中醫(yī)治未病·血管性輕度認(rèn)知障礙專家共識(shí)

周小炫　黃俊山　謝敏　吳成翰

摘要：《中醫(yī)治未病·血管性輕度認(rèn)知障礙專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）由國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織，并在中醫(yī)治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂專家總指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施?！豆沧R(shí)》內(nèi)容主要基于循證醫(yī)學(xué)原則，采用中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家問卷調(diào)查、專家論證、同行征求意見、臨床評(píng)價(jià)等，按照臨床診療指南編寫規(guī)則編寫?！豆沧R(shí)》提出了血管性輕度認(rèn)知障礙的術(shù)語和定義、危險(xiǎn)因素、判斷依據(jù)、辨體質(zhì)偏頗類型、中醫(yī)藥干預(yù)和推薦方案等，供中醫(yī)臨床診療及中醫(yī)治未病參考使用。

關(guān)鍵詞：血管性輕度認(rèn)知障礙;中醫(yī)治未病;專家共識(shí)

中圖分類號(hào)：R277.73????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A????文章編號(hào)：1005-5304（2020）03-0001-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201910102

Expert?Consensus?for?TCM?Preventive?Treatment?of?Diseases：?Vascular?Mild?Cognitive?Impairment

ZHOU?Xiaoxuan1，?HUANG?Junshan2，?XIE?Min3，?WU?Chenghan2

1.?Rehabilitation?Hospital?Affiliated?to?Fujian?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Fuzhou?350003，?China;?2.?Second?Peoples?Hospital?Affiliated?to?Fujian?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Fuzhou?350003，?China;?3.?Fuzhou?TCM?Hospital?Affiliated?to?Fujian?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Fuzhou?350001，?China

Abstract：?Expert?Consensus?for?TCM?Preventive?Treatment?of?Diseases：?Vascular?Mild?Cognitive?Impairment?（hereinafter?referred?to?as?“the?consensus”）?was?approved?by?the?National?Administration?of?TCM?and?organized?by?the?China?Association?of?Chinese?Medicine.?It?was?implemented?under?the?direction?and?supervision?of?the?expert?group?of?standard?revision?of?TCM?preventive?treatment?of?diseases.?The?contents?of?the?consensus?are?mainly?based?on?the?principle?of?evidence-based?medicine，?using?the?classification?criteria?of?TCM?literature，?combining?expert?questionnaire?survey，?expert?argumentation，?peer?opinions，?clinical?evaluation?and?so?on，?compiling?rules?in?accordance?with?clinical?diagnosis?and?treatment?guidelines.?In?the?consensus，?the?terms?and?definitions?of?vascular?mild?cognitive?impairment，?risk?factors，?diagnostic?basis，?differentiating?types?of?constitution?bias，?intervention?and?recommendation?scheme?of?TCM?were?put?forward?for?the?references?of?clinical?diagnosis?and?treatment?of?TCM?and?TCM?preventive?treatment?of?diseases.

Keywords：?vascular?mild?cognitive?impairment;?TCM?preventive?treatment?of?diseases;?expert?consensus

血管性輕度認(rèn)知障礙（vascular?mild?cognitive?impairment，VMCI）是指由血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的早期或輕度認(rèn)知功能障礙，是正常認(rèn)知與癡呆之間的過渡階段[1-3]。研究顯示，每年約10%的VMCI患者進(jìn)展為血管性癡呆（vascular?dementia，VaD），2年

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目（SATCM-2015-BZ[355]）

通訊作者：吳成翰，E-mail：prwch@163.com

后約19%進(jìn)展為VaD，5年后46%進(jìn)展為癡呆[4-6]。可見，VMCI為VaD的前期階段，是早期防治VaD的關(guān)鍵靶點(diǎn)。針對(duì)疾病的早期防治，中醫(yī)治未病提出了“未病先防，既病防變”的防治原則[7]。近年來，中醫(yī)治未病臨床應(yīng)用逐漸廣泛，在癡呆早期防治過程中日益受到重視[8-10]。為進(jìn)一步規(guī)范VMCI的中醫(yī)早期預(yù)防保健及干預(yù)過程，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，《中醫(yī)治未病·血管性輕度認(rèn)知障礙專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）于2015年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織，并在中醫(yī)治未病標(biāo)準(zhǔn)制修訂專家總指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。

1??范圍

本《共識(shí)》提出了VMCI的危險(xiǎn)因素、判斷依據(jù)、體質(zhì)偏頗類型、中醫(yī)早期干預(yù)方法及調(diào)護(hù)建議。

本《共識(shí)》適合各級(jí)醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)從事中醫(yī)VMCI臨床及科研工作的相關(guān)醫(yī)師使用。

2??術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本《共識(shí)》。

VMCI是指由血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的早期或輕度認(rèn)知功能障礙，其認(rèn)知功能障礙的程度尚未達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，介于正常與癡呆之間[1-3]。臨床主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)盼遺忘、多忘善誤、神思不聚、持籌握算差、思維反應(yīng)遲鈍等，可伴見言語懶、重復(fù)、言善誤、言辭顛倒、憂愁思慮、庶事皆廢、居暗避人、懶動(dòng)嗜臥、日間靜則瞌睡、夜間躁擾不寧等癥狀[11-12]。

3??危險(xiǎn)因素

調(diào)查顯示，VMCI發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素包括人口社會(huì)學(xué)因素（年齡、性別、教育水平）、血管性危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、卒中、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高脂血癥、吸煙、代謝綜合征）、遺傳因素（伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病和載脂蛋白s4基因型）、腦損害（腦和海馬萎縮、雙側(cè)病變、重要部位病變、無癥狀卒中、白質(zhì)病變），以及可能的其他因素（高同型半胱氨酸血癥、肥胖等）[13-16]。

4??判斷依據(jù)

參考《中國(guó)血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南》[17]。同時(shí)符合以下6條，可判斷為VMCI：①神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)證實(shí)存在認(rèn)知功能損害：1個(gè)以上認(rèn)知領(lǐng)域確定的損害或2個(gè)以上領(lǐng)域臨界的損害（臨界損害指在年齡匹配常模的5%～10%或常模均值的1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）;②結(jié)構(gòu)影像學(xué)證實(shí)存在腦血管病，包括多發(fā)腔隙性腦梗死、關(guān)鍵部位腦梗死及腦白質(zhì)病變;③腦血管病和認(rèn)知損害之間具有相關(guān)性或足以構(gòu)成認(rèn)知損害的原因（如認(rèn)知損害發(fā)生在腦血管病3個(gè)月內(nèi)或哈金斯基缺血評(píng)分≥7分，或無腦血管事件發(fā)生，但存在信息處理速度和/或執(zhí)行功能明顯減退證據(jù)，且具步態(tài)、小便、人格異常特征之一）;④日常生活能力屬于正常范圍;⑤不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn);⑥除外認(rèn)知損害的其他原因。

目前適用于VMCI的神經(jīng)心理學(xué)篩查工具尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)（NINDS-CSN）推薦了3種神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)方案（60?min方案、30?min方案和5?min方案）用于不同需求的認(rèn)知篩查[2]，其中60?min方案適用于研究篩查，30?min方案適用于臨床篩查，5?min方案適用于快速篩查。近年中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)老年癡呆及相關(guān)疾病委員會(huì)根據(jù)中文版認(rèn)知篩查工具研究結(jié)果，提出了一項(xiàng)30?min神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估共識(shí)方案[17]，由記憶、語言、執(zhí)行、視空間4個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域和整體認(rèn)知測(cè)評(píng)項(xiàng)目構(gòu)成，并補(bǔ)充了工具性生活活動(dòng)量表，適用于我國(guó)漢語人群的臨床篩查。結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查首選頭顱MRI檢查，包括T加權(quán)成像（TWI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）、功能性磁共振成像（fMRI）及磁共振血管造影（MRA）等;無條件時(shí)可進(jìn)行頭顱CT檢查[18]。

5??辨體質(zhì)偏頗類型

5.1??氣血兩虛

轉(zhuǎn)盼遺忘，多忘善誤，神思不聚，持籌握算差，思維反應(yīng)遲鈍，心悸神倦，納呆氣短，乏力，言語懶，面色淡白或萎黃，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱[11，19-22]。

5.2??腎精虧虛

轉(zhuǎn)盼遺忘，多忘善誤，神思不聚，持籌握算差，思維反應(yīng)遲鈍，肢體笨拙，懶動(dòng)嗜臥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，遺精早泄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱[11，21-22]。

5.3??脾腎兩虛

轉(zhuǎn)盼遺忘，多忘善誤，神思不聚，持籌握算差，思維反應(yīng)遲鈍，食少納呆，腰膝酸軟，夜尿頻多，氣短懶言，口涎外溢，或畏寒肢冷，雞鳴泄瀉，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈沉細(xì)弱[11，19-21]。

5.4??痰濁蒙竅

轉(zhuǎn)盼遺忘，多忘善誤，神思不聚，持籌握算差，思維反應(yīng)遲鈍，懶動(dòng)嗜臥，興趣索然，頭重如裹，頭痛，口多黏涎，嘔惡咯痰，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑[11，19-22]。

5.5??瘀血內(nèi)阻

轉(zhuǎn)盼遺忘，多忘善誤，神思不聚，持籌握算差，思維反應(yīng)遲鈍，言語微澀，面色晦黯，肌膚甲錯(cuò)，口唇紫黯，舌質(zhì)黯，或有瘀點(diǎn)斑塊，脈細(xì)澀[11，19-22]。

6??中醫(yī)藥干預(yù)和推薦方案

6.1??干預(yù)原則

活血化痰通絡(luò)治其標(biāo)，補(bǔ)腎填精益髓治其本。VMCI多因痰濁、瘀血阻滯腦脈，絡(luò)損髓傷，氣血陰精不足所致，臨床活血、化痰、通絡(luò)的同時(shí)，不忘扶正治本。

6.2??辨體質(zhì)偏頗干預(yù)

6.2.1??益氣補(bǔ)血

干預(yù)體質(zhì)：氣血兩虛。推薦方：歸脾湯（《正體類要》）加減（推薦級(jí)別：E級(jí)）[23]。常用藥：白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、黃芪、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、甘草、生姜、大棗。加減：血虛為主，癥見眩暈、心悸者，可加熟地黃、白芍;氣虛為主者，酌增黃芪、人參用量。

6.2.2??填精補(bǔ)髓

干預(yù)體質(zhì)：腎精虧虛。推薦方：河車大造丸（《本草綱目》）加減（推薦級(jí)別：E級(jí)）[22]。常用藥：紫河車、龜甲、人參、熟地黃、杜仲、牛膝、天冬、麥冬、黃柏。加減：腎陰不足，水不制火而心火妄亢，癥見心煩意亂、溲赤、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，可改知柏地黃丸加減;兼腎陽虧虛，夜尿頻多、畏寒肢冷、舌淡者，可加熟附片、巴戟天、肉蓯蓉。

6.2.3??補(bǔ)腎健脾，益氣生精

干預(yù)體質(zhì)：脾腎兩虛。推薦方：還少丹（《楊氏家藏方》）加減（推薦級(jí)別：E級(jí)）[22-23]。常用藥：熟地黃、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、牛膝、楮實(shí)子、茯苓、山藥、石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子。加減：脾虛濕盛者，酌減滋腎之品，加陳皮、半夏、薏苡仁;顴紅盜汗、耳鳴如蟬、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，改知柏地黃丸加減。

6.2.4??豁痰開竅，健脾化濁

干預(yù)體質(zhì)：痰濁蒙竅。推薦方：滌痰湯（《奇效良方》）加減（推薦級(jí)別：E級(jí)）[22]。常用藥：制天南星、半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、石菖蒲、甘草。加減：脾虛明顯者，加黨參、白術(shù);風(fēng)痰瘀阻者，改半夏白術(shù)天麻湯加減;痰濁化熱者，改制天南星為膽南星，酌加瓜蔞、黃芩、竹瀝。

6.2.5??活血化瘀，開竅醒腦

干預(yù)體質(zhì)：瘀血內(nèi)阻。推薦方：通竅活血湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減（推薦級(jí)別：E級(jí)）[22-23]。常用藥：赤芍、川芎、桃仁、紅花、麝香、蔥白、生姜、大棗、甘草。加減：氣虛血瘀為主者，改補(bǔ)陽還五湯加減;氣滯血瘀為主者，改血府逐瘀湯加減;痰瘀交阻，癥見頭重、口流黏沫、舌質(zhì)紫黯有瘀斑、苔厚膩者，加半夏、陳皮。

6.3??中成藥干預(yù)

6.3.1??復(fù)方蓯蓉益智膠囊

用于輕、中度VaD肝腎虧虛兼痰瘀阻絡(luò)證，癥見智力減退、思維遲鈍、神情呆滯、健忘，或喜怒不定、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)者（推薦級(jí)別：C級(jí)）[24-26]。

6.3.2??天智顆粒

用于肝陽上亢所致中風(fēng)引起的智能減退，記憶力差、思維遲緩、定向力及計(jì)算力差、理解多誤，伴頭暈?zāi)垦?、頭痛、煩躁易怒、失眠、口苦咽干、腰膝酸軟者（推薦級(jí)別：D級(jí)）[27-28]。

6.3.3??養(yǎng)血清腦顆粒

用于血虛肝旺所致頭痛、眩暈眼花、心煩易怒、失眠多夢(mèng)者（推薦級(jí)別：D級(jí)）[29-30]。

6.3.4??還少膠囊

用于脾腎虛損，腰膝酸痛、陽萎遺精、耳鳴目眩、精血虧耗、肌體瘦弱、食欲減退、牙根酸痛者（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

6.4??藥膳食療

6.4.1??小麥大棗粥

小麥100?g（浸軟壓片），大棗10枚，加適量水，共煮粥食。推薦用于氣血虛弱者（推薦級(jí)別：E級(jí)）[31]。

6.4.2??核桃芝麻蓮子粥

核桃仁30?g，黑芝麻30?g，蓮子15?g，大米適量，加水煮粥服食。推薦用于髓海不足者（推薦級(jí)別：E級(jí)）[31]。

6.4.3??增智益腎糕

核桃仁30?g，蓮子肉20?g，黑芝麻、枸杞子各10?g，玉米、山藥粉各200?g，加紅糖適量做糕。也可取核桃仁30?g，山藥100?g，大米適量，加水煮粥服食。推薦用于脾腎俱虛者（推薦級(jí)別：E級(jí)）[31]。

6.4.4??女貞子煎

女貞子15?g，黑芝麻、決明子、枸杞子各10?g，水煎服，每日1劑。推薦用于肝腎陰虛者（推薦級(jí)別：E級(jí)）[31]。

6.5??針刺干預(yù)

主穴：百會(huì)、神庭、四神聰、風(fēng)池、足三里、三陰交、太溪。配穴：腎精虧虛加腎俞、懸鐘;氣血兩虛加氣海、脾俞;脾腎兩虛加脾俞、腎俞;肝腎不足加肝俞、腎俞;痰濁上擾加豐隆、中脘;瘀血阻絡(luò)加內(nèi)關(guān)、膈俞。實(shí)證針用瀉法，虛證針用補(bǔ)法（推薦級(jí)別：E級(jí)）。也可選取百會(huì)、神庭，用電針治療儀進(jìn)行電針治療（推薦級(jí)別：D級(jí)）[32-33]。

6.6??中醫(yī)綜合干預(yù)

包括中成藥、健康教育和健康促進(jìn)（推薦級(jí)別：B級(jí)）[34-38]。

6.6.1??中成藥

復(fù)方蓯蓉益智膠囊?？诜?，每次4粒，每日3次。

6.6.2??健康教育

①戒煙限酒。②合理膳食：飲食宜清淡，少食肥甘厚味，適當(dāng)多食補(bǔ)腎益精食療之品，如核桃、黑芝麻、山藥等。③適度鍛煉：經(jīng)?；顒?dòng)肢體，或練習(xí)氣功、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)功法。④心理平衡：保持積極樂觀的情緒，避免精神刺激。⑤社會(huì)支持：尊重患者獨(dú)立人格，多加鼓勵(lì)，及時(shí)予以肯定和贊揚(yáng)，增強(qiáng)其生活的信心和興趣。

6.6.3??健康促進(jìn)

①起居規(guī)律，保證睡眠質(zhì)量。②控制血脂、血壓、血糖，避免腦外傷、煤氣中毒。③根據(jù)患者體質(zhì)，提供可選擇的膳食方案，饑飽適宜。④樹立豁達(dá)樂觀的人生態(tài)度，學(xué)會(huì)享受生活，樂施好善。⑤多動(dòng)腦，勤思考，如閱報(bào)、打牌、下棋、書法、繪畫、玩樂器、制作手工藝、上網(wǎng)、購(gòu)物算賬等。⑥堅(jiān)持體育鍛煉，如步行、慢跑、騎自行車、游泳、打球、體操、跳舞、太極拳、八段錦等。⑦適當(dāng)娛樂活動(dòng)，如看電視、聽廣播或音樂、購(gòu)物、種植花草等。⑧積極參加社交活動(dòng)，如聚會(huì)、演出、各類協(xié)會(huì)或社區(qū)活動(dòng)。⑨穴位按摩，選取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、印堂、太陽、合谷、內(nèi)關(guān)、勞宮，每穴按摩5?min左右。⑩中藥泡腳：雞血藤25?g、地龍10?g、川牛膝25?g、透骨草30?g，隨證加減，每周泡腳2～3次，每次30?min左右。

6.7??預(yù)防與調(diào)護(hù)

①加強(qiáng)各階層中老年人健康生活方式知識(shí)宣傳和普及教育，對(duì)能夠?qū)е耉MCI的各種危險(xiǎn)因素要有充分的認(rèn)識(shí)和重視，積極治療和控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。②對(duì)有血管源性因素但認(rèn)知功能正常的高危人群進(jìn)行健康教育，突出中醫(yī)特色的生活方式干預(yù)及動(dòng)態(tài)長(zhǎng)時(shí)程的監(jiān)測(cè)，提高廣大人群對(duì)VMCI的知曉率，以預(yù)防其發(fā)生。③對(duì)VMCI人群，在健康教育、健康促進(jìn)、中醫(yī)特色的生活方式干預(yù)及長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行中醫(yī)綜合干預(yù)，以預(yù)防或延緩癡呆的發(fā)生[39]。

項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院黃俊山。

項(xiàng)目共同執(zhí)筆人：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院周小炫，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院黃俊山、吳成翰，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院謝敏。

參與共識(shí)意見專家：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院楊志敏、周道友，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院曹曉嵐、滕晶，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳曉鷗，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)王威，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院海英，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院胡慧，西安交通大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心李寶君，吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院王志偉，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院楊東東，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院楊文明，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院徐天朝，奉化市中醫(yī)院葉時(shí)龍，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院劉杰，唐山市中醫(yī)院劉玉杰，浙江省立同德醫(yī)院陳炯、馮斌、劉蘭英，廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院楊宗保，湖南省腦科醫(yī)院張宏耕，福州市中醫(yī)院楊斌，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院闕慶輝，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院陳俊逾等。特此感謝！

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（收稿日期：2019-10-10）

（修回日期：2019-10-18;編輯：陳靜）