健康教育加輔助措施提高上消化道內(nèi)鏡檢查黏膜清晰度的臨床觀察

吳 杰，賴躍興，吳 梅，于海濱，楊 靜，袁海朋

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院(籌) 消化內(nèi)科，上海 201699)

胃鏡是目前檢查和診斷上消化道疾病最常用的方法。上消化道病變能否被內(nèi)鏡醫(yī)師準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)有賴于清晰的胃鏡視野。而消化道中的黏液和泡沫經(jīng)常使胃鏡視野變得模糊，影響內(nèi)鏡醫(yī)師的觀察和診斷。消化道黏膜表面性狀和色澤的觀察對(duì)于早期胃癌的診斷極為重要，然而由于早期胃癌病灶小而淺，胃內(nèi)泡沫將極大影響胃鏡視野的清晰度，進(jìn)而降低診斷的準(zhǔn)確性。我們常用利多卡因膠漿進(jìn)行胃鏡檢查前的局部麻醉。但是實(shí)踐證明, 傳統(tǒng)的服用方法存在一定的不足[1-2]。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者胃鏡檢查前不由自主地吞咽唾沫，特別是服用利多卡因膠漿后唾液分泌明顯增加，唾沫附著于胃內(nèi)有可能影響胃黏膜可見度，影響胃鏡檢查質(zhì)量，故設(shè)計(jì)以下試驗(yàn)，通過前瞻性、隨機(jī)、單盲(內(nèi)鏡醫(yī)師側(cè))、對(duì)照臨床研究來明確胃鏡檢查前通過宣教等措施阻止患者吞咽唾沫是否能提高上消化道黏膜可見度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月1日至12月31日在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行普通胃鏡檢查患者400例，其中4例因各種原因未完成研究，最終研究組199例，對(duì)照組197例完成研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，男女均可；②自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；②妊娠期婦女；③已知對(duì)利多卡因膠漿過敏者；④既往有上消化道外科手術(shù)病史者；⑤可疑有幽門梗阻、食管狹窄性病變者；⑥其他各種原因未能完成胃鏡檢查者。

1.2 方法 本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、單盲(內(nèi)鏡醫(yī)師側(cè))臨床研究方法?；颊叻纸M前簽署知情同意書，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組。

1.2.1 對(duì)照組 胃鏡檢查前護(hù)士對(duì)患者行常規(guī)健康宣教，常規(guī)宣教內(nèi)容有：胃鏡檢查前對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一健康宣教，讓患者了解胃鏡檢查的目的、重要性及操作事項(xiàng)；具體講解患者的禁食標(biāo)準(zhǔn)；告知患者在胃鏡檢查時(shí)如何做好配合以提高檢查成功率；對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，緩解患者檢查前的緊張、焦慮情緒；胃鏡檢查前發(fā)放利多卡因膠漿給患者服下，向患者講解檢查過程中的配合注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者配合醫(yī)師完成檢查。

1.2.2 研究組 在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上主要針對(duì)患者在服用利多卡因膠漿一環(huán)節(jié)進(jìn)行了更細(xì)化的宣教，增添了服藥后阻止患者吞咽唾沫的健康宣教及措施，具體方法：由同一經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)鏡護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行服藥后宣教。宣教內(nèi)容及措施有：①以圖片的形式詳細(xì)地向患者講解胃清潔度對(duì)內(nèi)鏡檢查質(zhì)量的重要性及泡沫、黏液對(duì)胃鏡檢查質(zhì)量的影響；②宣教時(shí)側(cè)重告知患者在口服利多卡因后若將口腔內(nèi)分泌的唾液咽下后唾液會(huì)附著在食管、胃、十二指腸黏膜上從而影響檢查質(zhì)量；③叮囑患者服用完利多卡因膠漿后需靜坐，切不可與他人進(jìn)行言語(yǔ)交流以減少唾液分泌；④檢查前不要由于過度緊張而出現(xiàn)不自主吞咽口水的現(xiàn)象；⑤給每位研究組患者發(fā)放一個(gè)一次性藥碗，服用利多卡因膠漿后口腔內(nèi)有唾液分泌時(shí)及時(shí)吐出，不要吞咽唾液。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)照組和研究組患者均由同一位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師用Olympus GIF-H260內(nèi)鏡行內(nèi)鏡檢查，并留取食管、胃底、胃體、胃竇、十二指腸高清圖片。由3位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)所有患者的內(nèi)鏡圖片資料進(jìn)行隨機(jī)觀看并進(jìn)行黏膜可見度評(píng)分，3位醫(yī)師平均評(píng)分為最終得分。上消化道黏膜可見度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：4分：沒有黏附性黏液，視野清楚；3分：有少量黏液，但不影響觀察；2分：大量黏液附著，視野模糊，需要少于50 ml水沖洗清潔；1分：很厚的黏液附著，視野模糊，需要大于50 ml的水沖洗清潔[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS V22.0軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用成組t檢驗(yàn)；假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃鏡診斷 兩在性別、年齡和胃鏡診斷上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組黏膜可見度總評(píng)分為明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。分別對(duì)比兩組上消化道不同部位的黏膜可見度評(píng)分，研究組在食管、胃底、胃體、胃竇、十二指腸黏膜可見度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。由于評(píng)分≥3分不影響胃鏡觀察，不需要用水沖洗，故進(jìn)一步對(duì)比兩組上消化道各部位黏膜可見度評(píng)分≥3分的患者所占比率。在食管(97.49% vs 85.28%)、胃底(88.94% vs 73.6%)、胃體(97.49% vs 85.28%)、胃竇(97.49% vs 85.28%)、十二指腸(97.49% vs 85.28%)，研究組黏膜可見度評(píng)分≥3分所占比率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1、2，圖1。

表1 兩組基本資料和胃鏡診斷比較(例)

表2 兩組上消化道不同部位黏膜可見度評(píng)分分)

表3 兩組黏膜可見度評(píng)分<3和≥3分的患者所占比率[例(%)]

圖1 研究組和對(duì)照組胃底、胃體、胃竇、十二指腸球部黏膜可見度對(duì)比
a、b、c、d為對(duì)照組；a.胃底，b.胃體，c.胃竇，d.十二指腸球部；e、f、g、h為研究組；e.胃底，f.胃體，g.胃竇，h.十二指腸球部

3 討 論

3.1 泡沫和黏液影響胃鏡視野 胃鏡檢查是診斷上消化道疾病的一種重要手段[4]，其不僅可以直接觀察上消化道病變的部位、形態(tài)、取活檢進(jìn)行病理檢查，還可以進(jìn)行各種治療，成為上消化道疾病診治的首選。 隨著內(nèi)鏡相關(guān)檢查及治療工作的深入，胃鏡在粗細(xì)、硬度方面已經(jīng)有了極大的改善，但食管、胃內(nèi)的泡沫及黏膜上附著的黏液?jiǎn)栴}一直困擾著內(nèi)鏡醫(yī)師，它導(dǎo)致視野模糊，影響內(nèi)鏡醫(yī)師的觀察，進(jìn)而延長(zhǎng)檢查時(shí)間、降低患者耐受性、增加患者痛苦，甚至造成漏診、誤診[5-6]。目前，臨床在行胃鏡檢查前普遍使用消泡劑及去黏液劑，以增加胃鏡檢查時(shí)視野的清晰度，進(jìn)而提高早期胃癌的診斷率[7-10]，但仍有部分患者應(yīng)用祛泡劑后未能獲得滿意的祛泡效果。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)較多患者檢查前會(huì)因?yàn)榫o張而不由自主地吞咽唾沫，特別是在服用利多卡因膠漿等麻醉膠漿后唾液分泌明顯增多，唾沫吞咽增加，可能是胃內(nèi)泡沫的重要來源。

3.2 宣教或干預(yù)措施有助提高內(nèi)鏡質(zhì)量 有研究人員發(fā)現(xiàn)通過加強(qiáng)內(nèi)鏡檢查前宣教或采取干預(yù)措施，可提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量。張燕等研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)胃鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，給予患者紙巾可以有效減少患者唾液的吞咽，有于提高胃黏膜清晰度，能夠有效提高胃鏡檢查的準(zhǔn)確性，減少漏診的發(fā)生[11]。郭學(xué)剛等通過在腸道準(zhǔn)備前一天對(duì)腸鏡檢查患者進(jìn)行電話再教育，發(fā)現(xiàn)此舉可以很好地提高患者腸道準(zhǔn)備的依從性，進(jìn)一步提高腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，提高結(jié)腸息肉的檢出率[12]。Wang等[13]研究發(fā)現(xiàn)患者服用二甲硅油后立即平躺翻轉(zhuǎn)360度體位能明顯提高內(nèi)鏡檢查圖像質(zhì)量。

3.3 患者吞咽唾沫可提高上消化道黏膜可見度 在本研究中我們應(yīng)用利多卡因膠漿作為胃鏡檢查前用藥，研究發(fā)現(xiàn)僅進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查前宣教的對(duì)照組胃黏膜可見度并不理想，特別是胃體，有58.89%患者胃體黏膜可見度評(píng)分小于3分，需用水沖洗后方能獲得清晰地視野。而在研究組，我們通過護(hù)士宣教告知患者泡沫、黏液對(duì)胃鏡檢查質(zhì)量的影響，讓患者有意識(shí)的減少唾沫的吞咽；并且通過發(fā)放藥碗，方便患者吐唾沫，阻止唾沫的吞咽。結(jié)果表明，經(jīng)過上述宣教的患者，上消化道各部位的黏膜可見度評(píng)分明顯高于對(duì)照組。以胃體為例，研究組患者有24.62%黏膜可見度評(píng)分小于3分，較對(duì)照組(58.89%)明顯下降。

綜上所述，我們通過胃鏡檢查前護(hù)理宣教和干預(yù)阻止患者吞咽唾沫能進(jìn)一步提高上消化道黏膜可見度，從而提高胃鏡檢查質(zhì)量。