COVID-19肺炎：胸部病灶在恢復(fù)期的CT影像演變特征

嚴(yán)祥虎，包雨微，朱桐，艾濤，唐大中

自2019年12月下旬以來(lái)，一場(chǎng)突如其來(lái)的由新型冠狀病毒導(dǎo)致的病毒性肺炎疫情在武漢爆發(fā)[1]，并在中國(guó)乃至全球蔓延[2]，世界衛(wèi)生組織將其命名為COVID-19[3]。截止至2020年3月27日，中國(guó)內(nèi)地累計(jì)確診感染人數(shù)82165例，累計(jì)治愈人數(shù)74745例，全球范圍內(nèi)除中國(guó)以外累計(jì)感染人數(shù)已超過(guò)47萬(wàn)。SARS-COV-2具有較強(qiáng)的傳染性，人群普遍易感，COVID-19患者常見(jiàn)的臨床癥狀為咳嗽，輕型患者可無(wú)明顯臨床癥狀，而重型患者可迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫并導(dǎo)致死亡[4]。目前病毒核酸檢測(cè)是診斷新型冠狀病毒肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但其檢出率受到多種因素的影響，存在一定的假陰性率。有研究者認(rèn)為與病毒核酸檢測(cè)比較，胸部CT檢查能夠更敏感的檢出COVID-19患者[6]。隨著時(shí)間的推移，我國(guó)疫情正逐步被控制住，尤其在國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的患者被治愈，在中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委頒布的第七版診療指南中將患者影像學(xué)表現(xiàn)有明顯好轉(zhuǎn)作為出院標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。胸部CT檢查對(duì)COVID-19患者的檢出、治療效果的評(píng)估均具有重要作用，有學(xué)者在之前的研究中已總結(jié)了COVID-19的多種影像學(xué)表現(xiàn)[8]，而本文主要對(duì)COVID-19患者在恢復(fù)期時(shí)的胸部CT表現(xiàn)的演變過(guò)程進(jìn)行研究，對(duì)肺部感染病灶的密度和范圍的變化規(guī)律進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)放射科醫(yī)師更準(zhǔn)確地評(píng)估肺炎病變的恢復(fù)情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確的對(duì)患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整和管理。

材料與方法

1.研究對(duì)象

回顧性分析2020年2月1日-3月4日在本院經(jīng)3～6次胸部CT復(fù)查及臨床均提示肺炎有好轉(zhuǎn)并最終出院的68例COVID-19患者的病例資料。所有患者均為SARS-COV-2核酸(RT-PCR法)或抗體檢測(cè)陽(yáng)性。選取68例患者首次好轉(zhuǎn)胸部CT上的138個(gè)不同類型病灶作為觀察對(duì)象，對(duì)比其在多次胸部CT復(fù)查時(shí)的表現(xiàn)，共分析了290組同一病灶相鄰2次CT圖像。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)健委第七版診斷指南，確診為COVID-19并住院的患者；②患者自胸部CT檢查首次發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變較前有好轉(zhuǎn)后，CT復(fù)查次數(shù)為3次及以上且臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)無(wú)加重者。排除標(biāo)準(zhǔn)：任意一次胸部CT復(fù)查，患者體位變化較大者。CT復(fù)查的間隔時(shí)間為5～19d，平均8d。68例患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 68例患者的基本臨床資料

2.CT掃描參數(shù)

使用以下型號(hào)CT掃描儀：Siemens Somatom Definition(32例)，聯(lián)影UCT 760(16例)，GE LightSpeed Plus(20例)。所有患者取仰臥、頭先進(jìn)體位，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)：100～120 kV，200～300 mAs，層厚10 mm。薄層重建的層厚為1.00～1.25 mm。

3.CT診斷及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有入組病例的胸部CT圖像由分別具有4年和10年臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的兩位放射科醫(yī)師使用PACS進(jìn)行回顧性分析。肺窗的窗寬為1000～1500 HU，窗位為-500～-650 HU；縱隔窗的窗寬為300～350 HU，窗位為20～50 HU。對(duì)于病灶的密度及范圍的變化特點(diǎn)，對(duì)比分析同一病灶的相鄰兩次胸部CT表現(xiàn)(作為1組)，共290組圖像，每一組病灶的演變模式采用兩位醫(yī)師討論協(xié)商后的一致意見(jiàn)，并對(duì)演變模式進(jìn)行分類和計(jì)數(shù)。計(jì)算68個(gè)肺炎患者在恢復(fù)早期(第一次好轉(zhuǎn)時(shí)的胸部CT)與恢復(fù)晚期(最后一次胸部CT檢查)距離首發(fā)癥狀的間隔時(shí)間，并分析了其中138個(gè)病灶影像學(xué)表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)演變情況，按病灶在早期和晚期CT復(fù)查時(shí)顯示的演變模式對(duì)病灶進(jìn)行分類。

結(jié) 果

本組68例患者恢復(fù)早期距首發(fā)癥狀的時(shí)間間隔為6～31天，平均(17.2±7.5)天；恢復(fù)晚期距首發(fā)癥狀的時(shí)間間隔為18～51天，平均(34.4±11.4)天。

290組病灶相鄰兩次CT復(fù)查影像顯示，病灶好轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程主要表現(xiàn)為5種模式(表2)：①病灶范圍基本不變伴密度明顯減低(圖1～3)；②病灶范圍明顯減小伴密度明顯減低(圖4～5)；③病灶范圍明顯減小伴局部密度減低合并條索灶形成(圖6～8)；④病灶范圍基本不變伴局部密度減低合并條索灶形成；⑤病灶范圍明顯減小伴密度基本不變(圖9)。

圖1 COVID-19患者，男、56歲。a)距首發(fā)癥狀日14天的胸部CT圖像，顯示雙肺下葉胸膜下片狀“鋪路石”樣病灶(箭)；b)距首發(fā)癥狀日24天的胸部CT圖像，病灶密度較前明顯減低、范圍和輪廓無(wú)明顯變化。圖2 COVID-19患者，女、63歲。a)距首發(fā)癥狀日12天的胸部CT圖像，顯示雙肺下葉胸膜下片狀混合(磨玻璃為主)病灶；b)距首發(fā)癥狀日21天復(fù)查胸部CT圖像，顯示病灶密度較前明顯減低、范圍和輪廓無(wú)明顯變化。 圖3 COVID-19患者，女，32歲。肺部CT顯示右肺上葉混合密度(實(shí)性為主)小結(jié)節(jié)灶(箭)，隨著病情好轉(zhuǎn)，密度逐漸減低，范圍基本不變。a)距首發(fā)癥狀日6天；b)12天；c)21天；d)31天。 圖4 COVID-19患者，女，42歲。a)距離首發(fā)癥狀日13天的胸部CT圖像，顯示右肺上葉片狀磨玻璃密度病灶；b)距離首發(fā)癥狀日19天復(fù)查CT，顯示磨玻璃灶的范圍及密度均明顯減低。

表2 290組CT圖像上病灶的演變模式

138個(gè)不同病灶在整個(gè)縱向恢復(fù)期演變具有一定的規(guī)律(圖12)：實(shí)性及混合病灶恢復(fù)早期主要(69.4%)以密度減低明顯，晚期主要(52.0%)表現(xiàn)為范圍縮小伴條索形成(圖10)；67.8%純磨玻璃病灶在恢復(fù)期主要表現(xiàn)為密度和范圍同步減小(圖11)。

討 論

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多邊形，其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別[7]。既往已知的冠狀病毒共有6種，SARS-COV-2是一種全新的冠狀病毒，具有較強(qiáng)的傳染性，其潛伏期通常為3～7d[9]，常見(jiàn)的首發(fā)癥狀包括發(fā)熱、咳嗽和乏力等[10]，這些癥狀與普通感冒的癥狀相似，并無(wú)特異性，有些患者甚至無(wú)明顯癥狀，采用CT檢查早期篩查COVID-19患者以及在治療過(guò)程中進(jìn)行復(fù)查均有重要的臨床意義。

Pan等指出COVID-19患者的肺部CT表現(xiàn)可有多種表現(xiàn)形式，并隨病程變化而迅速改變[8]，本研究入組患者均為胸部CT復(fù)查和臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)并最終出院的病例。有研究者將肺炎病變按距離首發(fā)癥狀的時(shí)間間期分為早期(0～3 d)、進(jìn)展期(5～8 d)、危重期(9～13 d)和吸收期(>14 d)[11]，本研究入組病例首次CT掃描距離首發(fā)癥狀的時(shí)間間期平均為(17.2±7.5)天，結(jié)合患者臨床癥狀無(wú)加重并最終出院，入組病例均可保證位于恢復(fù)期，其均接受了多次CT掃描(3次及以上)，對(duì)病灶相鄰復(fù)查胸部CT兩兩對(duì)比和每個(gè)病灶自身時(shí)間軸上的縱向?qū)Ρ?，有助于我們更好地了解病灶在好轉(zhuǎn)恢復(fù)期的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。

本研究入組病灶的形態(tài)特點(diǎn)為結(jié)節(jié)狀或片狀，密度上有混合密度、磨玻璃和實(shí)性等多種表現(xiàn)形式，針對(duì)290組病灶在恢復(fù)期的相鄰兩次胸部CT影像學(xué)演變分析，主要有以下幾種演變模式：一部分病灶表現(xiàn)為病灶范圍基本不變伴密度明顯減低，此模式在我們觀察中占比最高，在恢復(fù)期，密度的逐漸減低意味著病灶炎性滲出較重的區(qū)域的吸收過(guò)程。而在肺炎進(jìn)展期病灶表現(xiàn)為密度明顯增加，因此病灶的密度對(duì)反映病變的演變過(guò)程和監(jiān)測(cè)病情具有重要作用[12]。此外，部分病灶在恢復(fù)期表現(xiàn)為范圍明顯減小伴密度明顯減低，這可能與部分患者CT復(fù)查間期的長(zhǎng)短相關(guān)，復(fù)查間期較長(zhǎng)的患者病灶內(nèi)炎性滲出的吸收程度會(huì)更為明顯，因此范圍也隨之縮小；甚至有部分患者直接表現(xiàn)為病灶密度未改變而范圍明顯吸收、減小，這個(gè)可能與病灶在病程初期時(shí)的密度和形態(tài)有關(guān)。

圖5 COVID-19患者，女，68歲。a)距離首發(fā)癥狀日26天的胸部CT冠狀面圖像，顯示右肺較大范圍的片狀實(shí)性病灶；b)距離首發(fā)癥狀日31天的胸部CT冠狀面圖像，顯示右肺片狀實(shí)性病灶的范圍及密度均明顯減小。 圖6 COVID-19患者，女，42歲。a)距離首發(fā)癥狀日10天胸部CT冠狀面圖像，顯示右肺下葉片狀混合密度(磨玻璃影為主)病灶(箭)；b)距離首發(fā)癥狀日17天CT冠狀面圖像，顯示病灶的范圍及密度均有所減低，原局部實(shí)變?cè)顑?nèi)可見(jiàn)條索灶形成(箭)。 圖7 COVID-19患者，男，54歲。a)胸部CT冠狀面圖像，顯示右肺下葉結(jié)節(jié)狀磨玻璃病灶(箭)；b)CT復(fù)查冠狀面圖像，顯示病灶范圍減小、局部密度減低伴條索灶形成(箭)。 圖8 COVID-19患者，男，48歲。a)胸部CT顯示左肺下葉條片狀磨玻璃病灶(箭)；b)復(fù)查胸部CT，顯示病灶范圍減小、局部密度減低伴條索灶形成(箭)。 圖9 COVID-19患者，女，32歲。a)距離首發(fā)癥狀日21天胸部CT，顯示右肺下葉實(shí)性伴條索病灶(箭)；b)距首發(fā)癥狀日31天胸部CT，顯示病灶的范圍較前明顯減小，但殘余病灶的密度基本不變(箭)。

圖10 COVID-19患者，女，32歲。a～d)分別為距首發(fā)癥狀日6、12、21和31天的胸部CT圖像，顯示左肺上葉片狀實(shí)變?cè)畎榭諝庵夤苷?，在早期?fù)查(第一次復(fù)查)時(shí)表現(xiàn)為密度明顯減低、范圍基本不變，晚期復(fù)查(最后一次復(fù)查)可見(jiàn)病灶的范圍明顯減小伴條索灶形成。 圖11 COVID-19患者，男，56歲。a～c)分別為距離首發(fā)癥狀日14、19和27天的胸部CT冠狀面圖像，顯示左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)灶(箭)密度逐漸減低伴范圍減小。

圖12 138個(gè)病灶在恢復(fù)早期和晚期時(shí)的演變模式堆積圖。

本研究中對(duì)68例患者肺部病灶在恢復(fù)過(guò)程中演變進(jìn)行了縱向研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)性及混合病灶恢復(fù)早期多以密度減低明顯，晚期多以范圍縮小伴條索形成明顯，在病灶恢復(fù)早期密度吸收所占的比重較面積縮小更為重要。這與某些研究者發(fā)現(xiàn)在感染得到控制的恢復(fù)期，可觀察到廣泛的磨玻璃影和實(shí)性病灶逐漸被吸收的結(jié)論相一致[11]，純磨玻璃病灶在恢復(fù)期主要以密度和范圍同步減小為主要表現(xiàn)。

本研究的不足之處是樣本量較小，且由于本病的發(fā)病年齡有一定特點(diǎn)，入組病例在性別和年齡的分布上并不均衡，同時(shí)也沒(méi)有進(jìn)行合并癥是否影響病灶恢復(fù)情況進(jìn)行深入分析，這些都有待在今后的研究中進(jìn)一步深入分析。

綜上所述，COVID-19患者肺內(nèi)病灶在恢復(fù)期的變化具有一定規(guī)律，可間接反映出整個(gè)炎癥吸收過(guò)程。相較于病灶范圍的變化，病灶密度的減低似乎能更早地提示肺炎的好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。我們需要加強(qiáng)對(duì)圖像變化的識(shí)別，為COVID-19患者的盡早恢復(fù)和改善預(yù)后提供更多的信息，有助于臨床醫(yī)師對(duì)患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整和管理。