心外科術(shù)后患者的早期康復(fù)護理流程管理

隆韓燕,楊潔,李水金,鐘杏,黃梓賢,吳嵐

隨著心外科技術(shù)和重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，高難度、高風(fēng)險術(shù)式在心外科越來越常見，導(dǎo)致心外科ICU中高危重癥患者越來越多。重癥患者長期臥床制動，常常伴有軀體、認知、精神等各方面障礙，最終發(fā)展為ICU獲得性衰弱[1]。有研究指出,在綜合ICU實施早期活動，可以有效預(yù)防患者出現(xiàn)ICU獲得性衰弱，減少患者住院并發(fā)癥，縮短住院時間等[2-3]。但心外科患者由于手術(shù)及復(fù)蘇時間長、血流動力學(xué)易波動、心功能不全、術(shù)后病情變化快、留置管道多等原因，與其他ICU患者相比進行早期康復(fù)治療的風(fēng)險更大、難度更高。如何讓心外科術(shù)后重癥患者在維持生命體征平穩(wěn)的同時，盡早恢復(fù)運動功能與心理健康成為術(shù)后護理的難點。在歐美國家，已有相關(guān)研究證實了心外科術(shù)后患者進行早期活動的益處[4]。不過，心外ICU患者早期活動在國內(nèi)仍難大范圍地有效開展，其中障礙包括缺乏協(xié)調(diào)的團隊來動員患者、醫(yī)護人員缺乏ICU患者早期活動相關(guān)知識以及對患者安全的顧慮等[5-7]。并且我國一項對ICU護士早期活動認知和行為的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，90.16%的ICU護士認為護士知識與態(tài)度會影響早期活動在ICU的開展[8]。鑒此，本研究通過制定針對心外科術(shù)后ICU患者早期活動流程，建立康復(fù)護理管理團隊對流程的實施進行質(zhì)量控制與監(jiān)督，希望達到保證患者安全的前提下，促進早期活動在心外ICU患者中及時規(guī)范實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年12月至2018年9月入住廣東省人民醫(yī)院心外科重癥監(jiān)護二科的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>16歲；②心臟外科術(shù)后預(yù)計入住ICU>24 h；③精神正常且主觀上愿意接受并能主動配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有嚴重的神經(jīng)損傷、骨科損傷無法活動；②血流動力學(xué)持續(xù)處于不穩(wěn)定狀態(tài)[即活動性出血期、體外膜肺氧合(ECMO)輔助、延遲關(guān)胸、使用肌松藥物、通過下肢血管置入主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等情況]。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在患者入住ICU時與其授權(quán)委托人簽署知情同意書。最終納入患者285例，男176例，女109例。其中2017年12月至2018年4月的158例患者為康復(fù)流程管理實施前組，即對照組；2018年5～9月的127例患者為康復(fù)流程管理實施后組，即觀察組。對照組和觀察組各有1例死亡患者，對照組1例死亡原因為感染性休克引起的多器官功能衰竭，觀察組1例死亡為入院72 h后出現(xiàn)低心排綜合征。兩者均為疾病發(fā)展自然過程，與康復(fù)活動無關(guān)，故未剔除，兩組基線情況比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

在相同疾病診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，兩組患者在圍手術(shù)期接受相同的健康宣教及疾病護理常規(guī)，兩組患者術(shù)后從ICU轉(zhuǎn)到普通病房的標(biāo)準(zhǔn)一致：無需進一步增加血管活性藥物來維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸狀況滿意、不需要侵入性監(jiān)測、無進一步的積極干預(yù)計劃。對照組：以床上活動為主，包括每2小時翻身，床上肢體功能位擺放、床頭抬高>30°的半臥位，而離床活動只局限在脫離呼吸機輔助通氣的患者中實施，沒有統(tǒng)一的實施標(biāo)準(zhǔn)。觀察組：在對照組床上活動的基礎(chǔ)上制定早期活動流程，團隊質(zhì)量控制管理。

1.2.1.1 創(chuàng)建康復(fù)護理質(zhì)量控制小組 建立重癥護理康復(fù)小組，由8名心外科ICU護士和2名ICU醫(yī)生組成，設(shè)組長1名，由護士長擔(dān)任，全面負責(zé)該項研究計劃與統(tǒng)籌，協(xié)調(diào)管理康復(fù)小組和護理帶班組長的工作；副組長2名，負責(zé)康復(fù)流程制定、康復(fù)活動培訓(xùn)考核、研究對象評估入組等；小組成員5名，主要負責(zé)患者康復(fù)實施、資料收集及康復(fù)數(shù)據(jù)錄入；2名醫(yī)生負責(zé)患者康復(fù)實施前的病情評估及活動目標(biāo)設(shè)定。該康復(fù)小組負責(zé)對ICU其他護理人員進行早期活動相關(guān)知識培訓(xùn)及考核，主要致力于規(guī)范早期活動在ICU的及時開展與執(zhí)行，保證早期活動執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的一致性。康復(fù)小組與責(zé)任制護理組長每月開1～2次組會，邀請心臟康復(fù)物理治療師作為技術(shù)指導(dǎo)，討論早期活動實施的進展、障礙和解決辦法，并進行持續(xù)評估和整改，促進康復(fù)小組與責(zé)任制護理小組之間的合作。

1.2.1.2 制訂心臟外科手術(shù)后ICU患者早期漸進式分級活動流程 在McWilliams等[9]對機械通氣5 d以上患者早期活動研究及《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》[10-11]的基礎(chǔ)上，收集資料尋找循證依據(jù)，進行障礙分析，構(gòu)建策略，結(jié)合本科室的工作流程制訂針對心臟外科術(shù)后ICU患者的早期活動流程，見圖1?？祻?fù)內(nèi)容包含呼吸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動、全身耐力訓(xùn)練、漸進式體位改變及移動等。體位移動分為6個等級：1級，床上主動翻身；2級，床上漸進坐位；3級，床邊端坐；4級，床旁椅位；5級，床旁站立；6級，床邊步行。

圖1 心臟外科術(shù)后ICU患者的早期活動流程

1.2.1.3 實施心臟外科術(shù)后ICU患者早期漸進式分級活動流程 康復(fù)小組成員每天上午進行患者入組選取，評估第一個24 h的急性生理和慢性健康狀態(tài)評分(APACHE Ⅱ)，針對患者情況制定早期活動計劃，醫(yī)生根據(jù)患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)情況并結(jié)合評分結(jié)果，確定當(dāng)日康復(fù)的預(yù)期目標(biāo)和治療方案。具體如下：①患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，如活動性出血期、ECMO輔助、延遲關(guān)胸、使用肌松藥、IABP、需要反復(fù)增加升壓藥物或補充容量才能維持血壓等情況，則離床活動暫不開展，康復(fù)活動僅限于日常的床上體位管理和關(guān)節(jié)被動活動；②通過下肢血管置入連續(xù)腎替代治療(CRRT)的患者、通過取下肢血管進行冠狀動脈搭橋手術(shù)術(shù)后3 d內(nèi)的患者，離床活動只限于4級以下活動級別；③其他心臟手術(shù)患者，若病情穩(wěn)定且清醒可配合(-23分)或其他臨床不耐受癥狀(如誘發(fā)心律失常、低血壓、頭暈、心悸、乏力、視力模糊和惡心等)，則增加離床活動級別，每級活動內(nèi)容需全部達成且能維持至少10 min才能進行下一級，否則只能持續(xù)本級運動。

1.2.1.4 康復(fù)活動實施過程的質(zhì)量控制 為了優(yōu)化患者和責(zé)任護士的參與，將早期活動相關(guān)的流程附在每個病床床頭，以提供清晰的活動指引。將康復(fù)小組成員排班與責(zé)任制護理人員排班相結(jié)合，每天安排1名康復(fù)小組成員協(xié)助責(zé)任護士進行康復(fù)活動。在開始活動前，責(zé)任護士先與患者做好溝通及宣教，在取得患者同意配合后再開始活動?；顒舆^程中由至少2名護士共同協(xié)作，床頭備好活動所需用物及應(yīng)急搶救物品。2名護士分別站在病床兩邊，1名護士負責(zé)管道的妥善固定，1名護士對患者的耐受程度、心肺功能變化情況進行動態(tài)評估并進行記錄，保障患者的舒適與安全，出現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生，動態(tài)調(diào)整活動目標(biāo)和計劃?；颊呙咳者M行2次活動訓(xùn)練，若患者由于安全方面的憂慮而拒絕康復(fù)鍛煉，則暫緩實行，先由責(zé)任護士對其進行講解、播放早期活動教學(xué)視頻、介紹同病房成功案例等，待患者消除緊張心理后再進行離床活動；若患者在康復(fù)訓(xùn)練期間若出現(xiàn)以下情況時即刻暫?？祻?fù)訓(xùn)練：①出現(xiàn)新的心律失常；②心率血壓變化>30%；③SpO2急劇下降或<0.90；④出現(xiàn)明顯的人機對抗；⑤患者表示不舒適要求終止；⑥不良事件發(fā)生(如管道脫出等)；⑦譫妄發(fā)作?；顒雍笥涗浕颊弋?dāng)日活動級別以及活動過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，責(zé)任護士將康復(fù)活動情況列入日常交接班內(nèi)容，康復(fù)小組成員每天進行交接，保證患者早期康復(fù)鍛煉的延續(xù)性，直至患者順利轉(zhuǎn)出ICU。

1.2.2 評價方法 ①比較兩組離床活動開始時間、呼吸機使用時間、ICU住院時間、術(shù)后住院天數(shù)。②于術(shù)后第1天和轉(zhuǎn)出ICU前，由康復(fù)護理小組成員對觀察組患者MRC肌力評分[12]。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項觀察指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組各項觀察指標(biāo)比較 M(P25,P75)

2.2 觀察組術(shù)后及出ICU前肌力評分比較 觀察組術(shù)后肌力評分3.99±0.84，出ICU前4.79±0.41，兩者比較，t=9.645，P=0.000。

3 討論

3.1 康復(fù)流程管理使患者早期活動更加有效規(guī)范，縮短患者ICU停留時間 本研究以護士為主導(dǎo)，設(shè)計早期活動流程，制定活動相關(guān)指引，通過康復(fù)護理小組介入，整合排班班次，將康復(fù)活動與臨床工作相結(jié)合，使早期活動的執(zhí)行更加有效；加強監(jiān)督培訓(xùn)，提高護理人員對早期活動的相關(guān)認知；不斷優(yōu)化流程，并邀請物理治療師進行技術(shù)指導(dǎo)，使早期活動的操作更加規(guī)范，使患者的離床活動更加及時，從而減少了患者長時間臥床帶來的不利影響。本研究與傳統(tǒng)康復(fù)科主導(dǎo)的心臟康復(fù)[13]相比，介入干預(yù)的時間更早，納入的病種更廣泛，護理人力資源更充沛，護士主導(dǎo)的康復(fù)活動可以使早期活動在術(shù)后患者的實施更加及時和廣泛，與康復(fù)科進行的運動康復(fù)和電生理刺激等治療性措施相比較，ICU康復(fù)團隊以早期活動為主，更側(cè)重于并發(fā)癥的預(yù)防。心血管手術(shù)患者術(shù)后風(fēng)險較大，由心血管專科醫(yī)務(wù)人員進行病情評估，更能保證患者在活動過程中的安全。早期活動對ICU患者的益處已有多項研究證實，Bailey等[14]的研究證實了早期活動在接受機械通氣治療的呼吸衰竭患者中是安全可行的，它可提高患者出院時的身體功能。除了呼吸衰竭的危重患者，早期活動在其他綜合ICU如神經(jīng)重癥患者中也顯示出了益處[15-17]。黃海燕等[18]的研究也證實了早期康復(fù)在ICU機械通氣患者中應(yīng)用效果。而本研究將心臟外科手術(shù)患者作為研究對象，在前人研究的基礎(chǔ)上，在心外科ICU領(lǐng)域做進一步的探索。這與McWilliams等[9]的研究有相似的結(jié)果。

3.2 康復(fù)流程管理有效改善患者肌力 既往研究已證實，早期活動可以改善患者肌力和肺功能，減少呼吸機使用時間[19]，提高患者轉(zhuǎn)出ICU時的肌肉力量和功能能力。Hodgin等[20]對482名康復(fù)醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺乏活動的患者每日約損失1.3%～3%的肌肉，1周約損失10%的肌肉。Levine等[21]通過對人的膈肌進行生物取樣顯示，18～69 h的控制性機械通氣足以減少Ⅰ、Ⅱ型肌纖維的橫截面積，導(dǎo)致不活動時膈肌蛋白水解增加，從而導(dǎo)致肌纖維萎縮，增加肌肉疲勞的風(fēng)險?？梢姍C械通氣患者常常因為缺乏活動而發(fā)生肌肉萎縮，甚至累及呼吸肌群，延長呼吸機輔助通氣時間。另外，在患者仰臥位時，背部肋骨擴張受限，腹腔臟器給膈肌的壓力增加，從而影響下肺氣體交換。早期活動通過改變患者的體位，尤其是從仰臥位轉(zhuǎn)換到站立位過程中，膈肌受重力作用下移，背部胸廓也得到擴張，從而增加肺部通氣量。本研究通過早期活動改善患者肌力水平，同時呼吸肌群也得到了鍛煉，體位改變擴張了患者胸廓，增加肺泡通氣量，改善呼吸功能，使呼吸機使用時間呈現(xiàn)減少的趨勢。其變化趨勢與Martin等[22]、Dantas等[19]的研究結(jié)果相似。

4 小結(jié)

對心臟手術(shù)后入住ICU的患者在嚴密監(jiān)護下適當(dāng)?shù)脑缙诨顒?，對機體功能有益，并且安全。本研究通過康復(fù)質(zhì)量控制團隊的建立與引入，增加了早期活動在心外科ICU的執(zhí)行率，提高ICU護士對早期活動相關(guān)知識的認知水平，使早期活動和康復(fù)治療更加及時規(guī)范，從而加快患者的恢復(fù)速度，縮短ICU停留時間及住院時間。本研究存在一定局限性，試驗研究對象未根據(jù)患者的手術(shù)種類進行區(qū)分，研究結(jié)果尚未充分闡明活動的類型及其最佳強度和持續(xù)時間。今后將探討活動最佳開始時間，避免由于活動太早或太晚給患者帶來的風(fēng)險。