基于政府的五大職能理論中醫(yī)醫(yī)院區(qū)辦市管醫(yī)療合作創(chuàng)新研究

李其　王志偉　劉夢　王海英　劉洋瑞　趙倩倩　楊毅卓

摘要：中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展離不開政府的扶持，“區(qū)辦市管”作為委托管理的一種創(chuàng)新模式，更為強(qiáng)調(diào)政府的職能作用，這也決定了“區(qū)辦市管”醫(yī)療合作方式是一種更為適合中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療合作模式。本文基于政府的五大職能理論，對政府在“區(qū)辦市管”醫(yī)療合作方式中的職能作用進(jìn)行分析，以期中醫(yī)醫(yī)院通過開展“區(qū)辦市管”合作實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療資源的合理分配，提高區(qū)域中醫(yī)整體醫(yī)療服務(wù)水平。

關(guān)鍵詞：區(qū)辦市管;醫(yī)療合作;中醫(yī)醫(yī)院

中圖分類號：R2-05????文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A????文章編號：1005-5304（2020）03-0006-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201907130

Study?on?Medical?Innovative?Cooperation?of?Municipal?Trusteeship?of?District-launched?Medical?Institution?in?TCM?Hospitals?Based?on?Government?Five-function?Theory

LI?Qi，?WANG?Zhiwei，?LIU?Meng，?WANG?Haiying，?LIU?Yangrui，?ZHAO?Qianqian，?YANG?Yizhuo

Beijing?University?of?Chinese?Medicine，?Beijing?100029，?China

Abstract：?The?development?of?TCM?cannot?be?separated?from?the?support?of?the?government.?“Municipal?trusteeship?of?district-launched?medical?institution”?is?an?innovative?mode?which?emphasizes?the?role?of?the?government.?This?also?determines?that?this?medical?cooperation?mode?is?more?suitable?for?TCM?hospitals.?Based?on?government?five-function?theory，?this?study?analyzed?the?role?of?the?government?in?this?medical?cooperation?mode，?with?the?propose?to?help?TCM?hospitals?realize?the?rational?distribution?of?medical?resources?of?TCM?through?this?medical?cooperation?mode，?and?improve?the?overall?medical?service?level?of?regional?TCM.

Keywords：?municipal?trusteeship?of?district-launched?medical?institution;?medical?cooperation;?TCM?hospitals

隨著國家對中醫(yī)藥事業(yè)重視程度提高，中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展迎來新機(jī)遇。中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展離不開政府支持，“區(qū)辦市管”作為一種委托管理合作創(chuàng)新模式，由政府主導(dǎo)并提供相應(yīng)支持，對政府的職能作用進(jìn)行分析，為中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)療合作提供新途徑，從而實現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高區(qū)域中醫(yī)整體醫(yī)療服務(wù)水平。

1??“區(qū)辦市管”合作方式的創(chuàng)新性

1.1??“區(qū)辦市管”合作方式

“區(qū)辦市管”合作方式由北京市醫(yī)院管理局提出，由北京市各區(qū)政府或外埠政府與市醫(yī)院管理局共同發(fā)起，以所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離為原則，共同委托市屬醫(yī)院為受托方，向政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療、學(xué)科、人才、管理等有償服務(wù)的合作方式。合作后，在保持公益性不變前提下，以所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離為原則，實現(xiàn)市屬和區(qū)屬醫(yī)院的一體化管理。

1.2??“區(qū)辦市管”與委托管理方式的異同

1.2.1??關(guān)聯(lián)性

綜合公立醫(yī)院委托管理的3種模式，“區(qū)辦市管”本質(zhì)上是一種實力較強(qiáng)的大醫(yī)院對實力相對較弱的中小醫(yī)院的委托管理，二者本質(zhì)上一致[1]。①合作原則一致，都是以所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離為原則;②合作目的一致，二者都是將中小醫(yī)院進(jìn)行委托管理，以期達(dá)到合理配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)能力的目的;③合作內(nèi)容一致，包括醫(yī)、教、研、防、管等全方面的合作，以全面提高被委托管理醫(yī)院的綜合實力;④合作方式一致，二者都是通過大醫(yī)院派駐團(tuán)隊扶持、中小醫(yī)院引進(jìn)技術(shù)的方式，實現(xiàn)人員、技術(shù)、設(shè)備等資源的共享，提高被委托管理醫(yī)院整體實力[2]。

1.2.2??差異性

盡管“區(qū)辦市管”本質(zhì)上是一種委托管理的合作方式，但仍存在一定的差異。一是委托方不同，“區(qū)辦市管”合作方式委托方是北京市醫(yī)院管理局和區(qū)屬醫(yī)院當(dāng)?shù)卣块T，委托管理方式的委托方既可以是政府，也可以是醫(yī)院本身。二是受托方不同，“區(qū)辦市管”方式受托方是政府指定的市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而委托管理方式的受托方可以是醫(yī)院、醫(yī)療集團(tuán)、第三方管理機(jī)構(gòu)等。三是管理機(jī)構(gòu)不同，開展“區(qū)辦市管”合作項目的管理機(jī)構(gòu)包括負(fù)責(zé)項目整體運(yùn)行的管委會和負(fù)責(zé)區(qū)屬醫(yī)院運(yùn)營的理事會兩部分，且均有政府參與管理決策，而委托管理方式的管理機(jī)構(gòu)一般只有理事會?？傮w來看，“區(qū)辦市管”合作方式更強(qiáng)調(diào)政府職能作用，這也是其與委托管理方式的主要差異。

2??中醫(yī)醫(yī)院特殊性

2.1??人員配置

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定，中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員數(shù)占整體醫(yī)藥人員數(shù)量比例不得低于60%。盡管目前中醫(yī)藥人員數(shù)量已大幅度增長，但仍存在地區(qū)間中醫(yī)藥人員分布不均現(xiàn)象[3]。對于區(qū)級公立中醫(yī)醫(yī)院而言，通過自身發(fā)展吸引和培養(yǎng)中醫(yī)藥人才有一定困難。通過開展“區(qū)辦市管”合作，市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院實現(xiàn)人員的流動，并由此帶來診療技術(shù)等資源的共享。通過市屬醫(yī)院派駐人員到區(qū)屬醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)，以及區(qū)屬醫(yī)院派出人員到市屬醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，既能補(bǔ)償區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥專業(yè)人才不足，又能在市屬中醫(yī)醫(yī)院幫助下培養(yǎng)自身的中醫(yī)藥人才，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

2.2??科室設(shè)置

一般而言，一所完備的綜合性中醫(yī)醫(yī)院除內(nèi)、外、婦、兒等主要科室以外，還應(yīng)包括骨傷、針灸、痔瘺（或肛腸）、皮膚、推拿等臨床科室，且中醫(yī)醫(yī)院對中醫(yī)特色診療科室的重視程度更高[4]。就目前中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展情況而言，區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院在中醫(yī)特色科室設(shè)置方面仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)，要充分提高區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院診療水平，必須完善其中醫(yī)科室設(shè)置，體現(xiàn)中醫(yī)特色。相對而言，市屬中醫(yī)醫(yī)院科室設(shè)置相對完善，開展“區(qū)辦市管”合作項目可使區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院在市屬中醫(yī)醫(yī)院的指導(dǎo)下，對現(xiàn)有科室進(jìn)行重新規(guī)劃和完善。同時，區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院可借助市屬中醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)有科室，結(jié)合自身特色優(yōu)勢，并根據(jù)區(qū)域定位相應(yīng)地新建部分中醫(yī)診療特色科室，擴(kuò)大其診療業(yè)務(wù)范圍，提高區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院診療能力。

2.3??診療技術(shù)

西醫(yī)診療方式講求分科細(xì)化，相對而言中醫(yī)診療方式則講求醫(yī)師個人經(jīng)驗和辨證論治。相對于區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院而言，市屬中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)師專業(yè)知識水平和診療能力更強(qiáng)，而區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院往往面臨著人員專業(yè)能力不足、醫(yī)院發(fā)展動力不足的問題。而中醫(yī)藥人才的發(fā)展規(guī)律決定中醫(yī)醫(yī)院的人才成長不能完全依托于西醫(yī)式的分科診療，需要更加強(qiáng)調(diào)師承對于中醫(yī)藥人才成長和專業(yè)能力提升方面的作用?！皡^(qū)辦市管”合作方式鼓勵區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院前往市屬中醫(yī)醫(yī)院通過師承的方式進(jìn)修，為區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人才提供良好的機(jī)遇和發(fā)展的空間。通過師承方式進(jìn)修學(xué)習(xí)，能形成針對性的幫助，有利于區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)用和推廣新的診療技術(shù)，提高醫(yī)院診療能力。

2.4??藥品處方

中西醫(yī)診療方式明顯區(qū)別在于藥品處方的不同，西醫(yī)藥物治療方式是針對不同的癥狀、疾病采用特定的藥品，而中醫(yī)藥則講究藥物、方劑的整體性和差異性。綜合來看，市屬中醫(yī)醫(yī)院診療患者數(shù)量多、藥物研發(fā)能力較強(qiáng)，更容易通過實踐形成新的藥物組合，市屬中醫(yī)醫(yī)院可申請較多的藥物專利，形成自身品牌。而區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院在藥物研發(fā)方面能力較弱，藥物專利相對較少，此外，使用其他醫(yī)院的專利藥品往往需要支付一定的專利使用費?！皡^(qū)辦市管”合作模式打通了合作醫(yī)院之間的藥物流通，區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院在市屬中醫(yī)醫(yī)院的允許下，可使用市屬中醫(yī)醫(yī)院所擁有的專利藥物，既節(jié)省了專利費用的支出，又能擴(kuò)大區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院的藥品目錄，為轄區(qū)患者提供方便。

3??“區(qū)辦市管”合作模式政府職能分析

根據(jù)法約爾的五大管理職能理論，政府職能可劃分為計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制、監(jiān)督5個方面[5]。以此為理論依據(jù)，對“區(qū)辦市管”合作方式中的政府職能進(jìn)行分析，探討政府對合作推進(jìn)的作用機(jī)制。

3.1??計劃職能

計劃職能是政府的首要職能，是政府為規(guī)范推進(jìn)“區(qū)辦市管”醫(yī)療合作模式而進(jìn)行的整體規(guī)劃部署。北京市醫(yī)院管理局于2018年1月17日發(fā)布了《市屬醫(yī)院醫(yī)療合作項目管理辦法》（京醫(yī)管改〔2018〕1號），正式提出“區(qū)辦市管”醫(yī)療合作方式，并對其合作方式、合作年限、合作流程、管理費用等進(jìn)行規(guī)定。該文件對“區(qū)辦市管”合作方式進(jìn)行整體規(guī)劃，對合作項目開展起到指導(dǎo)性的作用。在該文件指導(dǎo)下，北京市醫(yī)院管理局同區(qū)政府進(jìn)行溝通協(xié)商，選取并確定“區(qū)辦市管”合作項目的主體。相對于其他醫(yī)療合作方式而言，政府主導(dǎo)的“區(qū)辦市管”合作方式具有更強(qiáng)大的政策保障。

3.2??組織職能

政府部門的組織職能主要體現(xiàn)在其按照相關(guān)要求，建立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，并確定主要職位、職責(zé)和職權(quán)，協(xié)調(diào)項目相關(guān)各方之間的關(guān)系。一是確定主要職位及人員，包括院長、執(zhí)行院長、主管副院長等，并明確相應(yīng)的職責(zé)和職權(quán)。二是確定主要管理機(jī)構(gòu)，包括負(fù)責(zé)項目整體運(yùn)行的項目管委會及負(fù)責(zé)醫(yī)院整體運(yùn)營的理事會，政府確定機(jī)構(gòu)崗位設(shè)置及人員，同時通過派出代表的形式參與重大事項決策等管理工作。管理機(jī)構(gòu)人員設(shè)置涵蓋不同級別、不同部門，一般而言，由市醫(yī)管局分管領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)、市屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)政府有關(guān)部門、區(qū)屬醫(yī)院負(fù)責(zé)人等構(gòu)成。通過完善管理機(jī)制，有利于推動合作各方形成有機(jī)聯(lián)合，從而提高合作效率。

3.3??協(xié)調(diào)職能

協(xié)調(diào)職能是政府職能最重要的部分，政府通過協(xié)調(diào)“區(qū)辦市管”合作推進(jìn)過程中涉及的人力資源、資金保障、政策支持等方面問題，營造良好的行政環(huán)境，保證“區(qū)辦市管”合作方式的良好發(fā)展。在人力資源方面，目前大部分區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院面臨人才短缺問題，政府部門可通過編制調(diào)整、提高編制外人員待遇等途徑為區(qū)屬醫(yī)院提供支持。在資金方面，由于“區(qū)辦市管”合作方式的委托管理費用由政府承擔(dān)，大大減輕區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的財政壓力?！皡^(qū)辦市管”這種由政府主導(dǎo)并提供相應(yīng)保障的機(jī)制，既對各方需求進(jìn)行協(xié)調(diào)，又能有效減輕各方壓力，有利于保障合作的順利推進(jìn)。

3.4??控制職能

政府通過建立相應(yīng)的考核評價體系，對“區(qū)辦市管”合作方式進(jìn)行評估和控制。為保證“區(qū)辦市管”合作方式能夠有序、有效推進(jìn)，實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院的精細(xì)化管理，政府需要建立合理、客觀的考核評價體系[6]。一方面要求合作醫(yī)院內(nèi)部形成自我評估報告并提交給政府主管部門，反映合作前后醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)行情況;另一方面，政府主管部門根據(jù)實際情況建立考核評價體系，合理設(shè)置考核指標(biāo)，充分反映“區(qū)辦市管”合作實施情況。綜合醫(yī)院內(nèi)部和政府兩方面的考核評價，政府部門能夠客觀、準(zhǔn)確衡量實施情況，總結(jié)成效和經(jīng)驗，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以調(diào)整，從而實現(xiàn)對“區(qū)辦市管”合作方式的有效控制。

3.5??監(jiān)督職能

要保證“區(qū)辦市管”合作方式的有效推進(jìn)，需要建立內(nèi)、外部有效的監(jiān)督機(jī)制。一方面政府部門應(yīng)通過管委會、理事會積極發(fā)揮自身作用，完善公立醫(yī)院法人治理模式，完善“管辦分離”[7]，對“區(qū)辦市管”合作推進(jìn)過程的重要環(huán)節(jié)合理把控，進(jìn)行及時有效的監(jiān)督;另一方面，政府應(yīng)建立起完善的信息公開制度，將合作內(nèi)容及成效及時向社會公眾公開，接受社會各方的監(jiān)督。

4??“區(qū)辦市管”醫(yī)療合作對中醫(yī)醫(yī)院的適用性

4.1??政府職能助力“區(qū)辦市管”合作方式發(fā)展

政府的職能作用是“區(qū)辦市管”合作方式的一個主要優(yōu)勢。相對于委托管理等其他醫(yī)療合作方式，在“區(qū)辦市管”合作方式中，政府職能作用貫穿始終，其五大職能得到有效發(fā)揮。由于政府參與整個合作過程，包括整體規(guī)劃、確定合作主體、重大事項決策、實際管理和監(jiān)督等，能提供更為全面和有力的政策保障。另外，由政府作為主要保障方，向合作主體提供財政、人才、技術(shù)等方面的支持，能減輕合作壓力，避免可能出現(xiàn)的危機(jī)。政府職能的充分發(fā)揮決定了“區(qū)辦市管”合作方式具有其獨特的發(fā)展優(yōu)勢。

4.2??中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展需要政府支持

隨著國家對中醫(yī)藥重視程度不斷加深，目前中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展迎來利好，中醫(yī)醫(yī)院也迎來了新機(jī)遇。盡管如此，目前中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展面臨一定困難。主要是中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力不足，在發(fā)展規(guī)模、人力資源、醫(yī)院收支狀況和服務(wù)量及服務(wù)效率等方面均低于綜合醫(yī)院的發(fā)展水平。同時存在一定的區(qū)域醫(yī)療資源分布差異，市級中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、人力資源、技術(shù)條件、財政撥款等明顯優(yōu)于區(qū)（縣）級中醫(yī)醫(yī)院[8]。我國中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力相對較弱，對政府扶持的依賴程度更高，仍需要政府從政策、財政上給予一定的傾斜。

4.3??“區(qū)辦市管”是符合中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃的新途徑

開展“區(qū)辦市管”醫(yī)療合作方式符合中醫(yī)醫(yī)院及中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。要改變當(dāng)前中醫(yī)醫(yī)院存在的市、區(qū)（縣）資源分布不均現(xiàn)象，可由政府部門協(xié)商，選取市屬實力較強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)院同區(qū)（縣）級中醫(yī)醫(yī)院開展“區(qū)辦市管”合作方式。通過政府職能的發(fā)揮，給予中醫(yī)醫(yī)院財政、人力資源等方面的扶持，提供政策保障。既能通過合作實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源的下沉，又能提高區(qū)域整體中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。所以，相對于其他醫(yī)療合作方式而言，由政府主導(dǎo)的“區(qū)辦市管”合作方式更符合中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展要求。

4.4??“區(qū)辦市管”符合中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的特殊性

中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展必須體現(xiàn)其特殊性，這就要求吸引和培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)人才、完善和發(fā)展中醫(yī)特色診療科室、應(yīng)用和開展新的診療技術(shù)、擴(kuò)大中藥藥品目錄。而“區(qū)辦市管”合作方式在政府的支持下，從政策方面保障合作雙方人才、技術(shù)、資源、藥物的共享和流動。通過資源共享，區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院在人員配置、科室設(shè)置、診療水平、藥品使用范圍等方面均得到有效提高?！皡^(qū)辦市管”合作方式既符合中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的特殊性，又促使區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮其自身特色和優(yōu)勢，從而帶動醫(yī)院及區(qū)域整體中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

5??結(jié)語

中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展迎來新機(jī)遇，但也面臨資源分配不均、服務(wù)能力相對較弱的問題，中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展仍需政府支持。“區(qū)辦市管”作為一種政府主導(dǎo)的醫(yī)療合作模式，相對于其他醫(yī)療合作方式而言，更符合中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展需求。在“區(qū)辦市管”合作中，政府參與到各個主要環(huán)節(jié)并提供相應(yīng)保障，政府的五大職能得到充分發(fā)揮。“區(qū)辦市管”作為一種中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療合作的新模式，符合中醫(yī)醫(yī)院在人才、科室、技術(shù)、藥品等方面發(fā)展的需求，能有效提高中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，在實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的同時，推動區(qū)域整體中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]?鄧勇.醫(yī)院托管要避開“雷區(qū)”[J].中國衛(wèi)生，2017（10）：34-36.

[2]?姚銳，王彪.三甲醫(yī)院“大帶小”托管之實踐[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2014，?6（6）：61-65.

[3]?鄢鍇靈，白冰楠，徐閱，等.基于超效率DEA模型的北京市政府辦中醫(yī)類醫(yī)院衛(wèi)生資源配置利用效率評價[J].中國醫(yī)院，2018，22（9）：36-38.

[4]?王志偉.試論中醫(yī)醫(yī)院特殊性對其醫(yī)保支付方式選擇的影響[J].社會保障研究，2017（2）：77-81.

[5]?王麗莎.泰羅與法約爾管理思想的異同比較——對完善我國政府內(nèi)部管理的啟示[J].淮海工學(xué)院學(xué)報（人文社會科學(xué)版），2012，10（2）：112-?114.

[6]?趙宇，譚雪梅，劉悅，等.公立醫(yī)院職能部門考核評價機(jī)制思考[J].中國醫(yī)院，2019，23（3）：7-9.

[7]?鄒婧睿.我國公立醫(yī)院多元監(jiān)督模式及其實現(xiàn)策略研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2012.

[8]?閔曉青.中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力發(fā)展研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，?2017.

（收稿日期：2019-07-09）

（修回日期：2019-07-16;編輯：華強(qiáng)）