醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展及現(xiàn)狀

吳兵

摘 要：我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷經(jīng)了半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，在堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”的原則下，醫(yī)保在減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、保障基本醫(yī)療服務(wù)等方面取得了一定的成效，但仍存在制度不完善、醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快等問(wèn)題，致使我們要不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保運(yùn)行的監(jiān)管。采取有效的措施來(lái)保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度更好地發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度;現(xiàn)狀及發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)制度最早出現(xiàn)在17世紀(jì)的歐洲。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度變得更加規(guī)范和完善，且在低水平、廣覆蓋的原則下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在降低患者醫(yī)療費(fèi)用、保障患者基本醫(yī)療服務(wù)等方面取得了一定的成效，但是從制度、費(fèi)用設(shè)置等方面仍然存在一些問(wèn)題。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在新中國(guó)成立之后逐漸發(fā)展起來(lái)的，具體城鄉(xiāng)分離的特點(diǎn)，具體發(fā)展歷程體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從1949到1978年期間，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保護(hù)醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)共同組成，在1951年的時(shí)候出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第二，新醫(yī)療保險(xiǎn)制度的形成和發(fā)展。從1988年到至今，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展支持下出現(xiàn)了新醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在1988年的時(shí)候，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，在全國(guó)范圍內(nèi)開始實(shí)施職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保人數(shù)不斷增加。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

2.1管理體制不統(tǒng)一

由于缺乏全國(guó)層面的頂層設(shè)計(jì)，各地區(qū)制度整合模式不統(tǒng)一。從實(shí)踐來(lái)看，地方行政力量是推進(jìn)制度整合的重要?jiǎng)恿Γ猿青l(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合的驅(qū)動(dòng)路徑為依據(jù)，可以將制度整合實(shí)踐劃分為三種模式：

第一種是通過(guò)統(tǒng)一行政管理體制來(lái)推進(jìn)制度整合。即由人力資源和社會(huì)保障部門或衛(wèi)生部門主管（其中，由人力資源與社會(huì)保障部門主管所占比例最多），先將過(guò)去由人社和衛(wèi)計(jì)委分散管理的兩項(xiàng)制度實(shí)現(xiàn)管理部門的統(tǒng)一，再通過(guò)行政力量推動(dòng)制度整合。該模式目前最為常見。

第二種是通過(guò)先行統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)推動(dòng)制度整合。在維持行政管理部門職能分工不變的情況下，先整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)資源與經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，典型代表是貴州黔西南州，通過(guò)政策規(guī)定、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)等的統(tǒng)一來(lái)推進(jìn)制度整合。

第三種是設(shè)立第三方綜合醫(yī)改機(jī)構(gòu)來(lái)推動(dòng)制度整合。如福建省建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系，成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，其下設(shè)醫(yī)保辦，醫(yī)保辦掛靠在省財(cái)政廳，并組建了隸屬于市政府的醫(yī)療保障基金管理中心，相對(duì)獨(dú)立運(yùn)作，負(fù)責(zé)管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2.2分檔繳費(fèi)和待遇未體現(xiàn)真正公平

不少地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)多個(gè)檔次，即低繳費(fèi)配低待遇，高繳費(fèi)配高待遇，這種“分檔籌資，繳費(fèi)與待遇掛鉤”的措施雖然適應(yīng)城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)能力差別和醫(yī)療需求，但卻沒有實(shí)現(xiàn)真正公平。醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的重要目標(biāo)是逐步縮小城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差距，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的統(tǒng)一。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于公平籌資與平等受益，但這個(gè)目標(biāo)在大多數(shù)地區(qū)還沒有得到實(shí)現(xiàn)。目前，東莞、太倉(cāng)等個(gè)別地區(qū)已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民享有較高、甚至與城鎮(zhèn)職工相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，然而不少地方仍然采取“一制兩檔”或“一制三檔”的繳費(fèi)方式，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤，一般第一檔接近原新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，第二檔接近原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，第三檔略低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在制度內(nèi)還分三六九等，實(shí)際上不能算是真正的公平。在分檔次繳費(fèi)情況下，經(jīng)濟(jì)困難居民通常選擇低檔次繳費(fèi)，從而享受低待遇，但是他們?cè)诨疾r(shí)面臨的醫(yī)療支出與高檔次繳費(fèi)者相同，從而使經(jīng)濟(jì)困難群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重的問(wèn)題無(wú)法解決。因此分檔次繳費(fèi)應(yīng)當(dāng)作為一種過(guò)渡式舉措，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的普遍提高，各地應(yīng)逐漸實(shí)現(xiàn)根據(jù)病情需求提供統(tǒng)一待遇，在高收入者與低收入者、患病者與健康者之間合理分散風(fēng)險(xiǎn)。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展優(yōu)化對(duì)策

3.1完善醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)

現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式絕多達(dá)數(shù)都是按項(xiàng)目付費(fèi)為主，配套極少數(shù)的單病種付費(fèi)（如順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等）和按人頭付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式不能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動(dòng)性和積極性，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)消費(fèi)，大檢查、大處方事件的時(shí)有發(fā)生，不能有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)和醫(yī)保基金的合理使用，因此，目前有不少學(xué)者就醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞竭M(jìn)行研究和探索，不斷的學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行按單病種付費(fèi)或DRGs付費(fèi)方式。

3.2從“一體多元”到全統(tǒng)一，進(jìn)一步提升公平性

從目前多數(shù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)整合地區(qū)來(lái)看，特別是整個(gè)醫(yī)保的行政管理、經(jīng)辦服務(wù)均統(tǒng)一到人社部門的地區(qū)，在制度設(shè)計(jì)上較為強(qiáng)調(diào)居民的可接受程度和可行性，具體的制度設(shè)計(jì)有一制一檔、一制兩檔、一制三檔等多種形式。經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、城鄉(xiāng)差距大、城鎮(zhèn)化率低、醫(yī)療資源分布不均，特別是中西部落后地區(qū)，多采取“一制兩檔”或“一制多檔”模式。多數(shù)分設(shè)兩檔或多檔的地區(qū)中，允許參保對(duì)象自主選擇繳費(fèi)檔次及對(duì)應(yīng)的不同待遇保障水平。也有少數(shù)地區(qū)體現(xiàn)不同群體經(jīng)濟(jì)收入差距，實(shí)行差別繳費(fèi)，如要求城鎮(zhèn)居民參加繳費(fèi)額高的檔次而農(nóng)村居民可自由選擇。這種“一體多元”的制度設(shè)計(jì)，其特點(diǎn)是一個(gè)制度、多種繳費(fèi)，多種保障水平，盡管比整合前兩個(gè)分立的制度有所改善，比如在醫(yī)保目錄、醫(yī)院選擇、報(bào)銷比例等方面政策統(tǒng)一了，但在待遇享受方面仍然存在差異。現(xiàn)在有一些發(fā)達(dá)地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇政策;或者如東莞繳費(fèi)根據(jù)不同群體收入確定，但待遇一樣，應(yīng)該說(shuō)這才是更全面的、更徹底的、更公平的制度整合，也應(yīng)該是今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合發(fā)展的統(tǒng)一模式。

結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入發(fā)展下，人們更多的是從數(shù)量上來(lái)衡量醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，但是在醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)量的不斷增長(zhǎng)下，醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量有所降低。為此，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀，文章從覆蓋率、立法、制度、服務(wù)等方面提出了醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展優(yōu)化對(duì)策，旨在能夠更好地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]母玉清.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的歷程、現(xiàn)狀及趨勢(shì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2016，30（2）：16-17.

[2]朱曉榮.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀及“三保合一”實(shí)施的必要性分析[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2016（15）.

[3]邵菲.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀及一體化制度構(gòu)建[J].山西青年，2018（14）.

[4]黃文波.基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府與社會(huì)合作的PPP模式思考——基于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)理性與實(shí)踐的考察[J].中國(guó)社會(huì)保障，2015（7）：21.

[5]張曉，劉蓉.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概論[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2016：17-18.