急性腦梗死患者靜脈溶栓護(hù)理

黃燕紅

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死;rPA靜脈溶栓;護(hù)理

急性腦梗死又稱缺血性腦卒中，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命健康，影響患者生活質(zhì)量，給人類社會帶來巨大危害。靜脈溶栓療法是治療急性腦梗死確切有效的方法，，常用溶栓劑有重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑—阿替普酶（t-PA）、尿激酶等，其中阿替普酶（rt-PA）具有纖維蛋白特異性，僅結(jié)合血栓中的纖維蛋白原，對血液循環(huán)中的纖維蛋白原未見明顯的纖溶作用，從而保證了患者用藥的安全性。及時、有效、規(guī)范的圍溶栓期護(hù)理有助于改善腦卒中患者的臨床預(yù)后，提高患者溶栓效果。實(shí)施完善的溶栓治療前準(zhǔn)備、治療中和治療后的護(hù)理，對減輕患者病痛，提高溶栓成功率起到重要作用。

1? 治療前的護(hù)理

溶栓前的準(zhǔn)備工作：患者一旦確診為腦梗死，溶栓治療時間窗為3～6 h，研究結(jié)果證實(shí)越早溶栓，獲益越多，且3 h內(nèi)溶栓獲益最大。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重血壓異常、血糖異常、體溫異常、癲癇等。快速評估診斷：我院均在患者到達(dá)急診室后35～60 min內(nèi)完成腦CT等評估并予溶栓治療。病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要，評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即進(jìn)行一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢;可用腦卒中量表（NIHSS評分）評估病情嚴(yán)重程度;腦病變檢查可進(jìn)行CT、MRI（DWI）等。嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌證，此時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)分秒必爭，積極配合，備吸痰、輸液泵等搶救設(shè)備，在最短的時間內(nèi)完善血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢查，建立兩條靜脈通道以備溶栓治療。

溶栓前的心理護(hù)理：腦梗死患者多伴有焦慮、煩躁等不良情緒，患者及家屬負(fù)擔(dān)重。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬耐心講解腦梗死發(fā)病因素、主要危險因素和危害，告知該病的早期癥狀和就診時機(jī)，向患者介紹治療成功的病例，鼓勵患者樹立信心，積極配合治療。

2? 治療中的護(hù)理

對缺血性腦卒中發(fā)病3～4.5 h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余藥量持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。定時對患者進(jìn)行神經(jīng)功能評估及血壓監(jiān)測：在靜滴溶栓藥物治療2 h內(nèi)，每15 min進(jìn)行1次神經(jīng)功能評估及血壓監(jiān)測，隨后6 h內(nèi)每30 min進(jìn)行1次，此后24 h內(nèi)每60 min進(jìn)行1次。

患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛或急性血壓升高應(yīng)立即通知醫(yī)生并停止溶栓給藥，進(jìn)行頭部CT檢查。若收縮壓≥185 mm Hg（mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥105 mm Hg，應(yīng)密切觀察血壓變化，可酌情選用β-受體阻滯劑類藥物;若收縮壓>230 mm Hg或舒張壓>140 mm Hg，可靜脈滴入硝普鈉。因溶栓藥物為抗凝劑，治療過程中必須密切觀察患者，注意有無出血征象，如皮膚黏膜、胃出血、便血、血尿、顱內(nèi)出血等，如出現(xiàn)片狀紅斑應(yīng)立即停藥，急查凝血酶原時間和出凝血時間，并隔日檢查凝血酶原時間。嚴(yán)密觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征、四肢肌力、肌張力、語言和吞咽功能，對比溶栓前后變化，注意藥物過敏，協(xié)助患者良肢位擺放。

3? 治療后的護(hù)理

溶栓2 h內(nèi)絕對臥床、30 min內(nèi)避免插胃管插尿管，盡量減少肌肉注射、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5～10 min，防止出現(xiàn)損傷與出血，避免不必要地觸及患者。一般情況下溶栓后還需抗凝治療，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑。做好健康宣教，觀察溶栓常見并發(fā)癥：（1）出血：出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為8.5%～30%，其中有癥狀的為1.5%～5%。患者治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、意識障礙、兩側(cè)瞳孔不等大等癥狀時應(yīng)考慮腦出血的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時采取搶救措施。（2）再灌注心律失常：溶栓后由于梗死血管再通，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)、胸痛癥狀減輕、ST段恢復(fù)期或正常后突然發(fā)現(xiàn)心律失常，如搶救不及時極有可能導(dǎo)致猝死。當(dāng)出現(xiàn)困倦、瞳孔不對等或周期性呼吸、眼球外展麻痹等癥狀時應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓，立即報告并采取降顱壓措施。（3）再梗死：溶栓后病情無緩解，存在胸痛、煩躁，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，極有可能是梗死面積擴(kuò)大或未通，護(hù)理人員需密切觀察心電圖及生命體征，盡快行再灌注治療或急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)。

4? 健康教育

科普腦卒中的早期識別知識，提高廣大民眾卒中意識，快速就醫(yī)，就醫(yī)時間將直接影響患者今后的生活質(zhì)量。改變不良的生活方式，定期進(jìn)行卒中高位因素篩查。適量運(yùn)動，多參加有益身心的活動，囑患者改變體位時宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長。注意保暖，預(yù)防感冒。囑患者合理用藥，定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)。了解血糖、血壓、血脂與該病的關(guān)系，出現(xiàn)頭痛、頭暈、言語不清、發(fā)熱等癥狀時及時就醫(yī)。

5? 討論

靜脈溶栓療法是治療腦梗死切實(shí)有效的方法，對腦梗死溶栓治療患者進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)，可以促進(jìn)溶栓治療順利進(jìn)行，有效促進(jìn)患者病情恢復(fù)，在臨床治療中發(fā)揮重要的作用。因此，必須掌握溶栓指征，縮短發(fā)病至溶栓的時間。在護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)在溶栓前、溶栓中、溶栓后等多環(huán)節(jié)進(jìn)行及時、有效的干預(yù)，減輕患者病痛，提高溶栓成功率。此外，指導(dǎo)患者溶栓后進(jìn)行康復(fù)治療也是非常必要的。