針刀松解腎俞穴治療膝骨性關(guān)節(jié)炎腎虛絡(luò)痹證的療效

胡丹麗 李開(kāi)平

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2丹陽(yáng)市中醫(yī)院針灸科)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的主要病理變化有關(guān)節(jié)軟骨退行性變、骨質(zhì)增生、半月板及滑膜破壞等，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)障礙。據(jù)報(bào)道，我國(guó)KOA的發(fā)生率約為9.56%，致殘率可高達(dá)53%〔1〕。目前西醫(yī)治療KOA多采取非甾體類藥物消炎鎮(zhèn)痛、脈沖電磁場(chǎng)、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物及物理療法等，可起到緩解疼痛、延緩軟骨退變的效果，但未能阻止骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程，且長(zhǎng)期服用西藥副作用明顯〔2〕。中醫(yī)學(xué)以整體觀念為出發(fā)點(diǎn)，采取內(nèi)服外敷聯(lián)合針灸、推拿及針刀等治療KOA療效確切，其中針刀法吸取了外科手術(shù)、解剖學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，具有無(wú)痛、無(wú)菌、出血少等特色，在治療慢性軟組織損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等退行性疾病等方面優(yōu)勢(shì)明顯〔3〕。KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”病范疇，病機(jī)總體為本虛標(biāo)實(shí)之癥，腎主藏精，亦主骨，痹證之病變部位在膝骨關(guān)節(jié)，有賴于腎中精血之充養(yǎng)，腎虛絡(luò)痹是其常見(jiàn)證型〔4〕。針刀療法是一種以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)的微創(chuàng)療法，通過(guò)針對(duì)性松解局部肌肉、筋膜等，調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，促進(jìn)軟組織修復(fù)，減輕炎性反應(yīng)，緩解疼痛〔5〕。本研究擬探討針刀松解腎俞穴治療KOA腎虛絡(luò)痹證的療效及其對(duì)患者血清學(xué)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2017年2月至2018年5月在丹陽(yáng)市中醫(yī)院就診的KOA患者116例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(58例)和治療組(58例)。對(duì)照組男40例，女18例；年齡56～64歲，平均(61.17±7.78)歲；病程1.5～4.0年，平均(2.62±0.51)年；骨關(guān)節(jié)炎放射學(xué)病情Kellgren-Lawrence分級(jí)〔6〕：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)9例；左膝31例，右膝27例。治療組男42例，女16例；年齡57～65歲，平均(61.44±7.92)歲；病程2～4年，平均(2.59±0.43)年；Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)10例；左膝33例，右膝25例。兩組基線臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。

1.2KOA診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》〔7〕制定。臨床表現(xiàn)：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負(fù)重位)結(jié)果：關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成及軟骨下骨硬化和(或)囊性變；③中老年患者(≥40歲)；④關(guān)節(jié)液(≥2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞<2 000個(gè)/ml；⑤活動(dòng)有骨擦音；⑥晨僵≤30 min。KOA確診條件：①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥。

1.3腎虛絡(luò)痹證診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔8〕制定。證候：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸，活動(dòng)不利，運(yùn)作牽強(qiáng)，麻木不仁，面色淡白，神疲乏力；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，沉細(xì)弱浮或細(xì)數(shù)。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn) ①具備KOA及中醫(yī)腎虛絡(luò)痹證診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡40～70歲，性別不限。③關(guān)節(jié)腫脹、疼痛處于發(fā)作期。④近2個(gè)月未采取相關(guān)藥物治療者。⑤能夠配合治療者。⑥取得患者知情，且簽署知情協(xié)議書(shū)。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴心、肺、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。②膝關(guān)節(jié)處有皮膚病或破損者。③既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)者。④精神病者。⑤合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病者。⑥合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、半月板撕裂、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及骨代謝性疾病者。

1.6治療方法 對(duì)照組：給予硫酸氨基葡萄糖膠囊(永信藥品工業(yè)股份有限公司臺(tái)中幼獅廠，國(guó)藥準(zhǔn)字HC20130008)，0.5 g/次，3次/d，飯后口服。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取針刀松解腎俞穴治療。患者俯臥于治療床上，取雙側(cè)腎俞穴，記號(hào)筆做好標(biāo)記，用0.75%碘伏無(wú)菌棉球以標(biāo)記點(diǎn)為中心向四周行常規(guī)消毒，鋪一次性無(wú)菌洞巾，1%利多卡因1 ml局部浸潤(rùn)麻醉；術(shù)者佩戴無(wú)菌口罩、帽、手套，術(shù)中嚴(yán)格按四部進(jìn)刀法操作，使用漢章牌Ⅰ型針刀向脊柱呈45°角刺入，刀口線應(yīng)沿人體縱軸(大血管、神經(jīng)、肌肉纖維走向)平行進(jìn)刀，操作時(shí)針刀快速透皮入穴，緩慢推進(jìn)至患者有明顯酸脹感處，按局部病理變化，依次縱行疏通、橫行剝離、切割、鏟削等手法刺激穴位，直至將腎俞穴處粘連松解、痙攣緩解，待刀下有松動(dòng)感時(shí)可出針刀；操作完畢后，用無(wú)菌敷料按壓針刀孔約5 min至針刀孔血止，更換無(wú)菌紗布貼敷針刀孔，囑患者平臥30 min后再行日常活動(dòng)，3 d內(nèi)針刀孔處避免外力牽拉、洗澡等，保持局部干燥清潔。1次/w。兩組均治療8 w。

1.7觀察指標(biāo) ①兩組西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)〔9〕評(píng)分：治療前后評(píng)價(jià)患者疼痛(5項(xiàng)指標(biāo))、僵硬(2項(xiàng)指標(biāo))、日常生活受限(17項(xiàng)指標(biāo))，每項(xiàng)指標(biāo)按癥狀分級(jí)計(jì)分：無(wú)為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，嚴(yán)重為4分；分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。②兩組膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：根據(jù)Lysholm量表(LKSS)〔10〕對(duì)患者有無(wú)跛行、是否需要支撐物、有無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、有無(wú)絞鎖、有無(wú)腫脹、有無(wú)疼痛、上下樓梯有無(wú)困難、下蹲有無(wú)困難方面進(jìn)行評(píng)分，得分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好，在治療前后評(píng)定。③兩組Lequesne指數(shù)評(píng)分〔11〕：在治療前后評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛(0～3分)、局部壓痛(0～3分)、休息痛(0～3分)、晨僵(0～3分)、行走能力(0～8分)、腫脹(0～3分)，分?jǐn)?shù)越高提示病情越嚴(yán)重。④兩組血清基質(zhì)細(xì)胞衍生因子(SDF)-1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3、MMP-9、MMP-13水平：晨起空腹下經(jīng)肘靜脈采血約3 ml，3 000 r/min離心5 min分離血清，存于-70℃待測(cè)定；在治療前后采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Elisa)；SDF-1試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供(貨號(hào)：YB10118)；MMP-3試劑盒由上海名勁生物科技有限公司提供(貨號(hào)：420-03)，MMP-9試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供(貨號(hào)：JKSJ-2174)，MMP-13試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供(貨號(hào)：KT-1390)。

1.8療效標(biāo)準(zhǔn)〔8〕臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，WOMAC量表總分減少≥95%。顯效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，WOMAC量表總分減少70%～95%。好轉(zhuǎn)：疼痛等癥狀基本改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度障礙，WOMAC量表總分減少30%～69%。無(wú)效：癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，WOMAC量表總分減少<30%。膝WOMAC量表總分減少百分率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分?？傆行?(臨床控制+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組WOMAC量表評(píng)分比較 治療后8 w，兩組WOMAC量表指標(biāo)評(píng)分和WOMAC量表總分明顯減少(P<0.01)；且治療組顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組WOMAC量表評(píng)分比較分，n=58)

與本組治療前比較：1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.01；下表同

2.2兩組LKSS和Lequesne指數(shù)評(píng)分比較 治療后8 w，兩組LKSS評(píng)分明顯增加，Lequesne指數(shù)評(píng)分顯著減少(P<0.01)。治療組治療后LKSS評(píng)分明顯高于于對(duì)照組，Lequesne指數(shù)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3兩組療效比較 治療后8 w，治療組總有效率為93.10%〔臨床控制38例(65.5%)，顯效10例(17.24%)，好轉(zhuǎn)6例(10.34%)，無(wú)效4例(6.90%)〕，顯著高于對(duì)照組的77.59%〔臨床控制22例(37.93%)，顯效9例(15.52%)，好轉(zhuǎn)14例(24.14%)，無(wú)效13例(22.41%)；χ2=4.411,P=0.036〕。

2.4兩組血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平比較 治療后，兩組血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平顯著降低(P<0.01)；且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 兩組LKSS和Lequesne指數(shù)評(píng)分比較分，n=58)

表3 兩組治療前后血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平比較

3 討 論

KOA發(fā)病人群以中老年為主，患者多合并肝腎不足。腎藏精，主骨生髓，腎精充足，骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而堅(jiān)固有力。肝藏血，在體主筋，其華在爪?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云：“肝者，其充在筋，以生血?dú)狻?。中年以后，肝腎虧虛，腎虛則骨髓化源不足，主骨功能低下，肝虛則無(wú)以養(yǎng)筋，且肝腎同源，精血互生，尤以腎精虧虛為本。腎精不足，肝血虧虛，筋骨失養(yǎng)，則骨損筋攣、筋骨萎軟；癥見(jiàn)脛膝酸軟疼痛，不耐久站久立，關(guān)節(jié)屈伸不利，肢體麻木，筋肉拘攣不舒。同時(shí)肝腎精血虧虛，易受外邪侵襲，外感風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)，不通則痛〔12〕?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》說(shuō)：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng)，故腰腳痛”。故腎虛血虧、筋骨失養(yǎng)是其病理基礎(chǔ)，邪侵骨損、經(jīng)脈痹阻是發(fā)病關(guān)鍵〔13〕。臨床宜以平補(bǔ)肝腎、填精養(yǎng)血，祛邪蠲痹為主要治則〔13〕。

腎俞位于第二腰椎棘突下及旁開(kāi)5.0 cm(1.5寸)處，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上背俞穴之一，足太陽(yáng)經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥，循行經(jīng)過(guò)背腰臀及腘窩，而止于小趾外側(cè)。腎俞也是腎氣輸注于背腰部的腧穴，有補(bǔ)益腎氣，補(bǔ)益先天之本，調(diào)節(jié)全身臟腑的功能〔14〕?！躲~人》記載：“腎俞主虛勞羸瘦”。選取腎俞作為治療KOA可起到補(bǔ)腎壯腰之效果，有治病求本之意?！吨胁亟?jīng)》指出：“腎風(fēng)之狀，但踞坐，而腰腳重痛也……宜灸腎俞穴也?！?針刀療法屬中醫(yī)針灸學(xué)范疇，具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之功效。本研究采取針刀在松解腎俞穴，經(jīng)針刀疏通、剝離等手法也能充分松解局部異常軟組織，消除組織痙攣、粘連，促進(jìn)局部病變組織毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部組織微循環(huán)，加速局部新陳代謝，促進(jìn)炎癥、水腫及瘀血的消除，以改善腎虛絡(luò)痹的病機(jī)〔15〕。本研究結(jié)果表明，加用針刀松解腎俞穴治療KOA可促進(jìn)疼痛等癥狀好轉(zhuǎn)，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能改善，另外，可提高治療效果。

膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變是KOA的主要病理機(jī)制之一。SDF-1屬趨化因子蛋白族，在KOA軟骨退變的病理過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵性調(diào)節(jié)作用。研究顯示，KOA患者的膝關(guān)節(jié)滑液中SDF-1含量明顯增加，且隨患者疾病嚴(yán)重程度其水平逐漸升高〔16〕。有文獻(xiàn)報(bào)道SDF-1通過(guò)結(jié)合其受體CXR4，可激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)酶及相關(guān)激酶的信號(hào)通路，誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨破壞〔17〕。SDF-1能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞分泌MMP-3、MMP-9及MMP-13，而三者有損傷膝關(guān)節(jié)軟骨的作用〔18〕。MMP-3能夠降解IX型膠原、細(xì)胞外蛋白多糖；MMP-9可破壞骨外周基質(zhì)、暴露膠原及破壞膠原的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；MMP-13可降解Ⅱ型膠原，持續(xù)破壞關(guān)節(jié)軟骨，直接引起骨關(guān)節(jié)炎軟骨退變〔19,20〕。本研究結(jié)果表明，針刀松解腎俞穴可能通過(guò)下調(diào)SDF-1表達(dá)，進(jìn)而抑制MMP-3、MMP-9、MMP-13釋放，達(dá)到治療作用。綜上，在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上，針刀松解腎俞穴治療KOA腎虛絡(luò)痹證可明顯改善臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能，提高療效，下調(diào)血清SDF-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13水平可能與其療效有關(guān)。針刀松解法作為臨床治療常用療法，具有安全性可靠、操作簡(jiǎn)便、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。