腳踏車運動在ICU腹部術(shù)后機械通氣患者加速康復中的應(yīng)用

季建紅，陳玉婷，趙春紅，張銀美，李露露，黃志東，趙云峰，王芳

外科加速康復(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念的提出和臨床應(yīng)用，提高了外科患者術(shù)后舒適感且促進早期下床，縮短了住院時間。ICU實踐工作中，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和早期營養(yǎng)比較容易落實，但部分全麻術(shù)后不能脫機拔管或伴有血流動力學不穩(wěn)的患者，早期下床運動成了加速康復的難點，尤其腹部術(shù)后患者，因擔心脫管、直立性低血壓、切口疼痛和出血等而不敢和不愿早期下床運動[1]。目前，ICU患者床上早期康復運動開始被重視[2]，但是存在依從性低、運動效果差的問題[3]。多功能腳踏車結(jié)合機械化和智能化功能，具有能根據(jù)患者肌力水平提供個體化的運動模式和運動量的優(yōu)點[4]。目前已有研究證實腳踏車運動能改善ICU機械通氣患者的心肺功能、營養(yǎng)指標和降低譫妄發(fā)生率[5-6]，但是在ICU腹部術(shù)后機械通氣患者加速康復中的研究尚未見報道。我科對腳踏車早期干預的可行性和有效性進行了研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選取2017年6月至2018年12月入我院胃腸外科、創(chuàng)傷外科、肝膽外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科，全麻下行開腹手術(shù)、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者。納入標準：①年齡18～65歲;②預計ICU住院時間≥4 d;③預計有創(chuàng)機械通氣時間>3 d；④入院前能獨立行走；⑤患者或家屬知情，自愿參與研究；⑥意識清楚。排除標準：①下肢運動受限；②腹股溝區(qū)有特殊置管限制運動；③有COPD等慢性肺疾病病史。剔除標準：①研究中途不能耐受康復訓練退出者；②病情變重，出現(xiàn)其他疾病，需要二次手術(shù)或者死亡者。按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，為避免沾染，對照組安排科室南區(qū)，觀察組在北區(qū)。96例患者符合納入標準，排除3例伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，剔除7例患者(1例放棄參與，6例出現(xiàn)病情改變)，最終86例完成研究。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 情 況 比 較

1.2 干預方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療與護理 兩組按照相關(guān)規(guī)范進行術(shù)后常規(guī)治療與護理，如機械通氣、營養(yǎng)支持[7]、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[8]、感染控制和維持水電酸堿平衡，并按撤機的標準[9]進行脫機篩查和自主呼吸試驗。醫(yī)生于患者術(shù)后24 h開始，每日根據(jù)安全篩查表評估能否早期運動(見表2)，再由康復師根據(jù)患者下肢肌力確定當日運動方式和運動量(見表3)，由ICU經(jīng)康復師培訓且考核合格的護士按醫(yī)囑實施。每日中午小組人員對患者進行床上坐立、床邊坐立和床邊站立嘗試試驗。

表2 早 期 運 動 安 全 篩 查 表

注：RASS評分(鎮(zhèn)靜躁動評分)[10]；BPS評分(行為疼痛評分)[11]；PEEP(呼氣末正壓)。

表3 運 動 方 式 和 運 動 量

1.2.2 運動方法 對照組采用常規(guī)運動方法。每次實施前調(diào)整鎮(zhèn)靜治療至RASS評分0～1分，做好患者的溝通解釋?；颊邷蕚洌浩脚P頭部抬高20～30°臥位，進食者餐前1.0 h或餐后0.5 h，理順各管道，腹部使用彈性腹帶包扎以減輕運動引起的切口牽涉痛。能配合的患者鼓勵自主運動，如床上翻身、下肢等長等張運動、踝泵運動、橋式運動等，運動頻次根據(jù)患者的能力而定；不能自主運動的患者進行上下肢體被動運動和腓腸肌擠捏，各關(guān)節(jié)做最大耐受范圍活動，每個關(guān)節(jié)運動20次，每次約20 min，2次/d。觀察組采用常規(guī)運動聯(lián)合腳踏車運動方法。臥床踩踏腳踏車(康伊家公司生產(chǎn)，HM-005)可選模式包括被動、自動和主動抗阻運動?？祻瓦\動之前患者準備同對照組。首次使用腳踏車前與患者溝通解釋，播放視頻讓患者了解運動方法及對康復的重要作用。腳踏車運動在傳統(tǒng)運動前實施，以避免常規(guī)運動對患者耐力產(chǎn)生影響，休息1 h后再進行常規(guī)運動20 min，不耐受患者被動運動20 min。運動前放平床尾，腳踏車置床尾墊上，打開雙固定支架，根據(jù)患者體位調(diào)節(jié)好合適高度，并固定底盤，將患者的下肢用毛巾包裹放于踏腳架上并且牢靠固定，使患者靜止時髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的彎曲度達到90°，運動時護士站床邊看護，以防意外。運動前機器先運轉(zhuǎn)2 min，患者做被動熱身運動(15 r/min)，使其適應(yīng)后再調(diào)至正式運動模式、轉(zhuǎn)速和阻力要求。一般被動運動調(diào)節(jié)頻率是20 r/min，自主運動和主動抗阻運動的頻率根據(jù)患者的頻率進行，但要求不超過30 r/min，阻力根據(jù)患者肌力和耐力逐漸增加，一般不超過4級，持續(xù)時間均為20 min，2次/d。

1.3 評價方法 早期運動實施情況：①術(shù)后48 h內(nèi)實施率；②住院期間實施率；③管道脫出、外傷等不良事件發(fā)生率；④未實施或?qū)嵤┲袛嘀饕?。加速康復指標：①機械通氣時間；②ICU住院時間；③出科時下肢肌力(雙側(cè)均值)；④出科當日能床邊坐立情況(協(xié)助或獨立下床坐到床邊椅上，無需人力或者支撐物扶持為合格)；⑤出科當日能床邊站立情況(能獨立下床站立在床邊，可以人力或者支撐物扶持為合格)。進行床邊坐立和站立試驗時，需醫(yī)護人員在場，根據(jù)患者前期運動能力充分評估后鼓勵適合的患者下床，以能持續(xù)5 min為達標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后早期康復運動實施情況比較 兩組實施期間均未發(fā)生不良事件，其他指標比較，見表4。

2.2 兩組加速康復指標比較 見表5。

表4 兩組術(shù)后早期康復運動實施情況比較

注：*兩組總例次為依據(jù)患者例數(shù)、運動開始時間和入住ICU時間計算出的理論例次。

表5 兩組加速康復指標比較

3 討論

3.1 早期運動在ICU腹部術(shù)后機械通氣患者加速康復中的意義和實施障礙克服 研究認為外科腹部手術(shù)患者在皮膚切開時會釋放一種促炎癥介質(zhì)——白細胞介素-6[12]。重癥患者骨骼肌在炎癥介質(zhì)的作用下會明顯萎縮[13]，導致不能站立和延長機械通氣時間[14-15]。另外術(shù)后臥床又會減慢腸道蠕動，增加腸道和腹腔炎癥介質(zhì)的吸收，使腹腔壓力增高并延緩切口愈合[13]。文獻認為中等強度的主動和被動運動能降低炎癥介質(zhì)的合成與釋放[13]，Lee等[16]也證實了結(jié)腸腔鏡手術(shù)患者接受早期運動能減少白細胞介素-6的釋放。因此，康復運動在術(shù)后患者護理中十分重要。術(shù)后加速康復的核心內(nèi)容包括早期進食、有效鎮(zhèn)痛和早期康復運動[17]。《成人危重癥病人營養(yǎng)支持治療實施與評價指南》[7]和《ICU成人疼痛、躁動和譫妄實踐指南》[8]的推出，使ICU外科術(shù)后患者的疼痛管理和早期營養(yǎng)有效落實。而《ICU機械通氣患者早期運動專家共識》[18]雖然對ICU患者提出了早期康復運動的要求，一些研究也嘗試各種分級運動方案[19-20]，但是在實施中卻因病情、治療、人力和工具等原因[21]，實施一直受到阻礙[3，22]，而且ICU腹部手術(shù)患者還會因為顧慮切口疼痛、出血、裂開和引流管脫出使實施更為困難。本研究小組根據(jù)文獻制定專門針對腹部術(shù)后機械通氣患者早期運動的每日安全篩查表和運動方案評估表，使早期運動既能保證患者安全，又能依據(jù)患者的耐力和肌力循序漸進地選擇床上腳踏車運動模式，保證患者在機械通氣、鎮(zhèn)靜或者持續(xù)監(jiān)測的情況下，臥床進行最大能力的肌肉和關(guān)節(jié)運動。運動中腹部采用彈性腹帶固定[23]，既減少了患者的切口疼痛感，又不影響呼吸運動，還有效固定了引流管。有研究報道運動中盡管做好了充分的評估和防范工作，仍有個例的意外脫管、肢體損傷等不良事件發(fā)生[24]。本研究中兩組患者在康復運動中均未發(fā)生不良事件，提示本運動方案安全性較好。

3.2 腳踏車運動能使ICU腹部術(shù)后臥床機械通氣患者早期開展循序漸進的康復運動，提高患者實施依從性 文獻推薦在確?；颊甙踩疤嵯?，應(yīng)盡早實施ICU早期康復運動，以維持患者神經(jīng)、肌肉和骨骼的功能[25]。Hickmann等[26]報道，對入科19 h左右的機械通氣、腎臟替代和使用血管活性藥患者實施主動或主動抗阻運動，實施中斷僅為0.8%。目前關(guān)于腳踏車運動的早期干預時間一般在入ICU 1～3 d[5，27-28]。我科結(jié)合文獻和腹部大手術(shù)患者麻醉的特點，將康復運動評估規(guī)定在術(shù)后24 h即開始，康復訓練盡量在術(shù)后48 h內(nèi)開始。表4顯示，兩組術(shù)后48 h運動患者均占80%以上，觀察組雖然接受了腳踏車加常規(guī)運動兩種方式，但患者48 h內(nèi)實施率達到82.6%，與對照組的參與率(87.5%)比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組住院期間實施例次顯著高于對照組(P<0.01)。本研究在持續(xù)供氧的情況下進行運動，最大心率設(shè)置為低于120次/min，運動時間在20～60 min，屬于有氧運動范疇[29]，因觀察組的運動強度和時間達到中等強度，符合中等強度有氧運動能明顯提高運動者的執(zhí)行功能的研究結(jié)論[30]，所以患者的依從性、積極性更強。在未實施或?qū)嵤┲袛嗟闹饕蛑?，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組患者不愿參與占比相對低于對照組，也進一步驗證了腳踏車聯(lián)合傳統(tǒng)運動能夠被患者接受。

3.3 腳踏車聯(lián)合傳統(tǒng)運動能有效改善患者機械通氣效果，縮短機械通氣時間和住院時間 本研究主要針對的是ICU腹部術(shù)后患者下肢功能鍛煉，未對上肢干預研究。因為上肢運動能促進胸肌和肋間肌的運動，從而改善呼吸功能，所以本研究前期假設(shè)兩組患者機械通氣時間和ICU住院天數(shù)不會存在差異性。但研究結(jié)果是觀察組機械通氣天數(shù)較對照組顯著縮短(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[2,5,20]。因抗阻運動能增加肺活量，鍛煉了膈肌，較無阻力運動更能改善患者的心肺功能和運動能力[31-32]。

3.4 腳踏車聯(lián)合傳統(tǒng)運動能延緩肌肉萎縮，促進患者早期下床 表5顯示，觀察組出科能站立的患者不足20%，對照組只有5%，驗證了ICU患者肌肉萎縮的高發(fā)生率和影響活動能力的特點[33]。觀察組患者出ICU時下肢肌力、床邊坐立和站立率顯著高于對照組，說明腳踏車聯(lián)合傳統(tǒng)運動能延緩肌肉萎縮的發(fā)生，促進患者早期下床。研究認為抗阻運動較被動運動和自主運動更能增加骨骼肌纖維的厚度[34]，對照組手動運動和自主抗阻力運動方式不能逐步調(diào)節(jié)阻力，容易使部分患者的抗阻運動不能盡早實施或者無法實施；而且，腳踏車運動能協(xié)調(diào)兩側(cè)下肢運動，利于肌力和平衡能力的恢復。另外，患者在機械化的助力支持下，會產(chǎn)生積極影響，也會利于疾病恢復，所以觀察組出科下肢肌力、床邊坐立和站立人數(shù)顯著高于對照組，Veldema 等[35]研究結(jié)果與本研究一致。

4 小結(jié)

床上腳踏車運動具有臥式踩踏、模式多樣和阻力可調(diào)節(jié)的特點，解決了腹部術(shù)后機械通氣患者不能下床和床上運動模式少的問題，且腳踏車操作簡單安全，節(jié)奏性強，提高了患者運動的積極性。在多科協(xié)作模式下，醫(yī)生嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證和中斷要求，護士根據(jù)康復師制定的運動方案精準實施。本研究表明腳踏車聯(lián)合傳統(tǒng)運動方法能提高術(shù)后患者下肢肌力，促進早期床邊坐立和站立，減少了機械通氣時間和住院時間，促進了ICU腹部術(shù)后患者加速康復。本研究的不足之處是觀察組出于倫理考慮采用腳踏車運動后1 h再實施常規(guī)運動，盡管患者基本都能耐受，但增加了患者的運動時間和運動量，今后將深入研究同等時間下腳踏車運動、常規(guī)運動和聯(lián)合運動的效果；另外，由于患者脫機拔管后不久便轉(zhuǎn)?？浦委?，能站立和步行患者很少，未對患者的下床步行能力做進一步的追蹤分析。