1例頸動(dòng)脈蹼的臨床分析

許燕平

【關(guān)鍵詞】頸動(dòng)脈蹼;短暫性腦缺血;臨床分析

[Key words]Carotid artery web; Transient ischemic attack

頸動(dòng)脈蹼是臨床一種少見(jiàn)的疾病，是隱匿性卒中的可能病因，病理基礎(chǔ)是內(nèi)膜肌纖維發(fā)育不良。我院收治1例以短暫性腦缺血發(fā)作就診的男性患者，結(jié)合MRA及CTA等檢查、臨床治療和隨訪確診為頸動(dòng)脈蹼，分析其診療經(jīng)過(guò)，為臨床提供經(jīng)驗(yàn)借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

患者陸某，男，58歲。因發(fā)作性右側(cè)肢體麻木伴無(wú)力2 h于2015年12月16日入院。當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭昏伴右側(cè)肢體麻木，口角歪斜，隨之出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力不能活動(dòng)，持續(xù)10 min后恢復(fù)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT：顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞。后轉(zhuǎn)送我院。既往血壓略偏高，未服藥。入院查體血壓144/77 mm Hg，神志清，口齒清楚，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏。鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。頸軟，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝反射靈敏，雙側(cè)巴氏征陰性，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)陰性，針刺覺(jué)對(duì)稱存在。NIHSS評(píng)分0分。

入院后查心電圖：正常。動(dòng)態(tài)心電圖：正常。頸血管超聲：右側(cè)頸動(dòng)脈硬斑形成，左側(cè)頸動(dòng)脈血流通暢。左側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，右側(cè)椎動(dòng)脈血流通暢。心臟超聲：左室舒張功能欠佳.頭顱MR：平掃未見(jiàn)明顯異常。頸部MRA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端夾層樣改變可能。見(jiàn)圖1。頭顱CTA：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段鈣化斑伴局部管腔輕度變窄，左側(cè)大腦后動(dòng)脈管腔粗細(xì)略欠均勻，考慮血管硬化改變。血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血分析，生化，同型半胱氨酸，甲功全套，輸血全套，腫瘤標(biāo)記物正常。糖化血紅蛋白5.3%。

診斷：短暫性腦缺血，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層。予以華法林抗凝、他汀調(diào)脂及補(bǔ)液活血對(duì)癥處理。半年后改阿司匹林抗栓治療。2016年11月復(fù)查頸部CTA。見(jiàn)圖2。隨訪至今病情平穩(wěn)，臨床無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中發(fā)作。2019年4月復(fù)查頸部CTA。見(jiàn)圖3。

注：頸部MRA提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近中端不規(guī)則影，管腔內(nèi)一膜樣改變，考慮動(dòng)脈夾層可能，如白箭頭所示;頸部CTA（矢狀位）提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近中端一條狀光滑低密度影或分隔樣影，動(dòng)脈蹼可能，如黑箭頭所示;頸部CTA（冠狀位）提示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近中段局部腔內(nèi)一光滑膜樣或分隔樣影，動(dòng)脈蹼可能，如黑箭頭所示。

2? ? 討論

本研究患者為中年男性，58歲。因發(fā)作性右側(cè)肢體麻木伴無(wú)力癥狀持續(xù)10 min被診斷短暫性腦缺血而入院，入院后完善各項(xiàng)檢查，未發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的腦血管危險(xiǎn)因素。經(jīng)頸部MRA檢查，開(kāi)始病因診斷為左頸內(nèi)動(dòng)脈夾層。經(jīng)正規(guī)抗凝治療半年，后改抗栓治療。病程近1年復(fù)查頸部血管CTA，影像學(xué)檢查病變部位未見(jiàn)明顯改變，再次結(jié)合病例及血管影像學(xué)檢查并查找文獻(xiàn)，診斷考慮頸動(dòng)脈蹼。1967年，Ehrenfeld首次提出頸動(dòng)脈蹼的概念雛形，并認(rèn)為它是缺血性卒中罕見(jiàn)的病因[1～2]。1973年，Momose和New正式使用頸動(dòng)脈蹼這一概念來(lái)描述頸動(dòng)脈血管造影中發(fā)現(xiàn)的4例患者的病情[3]。1977年，Osborn和Anderson[4]提出頸動(dòng)脈蹼是血管壁向管腔內(nèi)突出的一薄膜樣結(jié)構(gòu)，具有光滑且界限清楚的膜樣結(jié)構(gòu)影像學(xué)特征，通常位于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處[5]。文獻(xiàn)報(bào)道頸動(dòng)脈蹼發(fā)病年齡大多為50歲左右，本研究患者年齡與其相當(dāng)。該病女性似乎相對(duì)多見(jiàn)[5]，病變部位單側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)較少見(jiàn)。

頸動(dòng)脈蹼需要與頸動(dòng)脈夾層鑒別。頸動(dòng)脈夾層是青年卒中的重要病因[6]，病變部位可單側(cè)或雙側(cè)，有局部疼痛及神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)血管夾層的特征改變[7]，如線樣征、雙腔征、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、血管狹窄閉塞等。治療方案根據(jù)血管病變嚴(yán)重程度可予以抗凝或抗栓治療?？鼓煶探Y(jié)束后可進(jìn)行長(zhǎng)期抗栓治療。本研究患者開(kāi)始考慮為頸動(dòng)脈夾層，按指南正規(guī)治療后，臨床癥狀穩(wěn)定，復(fù)查頸血管CTA發(fā)現(xiàn)病變結(jié)構(gòu)未見(jiàn)典型的線樣征或雙腔征，從而重新查找文獻(xiàn)，診斷為頸動(dòng)脈蹼。

文獻(xiàn)報(bào)道，頸動(dòng)脈蹼患病率1.0%～1.2%[8～9]，提示在人群中的發(fā)病率較低。頸動(dòng)脈蹼常因不常見(jiàn)而被忽視，為隱匿性卒中的可能原因。經(jīng)報(bào)道，頸動(dòng)脈蹼常見(jiàn)的檢查方法包括多普勒超聲、MRA、CTA及DSA。其中多普勒超聲因檢查的局限性和檢查者經(jīng)驗(yàn)水平的差異，陽(yáng)性檢出率受限，而CTA檢查被認(rèn)為優(yōu)于MRA及多普勒超聲[10]?？紤]到各自的專業(yè)熟悉程度，神經(jīng)介入科專家常首選動(dòng)脈血管造影，非介入專業(yè)者則選擇CTA檢查，而DSA被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

頸動(dòng)脈蹼的組織病理結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是血管內(nèi)膜肌纖維發(fā)育不良的一種病變[4]。而肌纖維發(fā)育不良被認(rèn)為與腦卒中發(fā)病相關(guān)，在影像學(xué)上常呈串珠樣改變。頸動(dòng)脈蹼的治療目前未見(jiàn)明確的規(guī)范指南。藥物治療中單抗、雙抗及抗凝治療都有提及，盡管予以抗凝或抗栓治療，在頸動(dòng)脈蹼的血供區(qū)域仍有不同比例的病情復(fù)發(fā)。盡管不同文獻(xiàn)中頸動(dòng)脈蹼復(fù)發(fā)率不等，但大都復(fù)發(fā)率較高[2]，且平均復(fù)發(fā)時(shí)間1～97個(gè)月不等[5]，但一般認(rèn)為病變內(nèi)膜切除術(shù)及支架植入術(shù)等治療手段可以防止病情的復(fù)發(fā)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，部分復(fù)發(fā)患者予以手術(shù)切除頸動(dòng)脈內(nèi)膜后的病理改變包括纖維內(nèi)膜的增厚伴纖維內(nèi)膜的局灶性剝離，可伴有血栓形成。推測(cè)可能的發(fā)病機(jī)制是患者頸動(dòng)脈管腔內(nèi)膜發(fā)育異常，膜狀突入腔內(nèi)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常改變，形成湍流，致附壁血栓形成，血栓不穩(wěn)定脫落造成栓塞。本研究患者在同側(cè)的血管病變區(qū)域產(chǎn)生癥狀，經(jīng)抗凝和抗栓的治療，在隨訪的4年中未有再次發(fā)作缺血性卒中。病理報(bào)道的結(jié)果可解釋部分患者抗凝或抗栓的有效性[10]。本研究患者未出現(xiàn)病情的反復(fù)可能是由于開(kāi)始的抗凝溶解了血栓，當(dāng)然隨訪的時(shí)間不長(zhǎng)，不排除日后復(fù)發(fā)的情況。雖然本文患者曾經(jīng)接受抗凝及抗栓治療，但仍然無(wú)法判斷抗凝或抗栓何者更優(yōu)。盡管復(fù)發(fā)者可予以手術(shù)切除病變內(nèi)膜，但手術(shù)的適應(yīng)癥未能明確。

綜上所述，頸動(dòng)脈蹼是血管內(nèi)膜肌纖維發(fā)育不良的一種疾病，是隱匿性卒中的可能病因。臨床上對(duì)于無(wú)明確危險(xiǎn)因素的中年患者，需要考慮頸動(dòng)脈蹼的可能。CTA或MRA對(duì)診斷有幫助。

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