椎間孔鏡減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘棒治療胸腰椎爆裂骨折術(shù)后神經(jīng)功能及生物力學(xué)研究

馬杰 陳飛

(遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，貴州 遵義 563199)

胸腰椎爆裂性骨折往往容易造成碎骨突入椎管，引發(fā)脊髓和神經(jīng)壓迫，手術(shù)治療是其主要治療手段。近年來(lái)，前路及后路減壓復(fù)位手術(shù)效果得到一定的應(yīng)用，但胸腰椎爆裂骨折椎管內(nèi)骨塊復(fù)位不良的情況時(shí)有發(fā)生[1]。由于減壓復(fù)位手術(shù)僅依賴患者椎管的自塑型效應(yīng)，療效不穩(wěn)定，且患者術(shù)后神經(jīng)功能及生物力學(xué)指標(biāo)改善效果有限。我院行椎間孔鏡下經(jīng)皮椎弓根螺釘棒復(fù)位成型術(shù)取得一定的成效。為進(jìn)一步明確椎間孔鏡下經(jīng)皮椎弓根螺釘棒復(fù)位成型術(shù)用于胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果，并確定患者術(shù)后神經(jīng)功能及生物力學(xué)指標(biāo)變化情況，進(jìn)行本項(xiàng)前瞻性臨床對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年6月至2018年5月收治的54例胸腰椎爆裂骨折患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)胸腰段損傷分類及損傷程度的(TLICS)評(píng)分，總分≥5分[2]。(2)有不同程度神經(jīng)損傷者；(3)具備手術(shù)指針后生命體征平穩(wěn)，心肺功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確硬膜撕裂患者及骨塊超過(guò)椎管橫斷位中線，椎管占位超過(guò)50%者；(2)精神緊張；(3)無(wú)法承受局麻下行脊柱內(nèi)鏡下椎管減壓患者；(4)嚴(yán)重心肺疾病(如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、心功能>Ⅲ級(jí)、急性心 肌埂塞、支氣管哮喘急性發(fā)作期、重癥肺炎等)；(5)術(shù)前存在硬膜損傷可疑腦脊液漏患者。觀察組中，男16例、女11例，年齡22～55歲，平均(37.23±8.26)歲，高處墜落傷14例、車禍傷12例，其它原因1例、損傷節(jié)段在T12～L3，T125例、L112例、L211例、L33例、L41例，F(xiàn)rankel分級(jí)：C級(jí)2例、D級(jí)13例、E級(jí)12例；對(duì)照組中，男15例、女13例，年齡21～55歲，平均(36.72±8.41)歲，高處墜落傷13例、車禍傷13例、其它原因1例，損傷節(jié)段在T12～L3，T125例、L111例、L212例、L32例、L42例，F(xiàn)rankel分級(jí)：C級(jí)2例、D級(jí)13例、E級(jí)12例；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒覍倬橥?。

1.2手術(shù)方法 對(duì)照組：應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘棒內(nèi)固定。行俯臥位下氣管插管及全麻。在C臂X線透視下，明確傷椎相鄰的兩側(cè)椎體椎弓根位置進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后，在體表標(biāo)記點(diǎn)上切開2 cm 小口，用穿刺針在C臂監(jiān)視下，采用傷椎相鄰的兩椎體椎弓根置入椎體。移除穿刺針針芯，自穿刺針針管處置入導(dǎo)引針，然后將導(dǎo)引針針管移除，在導(dǎo)引針引導(dǎo)下，依次選擇插入雙重?cái)U(kuò)張?zhí)坠?，用錐子把陰道針敲至傷椎前2/3處，把擴(kuò)張?zhí)坠軆?nèi)芯取出。在導(dǎo)引針引導(dǎo)下，采用雙側(cè)釘?shù)?，分別在傷椎相鄰的兩椎體椎弓根置入合適大小的5°萬(wàn)向椎弓根空心螺釘棒4枚，C臂機(jī)透視下明確置入位置是否滿意。在通過(guò)雙側(cè)釘?shù)腊惭b相應(yīng)弧度的連接棒和螺母，繼而連接撐開器，雙側(cè)交替撐開復(fù)位，C臂即透視傷椎椎體高度和脊柱生理曲度情況，滿意后旋緊螺母。常規(guī)沖洗及包扎傷口。觀察組：應(yīng)用椎間孔鏡下經(jīng)皮椎弓根螺釘棒治療?；颊呔植柯樽?，俯臥位。首先采用C臂機(jī)進(jìn)行傷椎定位，椎間孔鏡的穿刺點(diǎn)選擇在目標(biāo)椎間盤水平，于脊柱后正中線旁開6～9 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)椎弓根體表投影中心外側(cè)旁開1cm處。定位完成后進(jìn)行椎間孔鏡下手術(shù)，在C臂機(jī)透視下，用引導(dǎo)絲將穿刺針加以置換，用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)大軟組織，置入TOMshidi 定位器，使之繞過(guò)上關(guān)節(jié)突的尖部頭端放置于椎體后壁，然后采用6#、7#、8#、9#帶神經(jīng)保護(hù)鈍頭的骨鉆向前推擠胸腰段碎裂骨塊，隨后把7.5 mm外徑的工作套管經(jīng)椎間孔送入椎管內(nèi)，當(dāng)套管位置良好后，沿工作套管方向置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡下對(duì)骨塊進(jìn)行修整或切除，對(duì)骨塊卡壓的縱韌帶斷裂及黃韌帶加以處理，用雙極射頻對(duì)纖維環(huán)消融促使其皺縮成型，以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根腹側(cè)減壓。然后在C臂機(jī)引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘，為使螺釘置入后能夠更加穩(wěn)定，采用鉸刀處理椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)周圍增生骨質(zhì)。采用相同方法置入空芯螺釘，透視確認(rèn)良好后擰緊螺母復(fù)位，常規(guī)縫合切口。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，術(shù)后積極康復(fù)訓(xùn)練，切口愈合良好后出院，術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定物。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Frankel脊髓損傷分級(jí)[3]、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，F(xiàn)rankel分級(jí)分為A、B、C、D、E五個(gè)等級(jí)，A級(jí)：損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B級(jí)損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺；C級(jí)：損傷平面以下僅存在肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)有用功能存在；D級(jí)：損傷平面以下肌肉功能不完全，可拄拐行走；E級(jí)：存在部分病理反射，但深淺感覺、肌肉運(yùn)動(dòng)和二便功能良好。ODI量表評(píng)估患者功能狀態(tài)，分為疼痛、生活自理、提物、步行、坐位、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10個(gè)方面問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題評(píng)分0～5分，滿分45分，評(píng)分越高患者功能障礙程度越重。

1.4觀察指標(biāo) 采集患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，并于患者術(shù)前、術(shù)后3，12個(gè)月采集Frankel分級(jí)情況、ODI量表評(píng)分；于術(shù)前、術(shù)后3，12個(gè)月分別行正側(cè)位X線片、CT檢查，測(cè)量患者傷椎前緣高度百分比、脊椎矢狀面指數(shù)(脊柱后凸角度與正常生理弧度之差)、椎管正中矢狀徑。

2 結(jié) 果

2.1患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為(122.37±15.76) min，術(shù)中出血量(234.26±35.16) mL，顯著性低于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(161.45±18.46) min和(431.29±25.16) mL，(t=8.366、23.680；P均<0.05)。

2.2患者神經(jīng)功能比較 兩組術(shù)前比較Frankel分級(jí)、ODI量表評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后Frankel分級(jí)均優(yōu)(高)于對(duì)照組同期(P<0.05)；觀察組術(shù)后ODI量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同期(P<0.05)。見表1。

表1 患者Frankel分級(jí)、ODI量表評(píng)分比較 分，n=27]

2.3患者生物力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前傷椎前緣高度百分比、脊椎矢狀面指數(shù)、椎管正中矢狀徑均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后與本組術(shù)前比較均存在顯著性差異(P<0.05)；觀察組術(shù)后3，12個(gè)月脊椎矢狀面指數(shù)顯著低于對(duì)照組同期(P<0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月傷椎前緣高度百分比、椎管正中矢狀徑均顯著高于對(duì)照組同期(P<0.05)。見表2。

表2 患者生物力學(xué)指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，△P<0.05；與術(shù)后12個(gè)月比較，☆P<0.05；與對(duì)照組同期比較，○P<0.05。

3 討 論

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)主要用于單側(cè)腰椎間盤突出癥患者，傳統(tǒng)的胸腰椎爆裂性骨折多以開放性固定手術(shù)為主，常伴隨神經(jīng)損傷，粉碎骨塊突入椎管，對(duì)硬膜形成機(jī)械性壓迫，嚴(yán)重影響患者預(yù)后神經(jīng)功能康復(fù)。開放性固定手術(shù)的創(chuàng)傷大、出血多、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多[5]。且傳統(tǒng)手術(shù)方式復(fù)位椎管內(nèi)骨塊困難，為了減壓而不得不過(guò)多的咬除骨質(zhì)，對(duì)椎體穩(wěn)定性造成一定的損傷，存在缺陷。研究[6]證實(shí)，椎間盤鏡下經(jīng)皮椎弓根螺釘棒能夠有效避免損傷傷椎穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)，但椎間盤鏡下減壓操作較為繁雜，且創(chuàng)口較椎間孔鏡穿孔大，約2 cm，且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。因此，本院引進(jìn)更為微創(chuàng)的椎間孔鏡技術(shù)作為胸腰椎爆裂性骨折的治療方式。

本文結(jié)果顯示，椎間孔鏡下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘棒治療的術(shù)后出血量少，手術(shù)時(shí)間短，由于椎間孔較傳統(tǒng)開放手術(shù)的開口小，僅0.7 cm左右，屬于微創(chuàng)手術(shù)類型，結(jié)合術(shù)前閱片及C型臂機(jī)透視下對(duì)椎體及骨塊的準(zhǔn)確定位，減壓的時(shí)效性更佳[7]。同時(shí)，對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月的Frankel分級(jí)、ODI量表評(píng)分的統(tǒng)計(jì)可知，觀察組術(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)更快，功能障礙程度更輕。究其原因，單純的經(jīng)皮椎弓根螺釘進(jìn)行能通過(guò)對(duì)縱韌帶的推擠作用和椎間盤環(huán)對(duì)骨折終板辰時(shí)軸向的張力來(lái)實(shí)現(xiàn)，難以達(dá)到滿意復(fù)位。結(jié)合椎間孔鏡下減壓，術(shù)者可以掌握患者下肢運(yùn)動(dòng)感覺情況，起到保障手術(shù)安全性的效果，且鏡下可以清晰的判斷出神經(jīng)和骨塊關(guān)系，直接去除骨塊。這與研究[8]結(jié)果相似。因此，胸腰段爆裂骨折患者應(yīng)用椎間孔鏡下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘棒治療后神經(jīng)功能損傷及恢復(fù)效果更優(yōu)，且在術(shù)后3個(gè)月至術(shù)后12個(gè)月術(shù)后神經(jīng)康復(fù)效果未產(chǎn)生嚴(yán)重變化。

本文結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后脊椎矢狀面指數(shù)顯著低于對(duì)照組同期(P<0.05)；且觀察組術(shù)后12個(gè)月傷椎前緣高度百分比、椎管正中矢狀徑均顯著高于對(duì)照組同期(P<0.05)。以恢復(fù)傷椎椎管的正常解剖結(jié)構(gòu)，重塑其生物力學(xué)功能，增加受損椎管的有效矢狀徑和容積，增加骨折穩(wěn)定性為主要目的的經(jīng)皮椎弓根螺釘棒治療雖然能夠有效矯正后凸畸形，恢復(fù)椎體前緣高度[9]。但缺乏對(duì)傷椎內(nèi)碎骨的清除或內(nèi)固定系統(tǒng)及維持固定系統(tǒng)[10]，而椎間孔鏡系統(tǒng)下進(jìn)行椎管減壓，能夠精準(zhǔn)定位傷椎內(nèi)骨塊位置，結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘棒治療過(guò)程中螺釘棒過(guò)大后，得到骨折復(fù)位及植骨的有效通道，再應(yīng)用器械經(jīng)釘?shù)狼隧攤档纳舷陆K板，達(dá)到復(fù)位塌陷骨折，預(yù)留植骨空間的效果，減輕受傷節(jié)段的畸形程度。因此，術(shù)后傷椎的穩(wěn)定性及生物力學(xué)指標(biāo)更佳。

綜上所述，胸腰椎爆裂骨折采用椎間孔鏡下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘棒治療，能夠有效降低術(shù)中出血量，減少手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能修復(fù)，減輕功能障礙程度，傷椎的生物力學(xué)指標(biāo)改善更優(yōu)。