呼出氣一氧化氮診斷老年小氣道功能障礙的應(yīng)用價(jià)值

董燕 王曉玲 倪瑾華 劉后芹

(1連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，江蘇 連云港 222006；2張掖市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科；3上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)

呼吸道在炎性刺激因子如輔助性細(xì)胞(Th)2、白細(xì)胞介素(IL)13的作用下致氧化氮合酶的濃度增加，進(jìn)而產(chǎn)生呼出氣一氧化氮(FeNO)，可以作為氣道炎癥生物標(biāo)志物〔1〕，F(xiàn)eNO>0.05 μg/ml很可能提示嗜酸性粒細(xì)胞炎癥。FeNO增高因素主要包括嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎〔2～4〕、過(guò)敏及過(guò)敏性鼻炎〔5,6〕。近年來(lái)，F(xiàn)eNO檢測(cè)在哮喘〔3,7～9〕、鼻炎、氣道高反應(yīng)的診治中廣泛應(yīng)用〔6,10〕，指導(dǎo)吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)的使用〔11〕。但在老年人群中FeNO與小氣道通氣功能障礙(SAVD)的相關(guān)性研究報(bào)道較少。本研究主要探討FeNO與老年SAVD的相關(guān)性，指導(dǎo)支氣管舒張劑的使用。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 橫斷面研究，連續(xù)入選上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科2017年1～10月門診老年患者297例，年齡60～86歲，平均67.31歲，其中男113例，女184例?；颊呔蚩人? w以上或氣喘或哮喘病史就診，排除心力衰竭、腫瘤、肺栓塞所致上述癥狀者。

1.2器材 檢測(cè)儀器 NIOX MiNO Aerocrine(瑞典)，MXS-Body Diffusion(上海偉亞醫(yī)療儀器有限公司)，ERGOCARD HYPAIR(CH4)(比利時(shí)麥迪Medisoft公司)

1.3方法 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。對(duì)297例入組患者進(jìn)行問(wèn)診，記錄近1 w是否吸煙、是否有ICS史。測(cè)定肺通氣功能、舒張功能和FeNO。分別測(cè)得FeNO值，舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或陰性結(jié)果(簡(jiǎn)稱舒張?jiān)囼?yàn))，第1秒用力呼氣容積(FEV1)，舒張?jiān)囼?yàn)測(cè)試前、后FEV1/用力肺活量(FVC)(簡(jiǎn)稱FEV1/FVC、FEV1/FVC2)，25%肺活量最大呼氣流量(MEF25)，MEF50，MEF75。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行多元線性回歸分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及偏回歸分析，繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1FeNO與哮喘的關(guān)系 根據(jù)是否有哮喘將患者分為哮喘組和非哮喘組。哮喘組FEV1、FEV1/FVC、FEV1/FVC2、MEF25、MEF50、MEF75明顯低于非哮喘組(P<0.05)；而FeNO明顯高于非哮喘組(P<0.05)。兩組年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2FeNO與肺功能的關(guān)系 FeNO與吸煙、FEV1/FVC、FEV1/FVC2、MEF25、MEF50、MEF75呈負(fù)相關(guān)(r=-0.094、-0.221、-0.162、-0.176、-0.213、-0.193，P=0.045、0.000、0.003、0.001、0.000、0.000)；FeNO與ICS、舒張?jiān)囼?yàn)呈正相關(guān)(r=0.151、0.178，P=0.005、0.001)；FeNO與FEV1無(wú)相關(guān)關(guān)系(r=-0.064，P=0.137)。

2.3排除舒張?jiān)囼?yàn)因素和哮喘影響后，F(xiàn)eNO與肺通氣功能的關(guān)系 FeNO與吸煙、ICS、FEV1/FVC、MEF25、MEF50、MEF75仍呈負(fù)相關(guān)(r=-0.120、-0.157、-0.187、-0.144、-0.165、-0.142，P=0.040、0.007、0.001、0.014、0.005、0.015)。

2.4FeNO診斷SAVD的ROC曲線 根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%為SAVD，F(xiàn)eNO診斷SAVD的截?cái)嘀?cut off)為0.041，曲線下面積(AUC)=0.613，P=0.004，ROC曲線見圖1。

表1 兩組各指標(biāo)比較

圖1 FeNO診斷SAVD的ROC曲線

3 討 論

目前FeNO檢測(cè)主要適用于慢性咳嗽、支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、非特異性氣道炎癥、有癥狀但肺功能檢查正常者、無(wú)法完成肺功能檢查的兒童(>4歲)和老弱及術(shù)后患者、有支氣管激發(fā)試驗(yàn)禁忌者及需做誘導(dǎo)痰檢查但尚未開展者。由于其操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、快速、重復(fù)性好、成本低、患者獲益大、無(wú)不良反應(yīng)、臨床意義大而廣泛應(yīng)用于臨床。FeNO主要代表氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，而哮喘患者主要以嗜酸性粒細(xì)胞炎癥為主，也有少部分是以中性粒細(xì)胞為主，以嗜酸性粒細(xì)胞炎癥為主的患者對(duì)ICS反應(yīng)較好。當(dāng)FeNO>0.05 μg/ml時(shí)可以作為非特異呼吸道癥狀(包括咳嗽、胸悶及氣喘)、未用激素(主要是非抽煙患者)時(shí)ICS使用的有效判斷指標(biāo)。2017年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出FeNO檢測(cè)在哮喘的診治中起著重要作用，可以幫助臨床醫(yī)生判斷患者是否存在哮喘和抉擇患者是否需要應(yīng)用ICS治療，還可作為哮喘預(yù)后判斷指標(biāo)。本研究結(jié)果與Salviano等〔12〕結(jié)果相符，本研究進(jìn)一步證實(shí)哮喘患者FeNO值增高，并哮喘癥狀未控制；還發(fā)現(xiàn)在排除哮喘影響后，F(xiàn)eNO值增高仍與SAVD呈顯著相關(guān)。

臨床上SAVD的疾病常見于急慢性支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)。Alcázar-Navarrete等〔13〕研究顯示，F(xiàn)eNO>0.020 μg/ml時(shí)可作為COPD急性發(fā)作的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)FeNO診斷老年SAVD的截?cái)嘀禐?.041 μg/ml。吸煙和收縮支氣管可使FeNO檢測(cè)值降低，本研究提示舒張支氣管可使其增高，與既往研究結(jié)果相符〔14〕。ICS可使FeNO值降低，而本研究結(jié)果ICS吸入的患者，F(xiàn)eNO值增高，考慮可能與入組患者吸入ICS時(shí)正處于氣喘、咳嗽急性發(fā)作期有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)。老年患者FeNO值大于0.041 μg/ml時(shí)，說(shuō)明患者存在SAVD，可用于臨床指導(dǎo)支氣管舒張劑的使用。Kotsiou等〔14,15〕研究結(jié)果顯示，F(xiàn)eNO可作為評(píng)估周圍小氣道管徑變化的一個(gè)功能指標(biāo)，間接證實(shí)FeNO與小氣道通氣功能有關(guān)，本研究結(jié)果與之相符。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)eNO值在哮喘患者中增高；另外排除哮喘影響后，F(xiàn)eNO仍與各小氣道功能測(cè)得值呈負(fù)相關(guān)，故FeNO檢測(cè)可協(xié)助臨床判斷患者有無(wú)小氣道功能損傷。另外，本研究結(jié)果顯示，吸煙可使FeNO值降低，舒張支氣管劑可使其增高。綜上，F(xiàn)eNO檢測(cè)在哮喘的診治中起重要作用，還可協(xié)助臨床判斷老年患者有無(wú)SAVD，當(dāng)老年患者FeNO測(cè)得值大于0.041 μg/ml時(shí)，建議使用支氣管舒張劑治療。且臨床上，哮喘、COPD、氣道高反應(yīng)、過(guò)敏性鼻炎患者及不明原因的咳嗽、胸悶、氣喘者，建議常規(guī)行FeNO檢測(cè)，為臨床使用ICS、支氣管舒張劑提供依據(jù)。