MODS修訂評(píng)分對(duì)老年多器官功能障礙綜合征患者的預(yù)后評(píng)估

肖 坤 郭 超 阮吉壽 閆 鵬 解立新

隨著人口老齡化趨勢(shì)加劇，老年多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)患者占多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的比例越來越高,是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)中老年患者死亡的主要原因之一[1]。MODSE定義為老年人(≥65歲)，在全身各器官老化，功能低下，合并多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，接受某種誘因刺激，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫功能障礙或衰竭。一旦進(jìn)展到MODSE幾乎很難獲得理想的治療效果[2-3]。國內(nèi)外對(duì)MODSE研究較少[4]，目前針對(duì)MODS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的MODS評(píng)分系統(tǒng)未體現(xiàn)年齡因素對(duì)預(yù)后的重要影響[5]，在老齡危重患者中適用性較差，對(duì)患者進(jìn)行早期病情評(píng)估，及早干預(yù)顯得至關(guān)重要[6]。本文收集387例MODSE患者，計(jì)算各自的MODS、MODS聯(lián)合年齡評(píng)分、MODS聯(lián)合年齡評(píng)分加倍修訂、MODS聯(lián)合年齡評(píng)分指數(shù)加權(quán)化修訂，并與目前常用APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、簡化急性生理評(píng)分(SAPS)Ⅱ[9]比較其臨床預(yù)后評(píng)估效能及應(yīng)用價(jià)值，以建立老年MODS患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估[7-9]。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2009年1月至2012年6月解放軍總醫(yī)院各重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的7 365例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；符合老年多器官功能不全綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案，2003)[10]；住ICU時(shí)間>24 h；預(yù)后明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：疾病終末期多器官功能衰竭者[11]；臨床資料缺失嚴(yán)重影響評(píng)分者；自動(dòng)出院預(yù)后不明確者。

共計(jì)387例患者構(gòu)成MODSE數(shù)據(jù)庫(包括重癥感染148例、腹部手術(shù)術(shù)后73例、心肺復(fù)蘇術(shù)后67例、休克42例、腦出血36例、創(chuàng)傷21例)，其中男性259例，女性128例；生存者153例，死亡者234例。所有入本文的患者，錄入數(shù)據(jù)庫前均簽署知情同意。

二、資料與整理

按以上標(biāo)準(zhǔn)納入病例，用統(tǒng)一的病例觀察表收集病例，收集指標(biāo)包括：患者的基本信息、出入ICU時(shí)間、入ICU主要診斷、既往病史、發(fā)生功能不全器官(首發(fā)器官、數(shù)量)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸(住院28 d生存或死亡)、治療措施及入ICU后24 h內(nèi)最差生命指標(biāo)，包括基本生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、意識(shí)狀態(tài)、血常規(guī)(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)等)、血生化(總膽紅素、肌酐、血糖、電解質(zhì)等)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)獾?、消化道癥狀(有無消化道出血，腹痛、腹脹程度，腸鳴音等)；若某項(xiàng)資料缺失，則默認(rèn)該項(xiàng)為正常值。以患者出院或死亡作為觀察終點(diǎn)。所有指標(biāo)嚴(yán)格按基本要求錄入APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、MODS及MODS年齡相關(guān)修訂評(píng)分等臨床預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)，記錄MODSE患者入ICU后第一個(gè)24 h內(nèi)各評(píng)分值。

三、年齡評(píng)分及MODS修訂細(xì)則

根據(jù)王士雯院士提出的MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)中，本課題組與南開大學(xué)數(shù)學(xué)科學(xué)院合作根據(jù)不同年齡進(jìn)行分層并權(quán)重量化評(píng)分。在MODS評(píng)分模型的基礎(chǔ)對(duì)年齡因素評(píng)分(包括年齡評(píng)分、年齡評(píng)分加倍修訂和年齡評(píng)分指數(shù)加權(quán)修訂)，以篩選一種科學(xué)體現(xiàn)年齡對(duì)MODSE預(yù)后的影響并早期做出評(píng)估的評(píng)分模型。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

入組MODSE患者共387例，年齡65～92歲，平均年齡(79.62±12.24)歲，其中男性259例(66.92%)，女性128例(33.08%)；28 d死亡者187例(48.32%)；院內(nèi)死亡者234例(60.47%)，總體病死率60.47%；平均住ICU時(shí)間(20.29±19.86)d。

二、不同性別患者預(yù)后比較

按性別分組，男性死亡組患者平均年齡低于女性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)，住ICU時(shí)間顯著少于女性組，亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，28 d病死率和總體病死率比女性組高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、不同年齡組患者預(yù)后比較

按年齡(歲)分組(65～74，75～84，85～90，≥91歲)，隨著年齡增加，器官衰竭數(shù)目逐步增多，住ICU時(shí)間也隨之縮短，28 d天病死率、總體病死率均越來越高，預(yù)后愈差，見表1。

表1 不同年齡組患者預(yù)后比較

四、不同衰竭器官數(shù)目生存組和死亡組年齡比較

按器官衰竭個(gè)數(shù)分組(2，3，4，≥5)，受累的器官衰竭數(shù)目越多，無論是生存組還是死亡組年齡明顯降低。當(dāng)器官衰竭數(shù)目≤3時(shí)，生存組平均年齡顯著低于死亡組(P<0.05)。

五、28 d生存組和死亡組預(yù)后評(píng)分比較

按28 d生存和死亡分組統(tǒng)計(jì)，28 d死亡患者各預(yù)后評(píng)分明顯高于28 d生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見表2。

六、各預(yù)后評(píng)分模型預(yù)后評(píng)估效能比較

各種預(yù)后評(píng)分模型比較，根據(jù)評(píng)分值和預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，繪制ROC曲線，計(jì)算其最佳cut-off值、靈敏度、特異度、Youden指數(shù)、曲線下面積及其95%可信區(qū)間。其中MODS聯(lián)合年齡評(píng)分敏感性最高，APACHE Ⅱ特異性最好，MODS聯(lián)合年齡評(píng)分系統(tǒng)Youden指數(shù)和曲線下面積最大。

討 論

MODS是ICU中患者主要死亡原因之一[12]。高齡合并多種基礎(chǔ)疾病，使各種器官功能和儲(chǔ)備能力下降，若受到感染等因素打擊，會(huì)惡化為MODSE[13-14]。本文中相比女性28 d死亡組患者，男性28 d死亡組平均年齡更低，住ICU時(shí)間更短，病死率高，提示需更多關(guān)注老年男性患者的臟器功能衰竭因素。當(dāng)老年患者接受感染等因素打擊，各臟器功能進(jìn)行性惡化，甚至有“級(jí)聯(lián)放大”效應(yīng)，從而引起MODSE[15-16]。

評(píng)分系統(tǒng)在臨床上具有廣泛應(yīng)用價(jià)值，對(duì)大多數(shù)疾病有普遍適用性[17]，國際上強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)后評(píng)估的重要性以及根據(jù)疾病不同的預(yù)后采取相應(yīng)的診斷和治療策略[18]，比如SOFA評(píng)分目前在評(píng)估患者病情嚴(yán)重情況以及在臨床研究中評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)方面越來越重要[19]。預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)有助于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，分析成本效益，為臨床決策提供幫助。Kimmo等[20]回顧性研究178例并發(fā)MODS的急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者，計(jì)算APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、MODS評(píng)分和LODS評(píng)分，比較各自診斷效能，發(fā)現(xiàn)以上評(píng)分在預(yù)后評(píng)估方面均具有相似的較高的準(zhǔn)確性。但在對(duì)個(gè)體評(píng)估時(shí)缺乏特異性，只能通過對(duì)同條件人群的研究，對(duì)個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)率提供較高但非精確的預(yù)測(cè)[21]。在應(yīng)用APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分和格拉斯哥昏迷量表評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)病房產(chǎn)科收治的患者特點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)：APACHE Ⅱ評(píng)分一般過高估計(jì)孕產(chǎn)婦病死率，但那些較高的得分能預(yù)測(cè)孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)，SOFA得分越高，其與母體病死率的相關(guān)性越明顯，特異性越高[22]。

表2 28天生存組和死亡組預(yù)后評(píng)分比較

注：APACHE.急性生理及慢性健康狀態(tài)評(píng)分；SAPS Ⅱ：簡化急性生理評(píng)分；MODS：多器官功能不全；MODS1：MODS 聯(lián)合年齡評(píng)分；MODS2：MODS聯(lián)合年齡評(píng)分加倍修訂；MODS3：MODS聯(lián)合年齡評(píng)分指數(shù)修訂系統(tǒng)

臨床工作中發(fā)現(xiàn)年齡越大的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)愈高。同時(shí)查閱文獻(xiàn)，Epstein等[23]研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人受到創(chuàng)傷刺激時(shí)心臟指數(shù)、氧供和氧耗水平明顯降低且持續(xù)偏低，而中青年創(chuàng)傷患者則因代償呈升高趨勢(shì)。齊海宇等[24]通過對(duì)462例MODSE患者進(jìn)行多中心前瞻性研究，運(yùn)用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡是MODSE死亡的危險(xiǎn)因素，老年合并慢性基礎(chǔ)疾病組，住ICU總時(shí)間、5個(gè)以上器官功能障礙發(fā)生率顯著高于非老年組；老年組發(fā)生肺、腦、心、腎、胃腸等器官功能障礙的病死率明顯高于非老年組。同時(shí)發(fā)現(xiàn)MODS 患者自主神經(jīng)功能障礙(包括心率變異性、壓力反射敏感性和化學(xué)反射敏感性)可能存在年齡依懶性，但多臟器功能障礙對(duì)于自主神經(jīng)功能影響更顯著[25]。Soumitra等[26]在研究ARDS致MODS時(shí)，發(fā)現(xiàn)年齡不同，其臨床表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸也不同，年齡同樣可能是影響ARDS患者轉(zhuǎn)歸的一個(gè)重要因素。研究人員通過對(duì)406例危重癥患者的預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)其28 d病死率與年齡因素密切相關(guān)，年齡是此類患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。本課題小組在前期研究中發(fā)現(xiàn)[28]，即年齡越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高：MODSE患者隨著年齡升高受累臟器器官衰竭數(shù)目增多，住ICU總時(shí)間越來越短，28 d死亡率和總體死亡率逐漸升高；按衰竭器官數(shù)目分組，年齡在各生存組與死亡組雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但卻發(fā)現(xiàn)年齡增高，器官衰竭數(shù)目增加的趨勢(shì)；28 d死亡組患者年齡也高于28 d生存患者。故認(rèn)為年齡是影響MODSE患者預(yù)后的一個(gè)重要因素：年齡越大，合并基礎(chǔ)疾病越復(fù)雜，器官基礎(chǔ)功能降低，預(yù)后越差。所以在臨床工作應(yīng)用危重癥評(píng)分評(píng)價(jià)危重患者預(yù)后時(shí)，尤其是高齡患者，年齡因素對(duì)于預(yù)后的影響不容忽視[29]。

本文中選用的幾種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的病情判斷基本一致，隨著病情加重，評(píng)分越高，病死率升高。與生存組相比，死亡組的APACHE Ⅱ、APCHE Ⅲ、SAPA Ⅱ和MODS評(píng)分分值均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有研究表明：MODS評(píng)分模型對(duì)與器官移植術(shù)后危重感染預(yù)后評(píng)價(jià)的靈敏度優(yōu)于APACHE Ⅱ等模型[30]。但Sauaia等[31]發(fā)現(xiàn)MODS評(píng)分系統(tǒng)雖能對(duì)大多數(shù)臨床結(jié)局作出預(yù)測(cè)，但敏感性和特異性均未超過80%，診斷效能不足。目前專門對(duì)多臟器功能不全綜合征患者評(píng)估常用的MODS評(píng)分系統(tǒng)未體現(xiàn)出年齡對(duì)預(yù)后的影響。因此，本課題組在國外最常用的MODS評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加年齡評(píng)分，突出年齡因素對(duì)預(yù)后的影響，嘗試進(jìn)行年齡評(píng)分加倍和年齡評(píng)分指數(shù)加權(quán)化處理，與目前較常用的評(píng)估模型進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在敏感性方面，MODS聯(lián)合年齡評(píng)分修訂系統(tǒng)(0.722)優(yōu)于現(xiàn)用各種評(píng)分模型，SAPS Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)最差(0.578)；特異性方面，以APACHE Ⅱ最佳(0.875)，MODSE及其修訂版略低；反映評(píng)估結(jié)果真實(shí)性的Youden指數(shù)以MODS聯(lián)合年齡評(píng)分系統(tǒng)最高(0.517)，且其曲線下面積(AUC)最大(0.834)。與28天生存組相比，28天死亡組MODS及其年齡修訂評(píng)分分值均較高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為MODS聯(lián)合年齡評(píng)分系統(tǒng)與現(xiàn)用的評(píng)分系統(tǒng)(如APACHEⅡ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、MODS等)及MODS聯(lián)合年齡評(píng)分加倍修訂和MODS聯(lián)合年齡評(píng)分指數(shù)修訂系統(tǒng)相比，對(duì)危重患者具備更優(yōu)秀的預(yù)后評(píng)估能力。本課題組開發(fā)的MODS聯(lián)合年齡評(píng)分系統(tǒng)相比目前常用的評(píng)分系統(tǒng)，更全面的評(píng)估機(jī)體因年齡的增加而引起全身各臟器功能的變化，科學(xué)地體現(xiàn)了年齡對(duì)預(yù)后的影響。

綜上所述，本課題組在單中心，非大樣本量研究基礎(chǔ)上充分發(fā)揮現(xiàn)用MODS評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)增加年齡因素評(píng)分，專門開發(fā)出一套適合老年危重患者的MODS評(píng)分修訂系統(tǒng)，下一步希望增加樣本量，進(jìn)行多中心驗(yàn)證研究，借助ICU大數(shù)據(jù)工具，繼續(xù)完善該評(píng)分修訂系統(tǒng)，對(duì)于早期客觀了解疾病嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)臨床決策，合理分配醫(yī)療資源，推動(dòng)MODSE領(lǐng)域研究進(jìn)步具有重要價(jià)值。