(yǎng)史。19例患者為首次診斷肝細(xì)粒棘球蚴病，均由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。1例為術(shù)后復(fù)發(fā)，由B超檢出，入院后復(fù)查CT確診。13例患者無任何臨床不適感，均由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。5例患者有不同程度的右上腹或肝區(qū)飽脹、隱痛等癥狀，1例患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，1例患者出現(xiàn)了低熱癥狀，所有患者均未見黃疸、高熱、休克及右中上腹部明顯隆起的包塊。

1.2臨床診斷 結(jié)合病史、入院體征、查體、實驗室及影像學(xué)檢查、既往手術(shù)史而作出初步診斷，所有患者入院后均復(fù)查CT,并均于術(shù)前確診。術(shù)后病理檢查均回示為肝細(xì)粒棘球蚴病。術(shù)前CT及超聲檢查所見：所有患者的肝棘球蚴囊腫直徑為：3～20 cm，平均8.4 cm。9個肝棘球蚴囊腫位于肝左葉，26個肝棘球蚴囊腫位于肝右葉,1個肝棘球蚴囊腫位于肝頂部。3個肝棘球蚴囊腫騎跨第一、二肝門。16個肝棘球蚴囊腫鄰近第二肝門，17個肝棘球蚴囊腫鄰近第一肝門。另外，共有33個囊腫壓迫肝內(nèi)血管，具體情況如下：4個囊腫壓迫第一肝門部門靜脈，17個囊腫壓迫第一肝門部下腔靜脈，2個囊腫壓迫第二肝門部肝左靜脈，1個囊腫壓迫第二肝門部肝中靜脈，1個囊腫壓迫第二肝門部肝右靜脈，8個囊腫壓迫第二肝門部下腔靜脈。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1外囊完整剝除術(shù) 全身麻醉生效后，患者取仰臥位。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查(CT或B超)選定手術(shù)切口，一般選“人”字形或右側(cè)肋緣下斜切口。游離粘連、顯露肝臟，探查囊腫位置，游離相關(guān)韌帶(肝鐮狀韌帶，冠狀韌帶及三角韌帶)，以充分顯露肝臟手術(shù)區(qū)。若囊腫與膈肌粘連，需充分分離。在外囊與肝實質(zhì)交界處打開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在性腔隙，逐步將外囊完整剝除。在剝離過程中要仔細(xì)確認(rèn)外囊以及被外囊壓迫的肝內(nèi)各管道，結(jié)扎或縫扎較大管道，電凝較小管道。將外膜及各管道完整保留在肝實質(zhì)一側(cè)。外囊剝除后，完整切下整個囊腫。另外在剝離過程中，所遇無功能性管道予以切除，若見膽瘺，需仔細(xì)縫合。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管一根(圖1)。

注：箭頭所指部分為肝棘球蚴囊腫外膜，(術(shù)者)正沿著外膜與外囊之間的潛在性腔隙，對囊腫進(jìn)行剝離。圖1 外囊完整剝除術(shù)Fig.1 Total subadventitial cystectomy

1.3.2外囊次全切除術(shù) 全身麻醉起效后，患者取仰臥位。根據(jù)囊腫的具體位置選擇切口，一般可取正中切口、右腹直切口、右肋緣下斜切口。探查囊腫位置，游離相關(guān)韌帶(肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶)，充分顯露肝臟手術(shù)區(qū)。打開外囊，吸盡囊液及囊內(nèi)容物，向腔內(nèi)注入至少相當(dāng)于囊液體積1/2的20%高滲鹽水,進(jìn)行囊腔內(nèi)殘留內(nèi)囊或子囊滅活處理，浸泡15 min后用卵圓鉗夾紗布塊仔細(xì)擦拭外囊壁，以殺滅其囊壁間殘存的原頭節(jié)，吸盡高滲鹽水并取盡囊內(nèi)容物，取出殘留的內(nèi)囊及子囊。在外囊與肝實質(zhì)交界處打開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在性腔隙，剝除外囊，對于貼近肝門的外囊壁予以“郵票式”片切保留。在剝離過程中仔細(xì)辨認(rèn)外囊以及被外囊壓迫的肝內(nèi)各管道，結(jié)扎或縫扎較大管道，電凝較小管道。將外膜及各管道完整保留在肝實質(zhì)一側(cè)。若見膽瘺，需仔細(xì)縫合。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管一根,若有殘腔存在，需放置殘腔引流管。另外，如果發(fā)現(xiàn)膽瘺，需留置T管(圖2)。

1.3.3內(nèi)囊摘除術(shù) 全身麻醉起效后，患者取仰臥位。根據(jù)囊腫的具體位置選擇切口，一般可取正中切口、右腹直切口、右肋緣下斜切口。探查囊腫位置，游離相關(guān)韌帶(肝鐮狀韌帶，冠狀韌帶及三角韌帶)，充分顯露肝臟手術(shù)區(qū)。打開外囊，吸盡囊液及囊內(nèi)容物，向腔內(nèi)注入至少相當(dāng)于囊液體積1/2的20%高滲鹽水,進(jìn)行囊腔內(nèi)殘留內(nèi)囊或子囊滅活處理，浸泡15 min后用卵圓鉗夾紗布塊仔細(xì)擦拭外囊壁，以殺滅其囊壁間殘存的原頭節(jié)，吸盡高滲鹽水并取盡囊內(nèi)容物，取出殘留的內(nèi)囊及子囊。腹腔內(nèi)涂抹透明質(zhì)酸鈉兩支。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管一根。對較小無膽瘺的殘腔可開放或外囊殘腔縫合閉鎖后，不置管引流處理；對較大或存在膽漏的外囊壁應(yīng)縫閉瘺口并放置殘腔引流管及T管(圖3)

注：圖示為內(nèi)囊被取出后，正在對外囊進(jìn)行大部分切除。圖2 外囊次全切除術(shù)Fig.2 Part subadventitial cystectomy

注：圖示為被手術(shù)取出的內(nèi)囊。 圖3 內(nèi)囊摘除術(shù)Fig.3 Endocystectomy

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2 結(jié) 果

本組研究所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后均予以抗感染、補(bǔ)液、止血、保肝等對癥處理，詳細(xì)結(jié)果請見表3。15例患者放置腹腔引流管，5例患者放置殘腔引流管,2例患者放置T管。其中，1例患者既放置了腹腔引流管又放置了殘腔引流管，1例患者既放置了殘腔引流管又放置了T管。放置腹腔引流管的患者中，3例患者術(shù)后2～3 d拔除引流管，9例患者術(shù)后 5～6 d拔出引流管，3例患者因腹腔滲液較多在術(shù)后8～10 d拔出引流管。放置殘腔引流管的患者中，2例患者殘腔引流管持續(xù)引流，帶管出院。3例患者于術(shù)后5～6 d拔除殘腔引流管。2例放置T管患者均帶管出院，其中，1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，分析原因為術(shù)中出現(xiàn)外囊與膽道相通(棘球蚴囊腫破裂入膽道，行內(nèi)囊摘除術(shù))。其余病人，經(jīng)B超復(fù)查無殘腔積液、感染等殘腔并發(fā)癥及腹腔出血、膽道狹窄，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)黃疸。9例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮為手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。所有患者隨訪1～3年，目前未見復(fù)發(fā)病例。

表3 各類術(shù)式的臨床統(tǒng)計綜合資料
Tab.3 Comprehensive clinical statistics data of various surgical procedures

術(shù)式病例囊腫數(shù)量/個術(shù)中情況術(shù)后情況隨訪手術(shù)耗時/h出血量/mL殘腔并發(fā)癥膽漏死亡平均住院天數(shù)/d隨訪(%)復(fù)發(fā)病例(%)外囊完整剝除術(shù)341.5～4.570～20000071000外囊次全切除術(shù)16302.5～530～1000008.51000內(nèi)囊摘除術(shù)123.5～515～4001011.51000

3 討 論

目前，關(guān)于肝棘球蚴病的治療尚無特效藥物，手術(shù)治療仍為首選，但由于傳統(tǒng)的內(nèi)囊摘除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多。多年以來，學(xué)者們一直不斷改進(jìn)術(shù)式以減少復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥[5]。如前文所述，肝棘球蚴手術(shù)治療方式主要有以下幾種：內(nèi)囊摘除術(shù)適用于無感染、未破裂的肝棘球蚴囊腫。但在行內(nèi)囊摘除術(shù)時，可能出現(xiàn)棘球蚴頭節(jié)種植于腹腔和殘留于棘球蚴殘腔等情況[6-8]。術(shù)后膽漏、殘腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率較高[9]。肝葉切除術(shù)適用于：1) 多房性肝棘球蚴病局限于一葉或者半肝內(nèi)的情況、擬行二次手術(shù)的病灶、周圍組織粘連緊密的較小棘球蚴殘腔以及行其他手術(shù)較為困難的情況；2) 手術(shù)復(fù)發(fā)的厚壁棘球蚴囊腫合并囊內(nèi)感染或者血性肉芽腫的情況；3) 外囊殘腔內(nèi)頑固性膽漏需長期帶管的情況、反復(fù)清創(chuàng)不愈及肝臟毀損嚴(yán)重者[10]。對于鄰近肝門部的肝棘球蚴囊腫,該手術(shù)方式安全性差,手術(shù)過程中容易損傷肝門處較大的管道，手術(shù)風(fēng)險大。

彭心宇等首次報道了外囊完整剝除術(shù)，其認(rèn)為肝棘球蚴外囊與周圍肝組織間存在一層纖維膜,即外膜。該層纖維膜是肝靜脈系統(tǒng)和Glisson系統(tǒng)及其所屬的纖維結(jié)構(gòu)受壓、不斷增生纖維化而形成的[11]。而外膜與外囊之間存在的一個潛在性的間隙，則是外囊完整剝除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。該術(shù)式關(guān)鍵就是準(zhǔn)確地尋找到外膜與外囊之間的潛在性腔隙，進(jìn)而完整地剝除肝棘球蚴囊腫。

該術(shù)式具有以下優(yōu)點：1)根除了棘球蚴復(fù)發(fā); 2)徹底解決了殘腔感染等并發(fā)癥; 3)有效地避免了術(shù)后膽漏; 4)減少了功能性管道的損傷。目前，該術(shù)式已成為肝細(xì)粒棘球蚴病手術(shù)治療的理想術(shù)式[12]。

臨床通常將肝臟I、Ⅳ、V、Ⅷ區(qū)段稱為肝門部，由于肝門部的位置鄰近肝內(nèi)主干血管(下腔靜脈的肝后段、主肝靜脈的根部及門靜脈的左、右干)，對于肝門部占位性病變來說，其手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、療效差，手術(shù)風(fēng)險較大(易導(dǎo)致術(shù)中大出血)[13]。由此可見，在肝棘球蚴囊腫鄰近肝門部的情況下，外囊完整剝除術(shù)并不完全適用。

我們通過對20例鄰近肝門部肝棘球蚴囊腫的手術(shù)治療與研究體會: 手術(shù)治療鄰近肝門部肝棘球蚴囊腫時，應(yīng)慎重選擇術(shù)式，不應(yīng)該與普通的肝棘球蚴病一樣，首選外囊完整剝除術(shù)，而是應(yīng)該根據(jù)術(shù)中的具體情況，具體選擇術(shù)式。鄰近肝門部的肝棘球蚴囊腫位于肝實質(zhì)內(nèi)，且與肝門及相關(guān)血管粘連不緊密，可安全、完整地游離，外囊與外膜潛在性間隙明顯,方可行外囊完整剝除術(shù)。另外，肝細(xì)粒棘球蚴病外囊表面有被擠壓的肝內(nèi)管道,這些管道通常分為兩種, 一種是非功能性管道, 另一種是功能性管道。非功能性管道可與外囊一并切除，而不引起肝功能的損害。而功能性管道多是近心端較粗大的管道，如果結(jié)扎或切斷, 可使其所屬肝組織缺血壞死，而致術(shù)后肝功能損害。所以，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)剝離并保留鄰近肝門部的肝棘球蚴囊腫外囊的功能性管道，以免術(shù)后肝功能損害較大。

若于術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：肝細(xì)粒棘球蚴病與肝門緊密相連，棘球蚴囊腫外囊與外膜間潛在性腔隙不明顯；外囊囊壁與肝門部的大血管粘連緊密，不易游離，若強(qiáng)行剝離，則有可能損傷重要的血管；棘球蚴囊腫壓迫肝門及肝門部血管、棘球蚴囊腫騎跨肝門；由于棘球蚴囊腫內(nèi)感染造成外囊破裂，導(dǎo)致其與外膜粘連嚴(yán)重；術(shù)前CT或 B超檢查提示或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)外囊明顯粘連鈣化；囊壁周圍出現(xiàn)不同程度鈣化并且與周圍組織粘連的復(fù)發(fā)性肝細(xì)粒棘球蚴病，則需行外囊次全切除術(shù)。如果一旦出現(xiàn)了膽管與外囊相通(棘球蚴囊腫破裂進(jìn)入膽道)的情況，因膽管是功能性管道,不能切除。所以，在這種情況下可行內(nèi)囊摘除術(shù)以及外囊次全切除術(shù)。又如前文所述，行內(nèi)囊摘除術(shù)，其術(shù)后膽漏、殘腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率較高，故而一般不作為首選術(shù)式。在本組患者中，只有1例患者共2個肝棘球蚴囊腫因外囊與肝門血管粘連過于緊密且已經(jīng)破裂入膽道而行內(nèi)囊摘除術(shù)。

另外，術(shù)前需明確診斷，術(shù)前B超或CT檢查對于手術(shù)方式的選擇和術(shù)中預(yù)測具有重要的價值，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT片,初步了解棘球蚴囊腫與肝門及周圍肝內(nèi)管道的關(guān)系,做到手術(shù)之前了然于胸; 術(shù)中若不易鑒別管道是否有功能,可在術(shù)中行B超或者是術(shù)中造影檢查以進(jìn)一步診斷。術(shù)中還應(yīng)該仔細(xì)尋找膽瘺，并有效結(jié)扎膽瘺，放置T管以免術(shù)后出現(xiàn)膽漏。對于無法完全切除外囊的情況(行外囊次全切除術(shù)及內(nèi)囊摘除術(shù))，可能會留下殘腔。因為在肝棘球蚴的手術(shù)治療中，殘腔的處理至關(guān)重要[14]，所以我們還進(jìn)一步探討了關(guān)于殘腔的處理：1) 盡可能地剝離外囊，殘腔壁需敞開，以充分顯露。術(shù)中應(yīng)該反復(fù)用浸濕的紗布蘸拭囊腔，檢查有無膽瘺。膽瘺處應(yīng)在直視下予以縫扎，加大網(wǎng)膜覆蓋或者用蛋白膠加固[15]；2) 打開外囊是必要的，因為殘腔位于外囊壁上，而殘腔會向腹腔開放，殘腔內(nèi)積液會變少，并且會因為體位等原因而流入腹腔，被腹膜、大網(wǎng)膜以及漿膜迅速吸收，進(jìn)而導(dǎo)致殘腔縮??；3) 術(shù)中在殘腔所留置的引流管應(yīng)采用多孔引流管及硬硅膠引流管；4) 術(shù)后加強(qiáng)殘腔引流管及T管護(hù)理并密切監(jiān)測引流量非常重要，尤其要重點防止T管脫出、堵塞，以便能有效預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)殘腔并發(fā)癥。

綜上所述，手術(shù)治療鄰近肝門部的肝細(xì)粒棘球蚴病時，應(yīng)慎重選擇術(shù)式。外囊次全切除術(shù)與外囊完整剝除術(shù)較傳統(tǒng)的內(nèi)囊摘除術(shù)，術(shù)后殘腔感染、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，可優(yōu)先選擇。而外膜與外囊之間的潛在性腔隙是否易于分離、外囊與肝門部血管及肝門之間的關(guān)系以及術(shù)中正確判斷外膜內(nèi)間隙、仔細(xì)鑒別非功能性管道及功能性管道并且妥善處理殘腔、有效防止殘腔并發(fā)癥等均是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

利益沖突：無