深層肌肉刺激療法對痙攣型雙癱患兒步態(tài)的影響

楊光顯，繆吉，梅強(qiáng)，盧光軍，肖侃

腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致［1］。腦性癱瘓的運(yùn)動障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題。深層肌肉刺激療法（Deep muscle stimulator，DMS）是近年來從美國引進(jìn)的治療軟組織疼痛的一種方法，它通過機(jī)械振動作用于深部肌肉組織，刺激其本體感覺功能，起到緩解肌肉緊張、放松肌肉痙攣的作用［2］。三維步態(tài)分析系統(tǒng)是一種新型的，能夠定量、準(zhǔn)確、全面反映步行能力的步態(tài)分析系統(tǒng)［3］。目前國內(nèi)尚無深層肌肉刺激治療痙攣性腦癱的相關(guān)研究報道，本研究旨在觀察DMS 對痙攣型雙癱患兒步態(tài)的影響，為腦癱患兒物理治療的發(fā)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2018年9月武漢兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的臨床診斷為痙攣型雙癱的患兒32 例，診斷及分型根據(jù)2015年《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為痙攣型雙癱；無需借助輔助器具可單獨(dú)行走10m；雙下肢1年內(nèi)無矯形手術(shù)史；粗大運(yùn)動功能分級（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）Ⅰ～Ⅱ級［4］；年齡為3～8 歲。無嚴(yán)重心肺功能疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為其他類型腦癱；遺傳代謝性疾??；伴有嚴(yán)重心肺功能疾患；伴發(fā)癲癇。2 組患兒家屬均簽署知情同意書。本研究已通過武漢兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（批件號：2018-011-02）。按照隨機(jī)數(shù)字表法將32 例患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組各16 例，2 組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2 組患兒一般資料比較

1.2 方法 2 組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上給予深層肌肉刺激治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練每日1次，每周5 次，每次40min。以神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法為基礎(chǔ)，主要進(jìn)行被動牽伸、肌力訓(xùn)練、懸吊下核心力量訓(xùn)練。①被動牽伸：治療師手法牽拉內(nèi)收肌、髂腰肌、腘繩肌、腓腸肌、比目魚肌，被動牽伸持續(xù)時間每次15～30s，每次之間休息30s，每組肌肉牽伸5 次。②肌力訓(xùn)練：給患兒進(jìn)行徒手肌力訓(xùn)練，主要訓(xùn)練股四頭肌、臀大肌、臀中肌、髂腰肌、腘繩肌、脛前肌。懸吊下核心力量訓(xùn)練：利用懸吊設(shè)施進(jìn)行核心力量訓(xùn)練，每次10min。深層肌肉刺激治療：患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)處于放松中立位，應(yīng)用深層肌肉刺激儀刺激腘繩肌、腓腸肌、比目魚肌。頻率：36Hz，每日1 次，每周5 次，每次10min，雙下肢各5min。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2 組分別于治療前和治療12 周后采用三維步態(tài)分析儀進(jìn)行步態(tài)分析和參數(shù)評定。步態(tài)分析方法：應(yīng)用GaitWatch?三維步態(tài)分析儀對受試者進(jìn)行步態(tài)分析。測試過程為：①確定標(biāo)志點(diǎn)，標(biāo)志點(diǎn)分別為受試者髂嵴水平連線下兩橫指，骶骨正后方，股直肌中部，脛骨平臺內(nèi)側(cè)稍下緣，跖趾關(guān)節(jié)后方，第二至第四跖骨；②在標(biāo)志點(diǎn)上綁定傳感器；③調(diào)試好儀器后要求受試者獨(dú)自行走，每次測試時要求受試者直線行走10m；④每次測試完成后GaitWatch?三維步態(tài)分析儀自動生成分析報告。關(guān)節(jié)角度：包括：擺動相中期髖關(guān)節(jié)最大屈曲角度；支撐相末期足跟離地髖關(guān)節(jié)最大伸展角度；擺動相中期膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度；擺動相末期足跟著地膝關(guān)節(jié)最大伸展角度；足跟離地踝關(guān)節(jié)最大跖屈角度；足跟著地踝關(guān)節(jié)最大伸展角度。步態(tài)時空參數(shù)：包括步頻（steps/s）、步幅（m）、步速（m/s）、步態(tài)周期（s）、單支撐相（%）、擺動相（%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計數(shù)據(jù)用±s 表示，組內(nèi)組間均數(shù)比較采用t 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 步態(tài)時空參數(shù)比較 2 組患兒治療前后步頻、步態(tài)周期、支撐相及擺動相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2 組步幅、步速均較治療前有明顯增加（均P＜0.05），且治療后觀察組患兒步幅、步速均較對照組高（均P＜0.05），其余各項參數(shù)2 組間比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 關(guān)節(jié)角度比較 治療12 周后，2 組髖關(guān)節(jié)最大伸展角度和踝關(guān)節(jié)最大跖屈角度均較治療前明顯增大（均P＜0.05），觀察組膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、踝關(guān)節(jié)最大跖屈角度均較對照組明顯增大（均P＜0.05），且觀察組膝關(guān)節(jié)最大伸展角度較治療前及對照組均明顯增大（均P＜0.05），其余各項參數(shù)在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異。見表3。

3 討論

腦性癱瘓是在運(yùn)動和姿勢形成過程中存在的持續(xù)證候群，導(dǎo)致其活動受限，其歸因于發(fā)生在胎兒或嬰兒腦發(fā)育過程中的非進(jìn)展性異常。腦癱的定義表明腦癱作為癥候的復(fù)合體，因為它不僅影響大腦皮質(zhì)，也影響全部的腦功能，針對步態(tài)，則是對骨骼肌肉系統(tǒng)功能的影響［5］。腦癱患兒由于上運(yùn)動神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致了肢體的痙攣、肌腱的攣縮、骨骼的變形，進(jìn)一步導(dǎo)致了異常步態(tài)。國內(nèi)外學(xué)者研究表明，痙攣型雙癱患兒步速、步幅較正?；純旱?，步頻、步態(tài)周期較正?；純焊?，支撐相時間較正常患兒高，步行過程中髖、膝關(guān)節(jié)最大角度均小于正常，踝關(guān)節(jié)最大跖屈角度偏大，最大伸展角度偏?。?-7］?？赡苁且驗榀d攣型雙癱患兒雙下肢肌力弱，內(nèi)收肌、腘繩肌、小腿三頭肌肌張力偏高，雙下肢穩(wěn)定性差，平衡和協(xié)調(diào)能力差，髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動受限，步行時呈現(xiàn)屈髖、屈膝、尖足步態(tài)，擺動相未充分進(jìn)行就提前進(jìn)入支撐相，只能在步行過程中通過降低步速、提高步頻、縮短步幅來維持步行的穩(wěn)定。

表2 2 組患兒治療前后步態(tài)時空參數(shù)比較 ±s

表2 2 組患兒治療前后步態(tài)時空參數(shù)比較 ±s

與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別對照組觀察組擺動相(%)34.11±4.17 37.75±4.86 35.46±4.21 39.83±5.21 n 16 16時間治療前治療后治療前治療后步頻(steps/s)1.82±0.43 1.74±0.39 1.80±0.38 1.71±0.44步幅(m)0.45±0.08 0.48±0.11a 0.46±0.07 0.53±0.13ab步速(m/s)0.37±0.16 0.45±0.18a 0.38±0.15 0.53±0.17ab步態(tài)周期(s)1.23±0.21 1.09±0.19 1.22±0.14 1.01±0.20支撐相(%)65.89±7.42 61.30±5.71 64.54±7.11 60.17±6.84

表3 2 組患兒治療前后步態(tài)關(guān)節(jié)角度比較 °，±s

表3 2 組患兒治療前后步態(tài)關(guān)節(jié)角度比較 °，±s

組別對照組n 16觀察組16時間治療前治療后治療前治療后髖關(guān)節(jié)最大屈曲角度23.13±6.59 25.77±7.14 23.25±7.12 27.56±7.37髖關(guān)節(jié)最大伸展角度14.43±4.65 17.42±5.26a 14.86±4.86 19.67±5.36a膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度35.86±8.38 49.45±9.42 36.24±8.47 52.84±9.76b膝關(guān)節(jié)最大伸展角度-5.56±5.64-1.56±3.43-5.73±4.71 0.37±3.32ab踝關(guān)節(jié)最大跖屈角度25.26±4.48 23.89±3.65a 25.17±4.16 20.47±321ab踝關(guān)節(jié)最大伸展角度5.28±2.16 6.58±2.87 4.73±2.62 7.73±3.32

本研究中，2 組患兒步態(tài)時空參數(shù)和步態(tài)關(guān)節(jié)角度參數(shù)治療后均有所改善，但觀察組改善優(yōu)于對照組，特別是治療后觀察組患兒步幅、步速、步行時膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、膝關(guān)節(jié)最大伸展角度、踝關(guān)節(jié)最大跖屈角度較對照組有顯著性差異。說明DMS 能有效改善痙攣型雙癱患兒的步態(tài)。有研究表明，DMS 是通過特定頻率的機(jī)械振動，對肌肉、韌帶和筋膜產(chǎn)生牽拉效應(yīng)，通過本體感覺反饋和神經(jīng)、體液反射，激活肌肉神經(jīng)因素，增加肌梭敏感性和γ 神經(jīng)元活性，從而降低肌肉緊張，緩解肌肉痙攣、降低肌張力［8-9］。有研究表明機(jī)械振動可以通過誘導(dǎo)相應(yīng)肌肉的Ia 傳入神經(jīng)產(chǎn)生突出前抑制，減少F 波波幅與F/M 比率，達(dá)到降低肌張力的作用［10］。國內(nèi)有報道稱振動治療能改善腦卒中患者下肢肌張力，改善足廓清狀態(tài)，從而提高步行能力［11］。同時，DMS 可幫助恢復(fù)肌肉的最佳長度，促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)，改善局部血液循環(huán)［12］。

在本研究中DMS 通過對患兒腘繩肌、腓腸肌、比目魚肌的振動刺激，降低了腘繩肌、腓腸肌、比目魚肌的肌張力，調(diào)節(jié)了主動肌與拮抗肌之間的平衡，增加了本體感覺，提高了髖、膝、踝關(guān)節(jié)的活動度，改善了痙攣型雙癱患者的屈曲模式，從而減少患兒的支撐相的時間，增加了單側(cè)下肢支撐體重的能和擺動相下肢擺動的能力。

本研究提示，在常規(guī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用深層肌肉刺激療法能降低肌張力，提高痙攣型雙癱患兒的步速和步幅，提高步行時雙下肢髖、膝關(guān)節(jié)活動度，減小踝關(guān)節(jié)跖屈角度，從而改善痙攣型雙癱患兒步態(tài)。但本研究觀察時間較短，樣本量較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和隨訪研究，以確定常規(guī)康復(fù)療法基礎(chǔ)上應(yīng)用深層肌肉刺激療法對痙攣型雙癱患兒的遠(yuǎn)期康復(fù)效果。