地佐辛復(fù)合右美托咪定麻醉與老年肺癌患者術(shù)后心電圖監(jiān)測結(jié)果、血清MDA水平及T淋巴細(xì)胞亞群的關(guān)系

吳婷婷 王國強(qiáng)

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1麻醉科，江蘇 蘇州 215000；2心內(nèi)科心電圖室)

肺癌是臨床常見多發(fā)生于老年人群的惡性腫瘤，目前最有效方式為外科手術(shù)并行全身麻醉，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)由于創(chuàng)傷小、技術(shù)成熟，臨床運(yùn)用較廣泛〔1〕。但研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中實(shí)施單肺通氣一方面可因肺內(nèi)分流而引起低氧血癥，另一方面可因肺血管反應(yīng)性擴(kuò)張引起灌注再損傷，從而導(dǎo)致局部氧化應(yīng)激反應(yīng)和組織損傷，最終造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致心血管事件，降低治療效果〔2,3〕。因此選擇合適的、對循環(huán)系統(tǒng)影響小的麻醉藥物顯得尤為重要，如可通過抑制交感神經(jīng)興奮和減少兒茶酚胺的生成，從而穩(wěn)定血流，調(diào)控心率，降低焦慮和不良反應(yīng)，其中右美托咪定已成為常用的麻醉輔助藥，可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持患者在麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)處于穩(wěn)定狀態(tài)〔1，4〕。研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)治療過程中難以避免的損傷、炎性反應(yīng)，如氣管插管和拔管引起的刺激等，易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而影響機(jī)體免疫功能和應(yīng)激指標(biāo)〔5〕。丙二醛 (MDA)是脂肪過氧化過程中的產(chǎn)物，可作為組織細(xì)胞損傷程度的間接評估指標(biāo)〔6〕，T淋巴細(xì)胞亞群(如CD3+、CD4+)可反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)。本實(shí)驗(yàn)以心電圖(ECG)監(jiān)測結(jié)果、血清MDA水平及T淋巴細(xì)胞亞群為指標(biāo)評價(jià)地佐辛復(fù)合右美托咪定麻醉對老年肺癌患者術(shù)后的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2016年6月至2018年10月收治的120例擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的老年肺癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例，年齡65～78歲。兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者入組前均簽署知情同意書，且該研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不小于65歲，經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)檢測確診為肺癌，適合做胸腔鏡手術(shù)。(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、腎功能障礙者，有免疫、造血、呼吸、精神系統(tǒng)疾病者；(2)存在其他原發(fā)性惡性腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移者；(3)異常麻醉手術(shù)史，藥物濫用史；藥物過敏，依從性、耐受性差。

表1 兩組基線資料

1.2麻醉方法 患者入手術(shù)室后需先監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、ECG等生命體征，同時(shí)開放上肢靜脈，采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。兩組患者先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，即靜脈注射咪達(dá)唑侖(廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2 ml/mg；國藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(廠家：西安力邦制藥有限公司；規(guī)格：20 ml/0.2 g；國藥準(zhǔn)字H19990282)2 mg/kg、舒芬太尼(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.3 μg/kg及注射用順苯磺酸阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202)0.15 mg/kg。待雙腔氣管插管成功后采用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。觀察組注射1 μg/kg右美托咪定(廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2 ml/0.2 mg；國藥準(zhǔn)字H20110085)和1 mg/kg地佐辛，于術(shù)前10 min 停止，對照組以同樣方式注入同樣體積和劑量的地佐辛，術(shù)中采用0.2 μg/(kg·h)維持。兩組患者術(shù)中泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼8 μg/(kg·h)，間斷靜注羅庫溴銨維持肌松并維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)值在40～60。手術(shù)結(jié)束后待患者完全清醒拔除氣管導(dǎo)管，并連接鎮(zhèn)痛泵。兩組患者在手術(shù)過程中若出現(xiàn)心率低于50次/min，則應(yīng)該靜脈注射阿托品0.2 mg，若血壓低于30～40 mmHg，則給予麻黃素10 mg或靜注40 μg去氧腎上腺素，同時(shí)密切關(guān)注麻醉、手術(shù)過程中的生命體征，并及時(shí)給予針對性的救治。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1麻醉效果評估 于誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后15 min、手術(shù)完成時(shí)及手術(shù)完成后3 h采用視覺疼痛評分(VAS)評估疼痛程度，分值與疼痛程度正相關(guān)，分值為0～10分。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估鎮(zhèn)靜深度，分值與鎮(zhèn)靜深度正相關(guān)，分值為1～6分〔7〕。

1.3.2ECG指標(biāo) 于誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后15 min、拔管時(shí)及手術(shù)完成后12 h采用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)對患者平均動(dòng)脈壓(MAP) 、中心靜脈壓(CVP)、HR進(jìn)行檢測。于誘導(dǎo)前及術(shù)后30 min采集ECG，測量患者不同時(shí)刻的校正QT間期(QTc)、P波時(shí)限、P-R間期、QRS時(shí)限。

1.3.3T淋巴細(xì)胞及凝血因子水平 于誘導(dǎo)前、手術(shù)完成時(shí)、手術(shù)后12 h、手術(shù)后24 h抽取兩組患者空腹外周靜脈血5 ml×2管，其中1管采用肝素抗凝，使用Facscalbur流式細(xì)胞儀測定T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平，另1管3 000 r /min 離心20 min(半徑13.5 cm)，取上清，采用比色法測定超氧化物歧化酶 (SOD)濃度，采用硫代巴比妥酸法測定血清MDA濃度。

1.3.4不良反應(yīng) 觀察并記錄患者治療過程中不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)性方差分析。

2 結(jié) 果

2.1麻醉效果評估 兩組VAS評分、Ramsay評分比較差異顯著(P<0.05)，其中，誘導(dǎo)后15 min兩組VAS評分均最低，手術(shù)完成時(shí)VAS評分顯著增加，但明顯低于誘導(dǎo)前(P<0.05)，且誘導(dǎo)后觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。隨著時(shí)間推移，兩組Ramsay評分逐步顯著增加，且誘導(dǎo)后觀察組各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組VAS評分比較分)

與誘導(dǎo)前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；與誘導(dǎo)后15 min比較：3)P<0.05

2.2ECG指標(biāo)比較 誘導(dǎo)前兩組HR、MAP、CVP無顯著差異(P>0.05)，誘導(dǎo)后15 min HR、MAP均顯著降低，而CVP顯著增加，兩組拔管時(shí)的HR、MAP、CVP均顯著高于誘導(dǎo)前，隨后3個(gè)指標(biāo)均顯著降低，其中觀察組拔管時(shí)、手術(shù)完成后12 h 3個(gè)指標(biāo)水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。誘導(dǎo)前、術(shù)后30 min兩組P波時(shí)限、P-R間期、QRS時(shí)限變化無顯著性差異(P>0.05)，而QTc顯著縮短，觀察組QTc水平顯著短于對照組(P<0.05)，見表5。

表3 兩組Ramsay評分比較分)

與前一時(shí)間點(diǎn)比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、CVP比較

與誘導(dǎo)前相比:1)P<0.05；與對照組相比:2)P<0.05；與拔管時(shí)比較：3)P<0.05；下表同

表5 兩組ECG指標(biāo)比較

2.3T淋巴細(xì)胞及凝血因子水平 誘導(dǎo)前兩組MDA、SOD水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，誘導(dǎo)后SOD水平顯著降低，MDA水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)后12 h基本處于穩(wěn)定狀態(tài)，且觀察組于各時(shí)間點(diǎn)MDA水平顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。誘導(dǎo)后CD3+、CD4+水平顯著降低，CD8+變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組各時(shí)間點(diǎn)的CD3+、CD4+水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表6 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MDA、SOD水平比較

表7 兩組不同時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞水平比較

2.4不良反應(yīng)比較 觀察組總不良反應(yīng)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表8。

表8 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%),n=60〕

3 討 論

老年肺癌患者自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力下降及重要組織臟器(肝、腎)功能的退化，加之患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性較強(qiáng)，導(dǎo)致手術(shù)過程中容易產(chǎn)生HR、血壓異常和缺血缺氧等應(yīng)激反應(yīng)，使得手術(shù)耐受性明顯低于年輕人，同時(shí)隨著麻醉、鎮(zhèn)痛效果的不斷增加，老年患者機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)被抑制程度也不斷增加，會(huì)導(dǎo)致心血管不良反應(yīng)加重〔8，9〕。因此在胸腔鏡肺癌根治術(shù)過程中需選擇合適的麻醉方式及藥物，有效維持良好的手術(shù)條件，同時(shí)避免圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。目前手術(shù)過程中常用的鎮(zhèn)痛藥為阿片類，但往往存在不良反應(yīng)(惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢)，地佐辛作為人工合成的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，可完全激動(dòng)κ受體，部分激動(dòng)、拮抗μ受體，從而表現(xiàn)很好的鎮(zhèn)痛效果，降低嘔吐、煩躁不安、焦慮等異常反應(yīng)〔10〕。右美托咪定作為一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果顯著，兩者聯(lián)合運(yùn)用可有效降低給藥劑量，同時(shí)作用不同靶點(diǎn)產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，達(dá)到安全和高效的作用。本研究結(jié)果表明在常規(guī)誘導(dǎo)基礎(chǔ)上使用地佐辛、右美托咪定，可有效改善患者疼痛，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。兩組患者誘導(dǎo)后15 min的 VAS評分最低，手術(shù)結(jié)束后VAS評分逐步增加，但明顯低于麻醉前，隨著麻醉藥逐步起效VAS評分緩慢降低，但手術(shù)結(jié)束后患者知覺逐步恢復(fù)，故而VAS評分又緩慢增加，術(shù)后觀察組鎮(zhèn)靜深度逐步增加，與周潔等〔11〕研究一致，即經(jīng)麻醉后，隨時(shí)間延長，Ramsay評分逐步增加，表明鎮(zhèn)靜程度增加。盡管已有文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪定阻滯交感神經(jīng)時(shí)可引起心動(dòng)過緩、低血壓等副反應(yīng)〔12〕，但本研究通過控制泵注速度可有效避免或降低單次給藥引起的不良反應(yīng)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)主要為低血壓、心動(dòng)過緩、鎮(zhèn)痛不足及惡心嘔吐，聯(lián)合給藥時(shí)鎮(zhèn)痛效果顯著可有效降低芬太尼、地佐辛等麻醉藥物的補(bǔ)救量，從而減少地佐辛引起的不良反應(yīng)，故而右美托咪定復(fù)合地佐辛靜脈注射可顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生情況，與胡曉云等〔13〕報(bào)道一致。

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)過程中實(shí)施單肺通氣對肺部的損傷較大，對機(jī)體的干擾越大則越可能抑制免疫功能，從而導(dǎo)致局部氧化應(yīng)激反應(yīng)和組織損傷，最終興奮交感神經(jīng)，影響血流狀態(tài)，HR、舒張壓和收縮壓異常，降低陣痛、鎮(zhèn)靜效果〔1，14〕。本研究表明地佐辛復(fù)合右美托咪定麻醉可有效穩(wěn)定患者HR、血流狀態(tài)及ECG狀態(tài)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、陣痛效果，降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為氣管插管和拔管極易引起全身應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)大量合成兒茶酚胺，引起交感神經(jīng)興奮，本研究中發(fā)現(xiàn)拔管使得各指標(biāo)水平均顯著增加且顯著高于誘導(dǎo)前，但由于右美托咪定可有效抑制位于脊髓前觸角的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，從而抑制交感神經(jīng)興奮性，減少去甲腎上腺素和兒茶酚胺的合成和分泌，故而聯(lián)合用藥可降低拔管引起的應(yīng)激反應(yīng)〔13，15〕。聯(lián)合給藥時(shí)可有效穩(wěn)定患者血流狀態(tài)，避免局部缺氧，良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果可降低機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而維持機(jī)體清除氧自由基的能力，減少氧自由基的生成，最終維持組織細(xì)胞的正常功能和完整性，故而觀察組的SOD水平高于對照組，而MDA水平低于對照組，盡管兩因子水平的變化可反映體內(nèi)組織細(xì)胞已受損，但觀察組變化程度顯著低于對照組，表明聯(lián)合給藥可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)和肺組織損傷〔1〕。

創(chuàng)傷可一定程度抑制機(jī)體免疫功能，其中T細(xì)胞水平可反映患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，CD3+可有效反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)，CD4+通過輔助免疫功能調(diào)控免疫反應(yīng)，CD8+反映免疫抑制狀態(tài)，水平越高則表明免疫抑制越顯著。本研究表明手術(shù)過程中患者免疫功能受到一定程度的抑制，但總體而言觀察組患者受抑制程度顯著弱于對照組，分析認(rèn)為，右美托咪定可通過改善機(jī)體炎性反應(yīng)，如抑制促炎因子腫瘤壞死因子(TNF)-α的釋放，減少對創(chuàng)傷的刺激，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)和肺組織損傷，抑制去甲腎上腺素的釋放，穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而緩解手術(shù)對患者免疫系統(tǒng)的損傷。

綜上所述，地佐辛復(fù)合右美托咪定麻醉可有效減輕老年肺癌病人術(shù)后疼痛，減輕圍術(shù)期氧化應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制，從而穩(wěn)定ECG監(jiān)測結(jié)果，減輕術(shù)后不良反應(yīng)。