APACHE評(píng)分聯(lián)合TNF-α、IL-10、IL-1β水平測(cè)定對(duì)老年重癥肺炎患者預(yù)后結(jié)局的評(píng)估價(jià)值

馮旭 丁鋒 郭宏杰

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000)

重癥肺炎是由于肺部感染進(jìn)一步加重，引起嚴(yán)重的全身性循環(huán)障礙或休克，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣或血管收縮劑治療方可控制病情。據(jù)報(bào)道，全球重癥肺炎患病率在60歲以上人群中約10%，而我國60歲以上人群患病率和死亡率逐年增高〔1〕。既往臨床資料顯示，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)老年重癥肺炎占據(jù)肺炎死亡比值最高，且存活率較低〔2〕。研究表明，該病死亡率較高考慮與老年患者機(jī)體免疫功能呈進(jìn)行性減退、血清內(nèi)炎癥因子水平升高顯著有關(guān)〔3〕。另有文獻(xiàn)指出，缺乏有效預(yù)后評(píng)估指標(biāo)是老年重癥肺炎死率高的主要原因之一〔4〕。急性生理與慢性健康評(píng)估(APACHE)早已被證實(shí)為老年危重癥患者死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，在評(píng)估危重病發(fā)生與發(fā)展中均有廣泛作用〔5〕。相關(guān)研究顯示，腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-8、IL-1β水平檢測(cè)對(duì)老年重癥肺炎患者預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值〔6〕。另有學(xué)者將APACHE評(píng)分聯(lián)合TNF-α、IL-10、IL-1β應(yīng)用于檢測(cè)老年重癥患者疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高預(yù)后評(píng)估價(jià)值〔7〕。本研究分析老年重癥肺炎患者血清TNF-α、IL-10、IL-1β水平和APACHE評(píng)分相關(guān)性，旨在探討聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年重癥肺炎患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月至2018年12月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院老年ICU確診并收治入院治療的112例老年重癥肺炎患者的臨床資料，研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：①由5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)?？漆t(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診為重癥肺炎，并符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～85歲；③無其他嚴(yán)重外科手術(shù)史；④對(duì)本研究配合，不中途退出；⑤為感染因素引起的肺間質(zhì)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或過敏性疾病；②因肺炎反復(fù)住院史；③合并重大外科手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷；④合并嚴(yán)重精神病或溝通障礙；⑤并發(fā)心、肝、腎、肺嚴(yán)重疾病或休克、昏迷者；⑥患者住院資料不完整，各項(xiàng)輔助檢查不完善。從治療起對(duì)患者隨訪1個(gè)月記錄其短期病死情況，根據(jù)生存情況分為存活組(n=68)與死亡組(n=44)。隨訪期間無人失訪，隨訪完成率100%。

1.2判定標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)中國成人社區(qū)獲得性肺炎共識(shí)，見表1；APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算分值為急性生理學(xué)變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況分值總和。

1.3方法 聯(lián)合自制問卷調(diào)查表(經(jīng)驗(yàn)證K=0.624，可信度高)和臨床病例，問卷調(diào)查剔除重復(fù)樣本和不合格問卷。收集患者一般資料包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、吸煙史、飲酒史、原發(fā)病(高血壓、糖尿病、腦血管、冠心病)病史、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管；一般檢查：RR、OI、BUN、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、體溫(T)、收縮壓、舒張壓；APACHEⅡ評(píng)分：抽取空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，分離血清后于-70℃條件下保存；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)TNF-α、IL-10、IL-1β值，儀器為330E全自動(dòng)化學(xué)分析儀(邁瑞生物科技有限公司)，試劑盒由邁瑞生物科技有限公司提供，操作者為臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上?？漆t(yī)師在不知道病例情況下嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行并作出判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；Spearman相關(guān)性分析和多因素Logistic回歸分析；建立受試者工作特征(ROC)曲線。

表1 重癥肺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 死亡組APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管次數(shù)顯著高于存活組(P<0.05)；兩組年齡、性別、病程、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、腦血管、冠心病病史、RR、OI、BUN、WBC、PLT、T、收縮壓、舒張壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.2兩組APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β動(dòng)態(tài)變化 死亡組各時(shí)間段APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β均顯著高于存活組(P<0.05)；且隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，存活組APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β逐漸下降，死亡組APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β逐漸上升；見表3。

表2 兩組臨床資料比較

續(xù)表2 兩組臨床資料比較

表3 兩組治療各時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β動(dòng)態(tài)變化

與存活組比較：1)P<0.05

2.3APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β與老年重癥肺炎臨床特征相關(guān)性 APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β與老年重癥肺炎臨床特征呈顯著相關(guān)(r=0.457、0.547、0.448、0.306,均P<0.001)。

2.4死亡危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β水平增高、住ICU時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管次數(shù)增多是老年重癥肺炎患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 死亡危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.5APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡的ROC曲線 APACHE評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡敏感性明顯高于單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)，見表5、圖1。

表5 APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡的效能指標(biāo)

圖1 APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β預(yù)測(cè)重癥肺炎患者死亡的ROC曲線

3 討 論

重癥肺炎常伴隨呼吸困難、活動(dòng)受限等氣道慢性炎癥反應(yīng)及心肺功能呈進(jìn)行性減退，被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。該病多見于老年患者，死亡率可達(dá)正常人群3倍，且癥狀多頻發(fā)需反復(fù)治療〔8〕。近年來抗感染治療及分子機(jī)制研究水平的提高，對(duì)老年重癥肺炎的治療已能達(dá)到較顯著成果。但由于該病受多種因素影響，且老年患者年齡較大、機(jī)體功能較差等主觀因素，老年患者預(yù)后仍不樂觀。APACHEⅡ評(píng)分與其他評(píng)分差異不大，且預(yù)測(cè)價(jià)值較高，常用于重癥肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)，但參考資料發(fā)現(xiàn)該評(píng)分低分值和高分值范圍間預(yù)測(cè)誤差較大〔9〕。陳凱立等〔10〕分析其發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)，對(duì)相關(guān)血清指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)對(duì)該病病情發(fā)展有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。大量文獻(xiàn)顯示，一些血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及免疫激素特別是促炎性因子異常變化常表現(xiàn)在重癥炎癥中，考慮血清指標(biāo)可能與重癥肺炎發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系〔11〕。影響重癥肺炎疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后血清學(xué)指標(biāo)較多，參考文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前常用TNF-α、IL-10、IL-1β等來判斷炎癥狀態(tài)〔12〕。TNF-α由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，為促炎性細(xì)胞類因子，并參與炎癥免疫反應(yīng)，在重癥類疾病患者的血液中均可發(fā)現(xiàn)大量TNF-α。IL-10為急性炎癥反應(yīng)蛋白，臨床上常被用作感染類型和炎癥嚴(yán)重程度判斷，也常被用作其他疾病輔助診斷和病程監(jiān)控。張芝亞等〔13〕指出，重癥炎癥患者血清IL-10水平顯著高于輕度炎癥患者，提示其對(duì)疾病發(fā)展有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。研究證實(shí)，IL-10也可用于感染、并發(fā)癥監(jiān)控，在抗生素用藥指導(dǎo)和療效觀察中具有較高敏感度〔14〕。IL-1β與IL-10呈協(xié)同作用，近年來更是廣泛應(yīng)用于危急病癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，IL-1β在顧炎等〔14〕研究中被判定為診斷炎性疾病最敏感性指標(biāo)，其不受重吸收、年齡、藥物的影響。在下呼吸道感染診斷指南中，認(rèn)為IL-1β異常升高患肺炎可能性更大，且其水平與疾病嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)性。劉思齊等〔15〕研究中，TNF-α、IL-10、IL-1β仍是診斷肺部炎癥最敏感指標(biāo)之一，IL-1β敏感性和特異性最高達(dá)到80.12%和85.69%。近年來，隨著人體動(dòng)力學(xué)研究水平的提高，發(fā)現(xiàn)血清炎癥因子聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分對(duì)危急癥患者預(yù)后評(píng)估具有敏感性強(qiáng)、特異性高、干擾因素少等優(yōu)點(diǎn)〔16〕。劉英杰等〔17〕提出，APACHEⅡ評(píng)分主觀反映患者應(yīng)激功能及身體狀況，而血清炎癥因子客觀反映患者免疫功能，二者聯(lián)合可全面直觀了解患者疾病情況。本研究結(jié)果說明APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β對(duì)老年重癥肺炎病情加重有重要作用，與上述文獻(xiàn)較為一致。由此可見，檢測(cè)患者血清TNF-α、IL-10、IL-1β水平可判斷老年重癥肺炎病情進(jìn)展及預(yù)后，對(duì)提高預(yù)后、降低病死率有重要意義。本研究分析證實(shí)APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β水平增高是該病死亡危險(xiǎn)因素，其與肺炎預(yù)后有一定關(guān)系。APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β指標(biāo)變化可對(duì)肺部系統(tǒng)造成一定損害，影響疾病恢復(fù)，增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。APACHEⅡ評(píng)分、TNF-α、IL-10、IL-1β聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥肺炎患者短期預(yù)后臨床參考價(jià)值較高，有望成為預(yù)測(cè)該病預(yù)后的理想生物標(biāo)志物。