運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在心力衰竭患者心臟康復(fù)中的研究進(jìn)展

李晗，馮茹，陳紅琢

心力衰竭（下稱心衰）是各種心血管疾病的終末發(fā)展階段，是一種復(fù)雜的臨床癥狀群。《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》顯示［1］，目前中國(guó)心衰患者有450 萬人，各種心血管疾病發(fā)病率呈年輕化、逐年上升趨勢(shì)，心力衰竭已成為我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。盡管心衰的藥物治療等發(fā)展迅速，但多數(shù)患者仍受運(yùn)動(dòng)耐量下降、呼吸困難、心絞痛等癥狀的困擾，生活質(zhì)量（quality of life，QOL）差。心衰患者及早進(jìn)行心臟康復(fù)，有助于患者心肺功能（cardio-pulmonary function，CRF）的提高，改善其QOL，節(jié)約醫(yī)療開支。在歐洲心血管病預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)指南中，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（exercise training，ET）為核心的心臟康復(fù)屬于Ⅰ類推薦［2］。研究顯示，ET 在降低心衰患者的入院率和再入院率，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善其預(yù)后和QOL 等方面獲益確切［3-5］。目前，全世界只有不到20%的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療，在我國(guó)心臟康復(fù)治療也仍處于起步階段，心臟康復(fù)的開展面臨著部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)ET 改善心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量的生理學(xué)機(jī)制、ET 的形式和方法認(rèn)識(shí)不充足，心衰患者心臟康復(fù)意識(shí)缺乏、依從性較差等問題［6-7］。因此，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，就ET 在心衰患者心臟康復(fù)中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床心臟康復(fù)方案提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 ET 改善心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量的病理生理學(xué)機(jī)制

ET 對(duì)心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量的改善涉及到全身多個(gè)系統(tǒng)的功能性適應(yīng)變化，具體見表1。概括而言，ET可以通過改善心衰患者心臟儲(chǔ)備、外周血管、神經(jīng)激素以及炎性反應(yīng)的適應(yīng)性來提高其運(yùn)動(dòng)耐量。在心臟儲(chǔ)備方面，ET 可以誘導(dǎo)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善CRF，減少NT-pro 腦利鈉肽（NT-proBNP）的釋放來改善患者的心臟功能，從而改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量［8-9］。在外周血管方面，ET 可以明顯緩解HF 患者外周肌肉血管的舒縮性失調(diào)，增加外周血管的血流量和最大攝氧量（VO2Max）［9-10］，進(jìn)而提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。在神經(jīng)激素方面，ET 可以促進(jìn)乙酰膽堿介導(dǎo)的血管舒張和抗氧化自由基清除酶的上調(diào)，同時(shí)會(huì)降低血管神經(jīng)興奮性，因此改善了迷走緊張，從而降低了交感緊張，最終達(dá)到改善外周血管緊張度、舒張壓和換氣能力，降低心率變異性的目的，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量［11-13］。此外，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)炎性因子水平的降低可以改善患者的峰攝氧量（VO2peak），從而改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量［14］。

2 ET 的適宜人群

早期文獻(xiàn)顯示［15-16］，紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association ，NYHA）分級(jí)心功能2～3 級(jí)且病情穩(wěn)定的心衰患者適宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。目前，門診新發(fā)90% 的心衰患者均為射血保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF）［17］。盡管8 項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明［18］，ET可改善HFPEF 患者骨骼肌內(nèi)在氧利用率，增強(qiáng)心臟舒張期充盈性，從而改善患者的預(yù)后，但樣本數(shù)量不足、證據(jù)力度不夠，ET 對(duì)其是否有效需進(jìn)一步探討。

歐洲心血管病預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)推薦［2］，心衰患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的禁忌證主要有：未控制的糖尿病和高血壓；中重度主動(dòng)脈瓣狹窄；肥厚型梗塞性心肌??；低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血（＜2 代謝當(dāng)量）；血栓栓塞；血栓性靜脈炎；新發(fā)房顫；近3～5d 靜吸狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難或運(yùn)動(dòng)耐受性惡化；之前伴有并發(fā)癥而限制運(yùn)動(dòng)耐力；急性心肌炎；尚不穩(wěn)定的原發(fā)性心肌?。籒YNA 心功能4 級(jí)。此外，由于非缺血性心力衰竭患者易發(fā)生心源性猝死，且在一項(xiàng)薈萃分析中也未能得出任何可以支持ET 對(duì)非缺血性心臟病患者有益的證據(jù)［19］，故此類患者不建議采用ET。

3 ET 的形式和方法

目前國(guó)際上尚缺乏統(tǒng)一的ET 處方標(biāo)準(zhǔn)，ET 的形式主要有耐力運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)和間歇運(yùn)動(dòng)［2］。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明［19］，心衰患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)28 周以上，能夠有效改善其預(yù)后，降低病死率。因此患者應(yīng)結(jié)合個(gè)人實(shí)際情況、經(jīng)由醫(yī)師指導(dǎo)，選擇任一種或多種運(yùn)動(dòng)形式相結(jié)合的模式，進(jìn)行有監(jiān)督的院內(nèi)運(yùn)動(dòng)或居家自主運(yùn)動(dòng)，以期達(dá)到改善心功能、提高QOL 的目的。

表1 ET 改善心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量的病理生理學(xué)機(jī)制

3.1 耐力運(yùn)動(dòng) 耐力運(yùn)動(dòng)是心衰患者最常被推薦和使用的ET 形式，包括踏車運(yùn)動(dòng)、步行運(yùn)動(dòng)、賽艇運(yùn)動(dòng)和太極運(yùn)動(dòng)等，其中踏車運(yùn)動(dòng)由于不易受傷，且工作負(fù)荷小而備受推薦［19］。心衰患者耐力運(yùn)動(dòng)的靶強(qiáng)度主要依據(jù)VO2peak和完成代謝當(dāng)量（Metabolic Equivalent of Energy，METS）來判斷。研究證明，心衰患者有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)VO2peak每增加1.0 mL·kg-1min-1，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低15%，每多完成一個(gè)METS，其死亡率下降13%［20-21］。心衰患者耐力運(yùn)動(dòng)的最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度則主要通過其最大無氧閥值和呼吸補(bǔ)償點(diǎn)來界定。早期研究普遍以最大無氧閥值作為心衰患者的最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以避免心衰患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生，其值一般為心衰患者VO2peak的50%～60%。但由于心衰患者在完成日?；顒?dòng)時(shí)，用到的VO2peak百分比比正常人更高，為了保證患者完成運(yùn)動(dòng)康復(fù)后能較省力的完成日常活動(dòng)，不斷有研究測(cè)試和推薦高于最大無氧閥值的最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。呼吸補(bǔ)償點(diǎn)是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和超高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的分界點(diǎn)，其值為心衰患者VO2peak的65%～90%，是目前常用的心衰患者進(jìn)行持續(xù)性有氧運(yùn)動(dòng)的最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度值。最新研究則普遍推薦以心衰患者VO2peak的70%～80%作為其最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大?。?2］。但如果心衰患者預(yù)鍛煉時(shí)VO2peak較低和/或運(yùn)動(dòng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)較高，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低于VO2peak的40%才安全有效［23］。

3.2 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)又稱力量訓(xùn)練或抗阻訓(xùn)練，是以身體克服阻力來增長(zhǎng)肌肉，增加力量的訓(xùn)練方式［24］?？棺柽\(yùn)動(dòng)的方式包括彈力帶、杠鈴/啞鈴、健身器械和自身重量（如俯臥撐）?？棺柽\(yùn)動(dòng)根據(jù)其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大小可分為低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練、中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練和高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練。醫(yī)生在選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)應(yīng)考慮到心衰患者的實(shí)際情況，確?；颊甙踩瑴p少患者肌肉損傷。低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練是指心衰患者以全身力量的30%～40%、重復(fù)進(jìn)行10～25 次抗阻運(yùn)動(dòng)、每周堅(jiān)持2～3d，主要改善患者肌肉耐力。中等強(qiáng)度訓(xùn)練是指心衰患者以全身力量的40%～60%、重復(fù)進(jìn)行8～15 次抗阻運(yùn)動(dòng)、每周堅(jiān)持2～3d，主要增強(qiáng)患者力量。值得一提的是高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)，Savage 等［25］報(bào)道顯示，以全身力量80%強(qiáng)度進(jìn)行的高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)可以顯著減少機(jī)體脂肪含量，增強(qiáng)機(jī)體最大肌肉力量、肌肉耐受性、有氧耐力，并改善射血分?jǐn)?shù)下降型心衰老年患者（平均年齡≥73 歲）的生理功能。

3.3 間歇運(yùn)動(dòng) 間歇性運(yùn)動(dòng)是指心衰患者ET 過程中訓(xùn)練一定時(shí)間、休息一定時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)方式包括低強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)、中等強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（Moderate Intensity Continuous Training，MICT）和高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)（High Intensity Interval Training，HIIT）。其中，HIIT日益受到人們關(guān)注。HIIT 的原理是指相同限度下間歇進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)總量要比連續(xù)進(jìn)行相同高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)要多，從而使患者的主動(dòng)恢復(fù)更佳［26］。HITT的運(yùn)動(dòng)形式主要有踏車運(yùn)動(dòng)，跑步，游泳等。研究表明［26-27］，HIIT 可根據(jù)間歇時(shí)間分為3 種：①長(zhǎng)間歇運(yùn)動(dòng)：以VO2peak的85%～90%強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，間歇3～15min。②中等間歇運(yùn)動(dòng)：以VO2peak的95%～100%強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，間歇1～3min。③短間歇運(yùn)動(dòng)：以VO2peak的100%～120%強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，間歇10s～1min。研究證明HIIT 可以改善心衰患者的功能貯量和QOL，并且耐受性良好，對(duì)絕大多數(shù)心衰患者安全有效［28］。但HIIT 與連續(xù)MICT 對(duì)心衰患者心臟康復(fù)作用相比，優(yōu)劣尚無定論。MICT 是歐洲心血管病預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)高度推薦的心衰患者耐力運(yùn)動(dòng)主要形式，它的功效和安全性都已經(jīng)被證明［2］。一些小型RCT 顯示，在逆轉(zhuǎn)心室重塑，改善有氧代謝方面，HIIT 比MICT 更加優(yōu)越［29］。最近，一項(xiàng)較大的RCT，The SMARTEX-HF trial，選取了261 位受試者，分別進(jìn)行有監(jiān)督的MICT 和HIIT，隨訪52 周，結(jié)果顯示HITT 在改善左心室重構(gòu)和有氧能力方面并不比MICT 優(yōu)越［30］。因此應(yīng)用MICT治療心力衰竭仍是當(dāng)前心血管內(nèi)科醫(yī)生的首選。

4 心衰患者ET 的依從性

依從性差是心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中最常見的問題。在HF-ACTION 試驗(yàn)中，隨訪3 個(gè)月后，干預(yù)組中只有29%～42%的患者堅(jiān)持訓(xùn)練［15］。研究表明，年齡、并發(fā)癥、處方選擇、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素以及醫(yī)療保健設(shè)施相關(guān)因素對(duì)心衰患者依從性均有影響［6］。一項(xiàng)Meta 分析顯示，年長(zhǎng)患者，女性和精神障礙患者的ET依附性只有50%［31］。各種復(fù)雜的并發(fā)癥會(huì)降低心衰患者其對(duì)ET 的熱情，從而降低患者依從性［32］。此外，有經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療顧慮或社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)階層較低的心衰患者依從性也比較差［33］。從醫(yī)療保健設(shè)施相關(guān)因素來說，患者不清楚ET 的好處、臨床上部分心血管內(nèi)科醫(yī)生對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的生理學(xué)好處尚不清楚，以及健康護(hù)理系統(tǒng)組織不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致患者依從性較差［6，34］。因此在對(duì)心衰患者進(jìn)行ET 治療時(shí)，心血管內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)考慮到患者的生活方式、個(gè)人期望和偏好，進(jìn)行細(xì)致的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給出最適宜患者實(shí)際情況的個(gè)性化方案，以提高患者依從性。

5 結(jié)論

ET 是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的項(xiàng)目，耐力運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)、間歇運(yùn)動(dòng)相結(jié)合可以取得更好的功效，有利于心力衰竭患者軀體活動(dòng)能力和QOL 的提高，但現(xiàn)有研究多為小樣本研究且異質(zhì)性較高，證據(jù)強(qiáng)度不足，今后需要更多更大的多中心臨床研究來進(jìn)行驗(yàn)證。此外，心臟康復(fù)，教育為先。心臟康復(fù)教育是心臟康復(fù)干預(yù)的先行步驟和重要組成部分。但以ET 為核心的心臟康復(fù)計(jì)劃在我國(guó)起步較晚、心臟康復(fù)教育普及欠缺，以致患者對(duì)相關(guān)知識(shí)了解較少、依從性較差，給實(shí)施帶來了一定困難。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)物理治療學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的合作交流，建立多學(xué)科心臟康復(fù)小組，針對(duì)患者的個(gè)體差異給出科學(xué)細(xì)致、符合國(guó)民特點(diǎn)的ET 方案，進(jìn)行心臟康復(fù)教育，以提高心衰患者的心臟康復(fù)意識(shí)。患者回歸社區(qū)后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好定期隨訪和監(jiān)督，確保運(yùn)動(dòng)處方的有效落實(shí)，從而提高患者依從性。醫(yī)護(hù)人員今后應(yīng)做好心臟康復(fù)的宣傳教育，提高心衰患者對(duì)ET 的認(rèn)識(shí)，積極探索適合我國(guó)國(guó)情的完整連續(xù)的心臟康復(fù)體系，為心衰患者進(jìn)行規(guī)律ET、提高QOL 做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。