胃食管反流病患者呼吸鍛煉效果的meta分析

葉 琴 董 瑩 許崇武 馬晨陽(yáng)

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科1(241000) 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院普外科2

背景：呼吸鍛煉有助于改善胃食管反流病(GERD)患者的癥狀，但其具體療效和作用存在爭(zhēng)議。目的：評(píng)價(jià)呼吸鍛煉對(duì)GERD患者的療效和作用。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Central Database、Web of Science、AMED、CINAHL、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，納入有關(guān)呼吸鍛煉治療GERD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隊(duì)列研究。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并評(píng)價(jià)其質(zhì)量，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果：共納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和2篇隊(duì)列研究，包括396例GERD患者。Meta分析結(jié)果顯示，呼吸鍛煉可短期改善GERD患者癥狀(WMD=1.34, 95% CI: 0.99～1.70, P<0.01)，提高生活質(zhì)量(WMD=2.65, 95% CI: 1.96～3.33, P<0.01)，降低抑郁程度(WMD=2.42, 95% CI: 1.41～3.42, P<0.01)，減少抑酸劑長(zhǎng)期消耗量(WMD=-34.11, 95% CI: -55.75～-12.48, P<0.05)，提高LES壓力(WMD=1.36, 95% CI: 0.82～1.91, P<0.01)，增強(qiáng)膈肌腳張力(WMD=7.13, 95% CI: 6.22～8.04, P<0.01)。結(jié)論：呼吸鍛煉可在一定程度上改善GERD患者癥狀，增強(qiáng)藥物的治療效果。

胃食管反流病(GERD)是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)類藥物可有效抑制胃酸，減輕反流癥狀，是治療GERD和改善癥狀的首選藥物[2]。但單純服用藥物并不能增強(qiáng)抗反流的機(jī)制，患者在停藥后癥狀可能復(fù)發(fā)，且PPI對(duì)部分難治性GERD患者的療效并不顯著[3]。此外，長(zhǎng)期服用PPI存在諸如呼吸、循環(huán)、消化、泌尿等系統(tǒng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，探尋其他無(wú)創(chuàng)、安全且有效的治療方法十分必要。近年有研究[5]表明，通過(guò)呼吸鍛煉可能提高抗反流屏障的功能，增強(qiáng)藥物治療的作用。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)呼吸鍛煉治療GERD的療效和作用存在爭(zhēng)議[6-7]。本研究通過(guò)對(duì)呼吸鍛煉治療GERD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)和隊(duì)列研究進(jìn)行meta分析，旨在探討其具體的療效和作用，從而為GERD患者進(jìn)行呼吸鍛煉提供參考和循證依據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Central Database、Web of Science、AMED、CINAHL、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)。

文獻(xiàn)檢索大致步驟：①在Cochrane Library中檢索相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析；②在各數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索和閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)的主題詞、關(guān)鍵詞。確定英文檢索詞為：“Gastric Acid Reflux”、“Acid Reflux, Gastric”、“Reflux, Gastric Acid”、“Gastric Acid Reflux Disease”、“Gastro-Esophageal Reflux”、“Gastro Esophageal Reflux”、“Reflux, Gastro-Esophageal”、“Gastroesophageal Reflux Disease”、“GERD”、“Reflux, Gastroesophageal”“Esophageal Reflux”、“Gastro-oesophageal Reflux”、“Gastro oesophageal Reflux”、“Reflux, Gastro-oesophageal”和“Respiratory Muscle Training”、“Exercise, Breathing”、“Muscle Training, Respiratory”、“Training, Respiratory Muscle”。中文檢索詞為：“胃食管反流”、“GERD”、“反流性食管炎”和“呼吸鍛煉”、“呼吸訓(xùn)練”、“吸氣肌肉訓(xùn)練”；③采用MeSH主題詞、自由詞、布爾邏輯檢索等方式在各數(shù)據(jù)庫(kù)中逐一檢索，針對(duì)檢索結(jié)果不斷調(diào)整檢索策略，以及通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行手動(dòng)檢索，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并查閱全文。檢索時(shí)間為從建庫(kù)至2019年1月1日；④檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)納入和排除

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：國(guó)內(nèi)外已公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于呼吸鍛煉對(duì)GERD患者療效的RCTs或隊(duì)列研究；②實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：各研究目的和方法相同或相似，至少分為呼吸鍛煉組和對(duì)照組。呼吸鍛煉干預(yù)的實(shí)驗(yàn)、頻率和周期不限制；③研究對(duì)象：參與研究的患者年齡≥18歲，符合GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除其他繼發(fā)因素引起或加重的食管損傷和食管炎(如手術(shù)、妊娠、外傷、藥物、系統(tǒng)性疾病等)，無(wú)嚴(yán)重高血壓、糖尿病等或器質(zhì)性病變，排除上消化道潰瘍、裂孔功能障礙等；④結(jié)局指標(biāo)：胃食管反流癥狀、生活質(zhì)量、精神心理健康狀況、抑酸劑消耗量、食管內(nèi)各部位的壓力。每項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)適當(dāng)選擇短期鍛煉(4～8周)和長(zhǎng)期鍛煉(4～6個(gè)月或更久)與初始數(shù)據(jù)進(jìn)行比較；⑤實(shí)驗(yàn)倫理：參與研究者簽署知情同意書(shū)，研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)審批。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②通過(guò)各種方法無(wú)法獲得文獻(xiàn)原文；③樣本量過(guò)小(總樣本量<30例)，提供的信息不完整或前后數(shù)據(jù)有較大矛盾，統(tǒng)計(jì)方法有較大錯(cuò)誤；④實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和干預(yù)措施表述含糊，或合并其他干預(yù)措施；⑤綜述、信件、病例報(bào)道等。

三、文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，出現(xiàn)分歧時(shí)由第3名研究者參與決策。提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：基本信息(作者、年份等)、研究對(duì)象(樣本量、性別、年齡、檢查指標(biāo)等)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)(分組方式、干預(yù)措施、頻率、強(qiáng)度等)、結(jié)局指標(biāo)等。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[8]對(duì)RCTs的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)，分別表示“完全符合標(biāo)準(zhǔn)”、“部分符合標(biāo)準(zhǔn)”、“完全不符合標(biāo)準(zhǔn)”。隊(duì)列研究的質(zhì)量使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa scale, NOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[9]。

整個(gè)過(guò)程由2名研究者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，則由第3名研究者參與決策。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行meta分析。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究的間異質(zhì)性，如無(wú)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型；若有異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)，使用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性來(lái)源，如無(wú)法消除且異質(zhì)性不大(70%～50%)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；對(duì)于明顯異質(zhì)性結(jié)果或不同的研究方式，使用亞組分析或描述性分析。對(duì)于數(shù)值型或連續(xù)性數(shù)據(jù)資料，使用同一標(biāo)準(zhǔn)化方法測(cè)得的數(shù)據(jù)采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，使用不同測(cè)量工具、測(cè)量單位測(cè)得的數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，并計(jì)算95% CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在各大數(shù)據(jù)庫(kù)中初步檢索出98篇文獻(xiàn)，通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和其他途徑手動(dòng)檢索出5篇，合并去重后獲得46篇。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要排除22篇，再通過(guò)閱讀全文排除15篇，最終納入9篇文獻(xiàn)[10-18](其中中文3篇，英文6篇)。

二、納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的9篇文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1，其中RCTs 7篇[10-12,14-16,18]，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)；隊(duì)列研究2篇[13,17]，均為高質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的性別、年齡、體質(zhì)量、體重指數(shù)等均無(wú)明顯差異。

三、Meta分析結(jié)果

1. 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者胃食管反流癥狀短期和長(zhǎng)期的效果：在RCTs中，4篇文獻(xiàn)[10-12,18]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)反流癥狀的短期療效。各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.40，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示呼吸鍛煉對(duì)反流癥狀的改善有短期效果(WMD=1.34, 95% CI: 0.99～1.70，P<0.000 01；圖1)。

2篇文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)反流癥狀的長(zhǎng)期效果，各研究之間有明顯異質(zhì)性(P=0.04，I2=76%)，采用描述性分析。吳歡[11]認(rèn)為，經(jīng)4個(gè)月呼吸鍛煉，實(shí)驗(yàn)組反流癥狀評(píng)分顯著提高(P<0.05)，但與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異(P>0.05)。趙威[12]的研究則顯示，4個(gè)月的呼吸鍛煉能提高實(shí)驗(yàn)組反流癥狀評(píng)分，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

隊(duì)列研究中，Ong等[17]認(rèn)為呼吸鍛煉可改善難治性GERD患者噯氣和燒心、消化不良、反流的近遠(yuǎn)期癥狀，且與未進(jìn)行呼吸鍛煉的患者相比癥狀評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2. 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者生活質(zhì)量短期和長(zhǎng)期的效果：在RCTs中，4篇文獻(xiàn)[10,12,15,18]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)生活質(zhì)量的短期效果。各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.86，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示呼吸鍛煉對(duì)患者生活質(zhì)量的改善有短期效果(WMD=2.65, 95% CI: 1.96～3.33,P<0.000 01; 圖2)。

表1 納入研究的基本特征

2篇文獻(xiàn)[12,15]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)GERD患者生活質(zhì)量的長(zhǎng)期效果，各研究之間有明顯異質(zhì)性(P=0.008，I2=86%)，采用描述性分析。趙威[12]的研究顯示，通過(guò)4個(gè)月的呼吸鍛煉，實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量明顯提高(P<0.05)，但與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異(P>0.05)。Eherer等[15]的研究給予9個(gè)月的呼吸鍛煉，兩組患者的生活質(zhì)量明顯提高(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

隊(duì)列研究中，Ong等[17]發(fā)現(xiàn)對(duì)難治性GERD，呼吸鍛煉可改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3. 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者精神心理狀況的效果：在RCTs中，3篇文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)GERD患者SAS評(píng)分的影響。各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.73，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示呼吸鍛煉對(duì)SAS評(píng)分無(wú)改善作用(WMD=0.75, 95% CI: -0.16～1.66,P=0.11; 圖3)。

3篇文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)GERD患者SDS的影響，各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.91，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示呼吸鍛煉可明顯改善GERD患者SDS評(píng)分(WMD=2.42, 95% CI: 1.41～3.42,P<0.000 01; 圖4)。

4. 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者抑酸劑消耗量的短期和長(zhǎng)期影響：3篇文獻(xiàn)[11-12,15]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)GERD患者抑酸劑消耗量的短期影響，各研究之間有明顯異質(zhì)性(P=0.05，I2=67%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示呼吸鍛煉對(duì)GERD患者抑酸劑消耗量無(wú)明顯短期影響(WMD=-3.16, 95% CI: -29.79～23.46,P=0.82; 圖5)。

5篇文獻(xiàn)[10-12,15,18]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)GERD患者抑酸劑消耗量的長(zhǎng)期影響。其中3篇文獻(xiàn)[11-12,15]的評(píng)估指標(biāo)為PPI每周使用量(mg/week)，各研究之間有明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=91%)，排除Eherer等[15]的研究后(干預(yù)時(shí)間為9個(gè)月，其余2篇文獻(xiàn)為4～6個(gè)月)，異質(zhì)性明顯降低(P=0.64，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示呼吸鍛煉對(duì)GERD患者抑酸劑消耗量有長(zhǎng)期影響(WMD=-34.11, 95% CI: -55.75～-12.48，P=0.002; 圖6)。Eherer等[15]的研究顯示呼吸鍛煉組和對(duì)照組的抑酸劑消耗量均明顯減少(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2篇文獻(xiàn)[10,18]使用干預(yù)后停止用藥人數(shù)的比例作為長(zhǎng)期療效評(píng)估的指標(biāo)，各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示呼吸鍛煉對(duì)抑酸劑消耗量有長(zhǎng)期影響(WMD=70.00, 95% CI: 17.74～276.20,P<0.000 01; 圖7)。

圖1 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者胃食管反流癥狀短期影響的森林圖

圖2 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者生活質(zhì)量短期影響的森林圖

圖3 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者SAS評(píng)分影響的森林圖

5. 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者抗反流屏障的效果：在RCTs中，5篇文獻(xiàn)[10,14-16,18]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)LES壓力的影響，但Carvalho de Miranda Chaves等[16]的研究因未能獲得可供計(jì)算的原始數(shù)據(jù)而未納入meta分析。各研究之間有明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=89%)，排除異質(zhì)性較大的陳春曉等[10]的研究，異質(zhì)性明顯降低(P=0.62，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示呼吸鍛煉可改善LES壓力(WMD=1.36, 95% CI: 0.82～1.91，P<0.000 01; 圖8)。陳春曉等[10]認(rèn)為8周呼吸鍛煉對(duì)LES壓力無(wú)明顯改變，但對(duì)其原始數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，存在矛盾。

2篇文獻(xiàn)[10,18]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)GERD患者膈肌腳張力的影響，各研究之間有明顯異質(zhì)性(P=0.08，I2=66%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示呼吸鍛煉對(duì)膈肌腳張力有改善效果(WMD=7.13, 95% CI: 6.22～8.04,P<0.000 01; 圖9)。

2篇文獻(xiàn)[10,18]報(bào)道了呼吸鍛煉對(duì)GERD患者EGJ壓力的影響，各研究之間有明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=92%)，采用描述性分析。結(jié)果均顯示EGJ壓力高于干預(yù)前和對(duì)照組(P<0.05)。

在隊(duì)列研究中，趙威[12]認(rèn)為呼吸鍛煉對(duì)提高LES壓力無(wú)影響，但可提高膈肌腳張力、EGJ壓力。Nobre e Souza等[13]的研究顯示呼吸鍛煉可提高EGJ壓力。但因樣本量較小，未行meta分析。

討 論

本研究所納入文獻(xiàn)對(duì)胃食管反流癥狀和生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用了國(guó)內(nèi)外較為通用且簡(jiǎn)單易行的客觀評(píng)價(jià)和自我評(píng)分系統(tǒng)[19-20]，再根據(jù)每項(xiàng)研究的具體情況進(jìn)行細(xì)微修改，因此異質(zhì)性較小。Meta分析結(jié)果顯示，呼吸鍛煉對(duì)反流癥狀和生活質(zhì)量有短期療效，這與部分納入研究[12,15,18]結(jié)果類似。但呼吸鍛煉的長(zhǎng)期療效存在爭(zhēng)議，一方面可能因?yàn)闃颖玖枯^少，長(zhǎng)期隨訪的失訪率較高，結(jié)果未能反映真實(shí)情況；另一方面，如缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，長(zhǎng)期呼吸鍛煉的質(zhì)量下降，對(duì)最終結(jié)果造成影響。

圖4 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者SDS評(píng)分影響的森林圖

圖5 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者抑酸劑消耗量短期影響的森林圖

圖6 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者抑酸劑消耗量長(zhǎng)期影響的森林圖

圖7 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者停止用藥人數(shù)比例影響的森林圖

圖8 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者LES壓力影響的森林圖

圖9 呼吸鍛煉對(duì)GERD患者膈肌腳張力影響的森林圖

有研究[21]表明，GERD患者焦慮和抑郁程度與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。焦慮抑郁癥狀與疾病之間通常相互影響，可能的原因?yàn)殚L(zhǎng)期反復(fù)反酸、噯氣、燒心等癥狀會(huì)影響患者生活工作和睡眠，造成焦慮和抑郁，而長(zhǎng)期焦慮和抑郁亦可能造成感覺(jué)過(guò)敏，加重反流。焦慮、抑郁的自我評(píng)估存在一定的主觀性和不確定性，且短期呼吸鍛煉干預(yù)未必起效，由此可能造成各研究結(jié)果之間存在差異。

PPI類藥物既可用于輔助診斷GERD，同時(shí)也作為治療和緩解癥狀用藥[2]，故使用抑酸劑或抗酸藥(如鋁碳酸鎂片)消耗量作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)可能更客觀，也便于統(tǒng)計(jì)[12]。本研究納入的研究對(duì)象多采用PPI類藥物雷貝拉唑進(jìn)行癥狀控制。在干預(yù)前，所有患者均接受了一定時(shí)間的常規(guī)劑量PPI類藥物治療，以確保實(shí)驗(yàn)開(kāi)始時(shí)疾病得到基本控制且實(shí)驗(yàn)對(duì)象之間無(wú)明顯差異。此外，實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前常規(guī)使用PPI類藥物，可作為診斷GERD的有效方法，同時(shí)也排除了難治性GERD患者，確保研究對(duì)象的一致性[22]。在接受了一定時(shí)間的PPI或其他治療方式后，部分患者的病情得到有效控制，繼而停止或減量服用PPI，因此經(jīng)一段時(shí)間治療而停藥的人數(shù)和比例亦是統(tǒng)計(jì)和評(píng)估的客觀指標(biāo)。本研究中，呼吸鍛煉對(duì)長(zhǎng)期抑酸劑消耗量有明顯影響。

食管下端抗反流屏障的生理解剖結(jié)構(gòu)包括LES、膈肌腳和EGJ，該屏障功能的減弱可能是導(dǎo)致GERD的機(jī)制，酸性胃內(nèi)容物可能因此逆流進(jìn)入食管，對(duì)食管黏膜造成損傷[23]，因此通過(guò)呼吸鍛煉提高LES壓力、膈肌腳張力、EGJ壓力是其可能的抗反流作用機(jī)制。多項(xiàng)研究表明呼吸鍛煉可提高患者膈肌腳張力，但對(duì)LES和EGJ壓力的影響存在爭(zhēng)議[12,15,18,24]。

除提高抗反流屏障功能外，呼吸鍛煉還可能通過(guò)其他機(jī)制改善GERD患者反流癥狀，如降低一過(guò)性下食管松弛時(shí)間和次數(shù)、提高胃內(nèi)容物排空速度等[12-13]。未來(lái)還需更大樣本量、更精細(xì)化的臨床試驗(yàn)來(lái)探究呼吸鍛煉對(duì)GERD的療效和具體機(jī)制。

本研究檢索到較為新穎的研究并不多，究其原因：一方面呼吸鍛煉作為一種輔助性治療方式，療效緩慢，且學(xué)習(xí)過(guò)程繁瑣、療程較長(zhǎng)，不如口服藥物治療簡(jiǎn)便快捷，在具體實(shí)施過(guò)程中，一部分患者難以長(zhǎng)久堅(jiān)持并保證訓(xùn)練質(zhì)量，具體操作難度較大；另一方面，胃食管反流癥狀的評(píng)估常具有主觀性，在較長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程中，容易受到諸多因素的干擾，難以凸顯呼吸鍛煉真正的作用和療效。此外，本研究納入的部分文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，可能的異質(zhì)性來(lái)源：①納入的文獻(xiàn)包括RCTs和隊(duì)列研究，各研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、基線和終點(diǎn)的設(shè)置并不完全相同，采用呼吸鍛煉的頻率、時(shí)間、周期存在差異；②患者自行訓(xùn)練階段缺乏有效監(jiān)督，呼吸鍛煉的質(zhì)量得不到保證，影響最終結(jié)果；③納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，總樣本量有限，且僅為中、英文文獻(xiàn)，存在漏檢其他語(yǔ)言文獻(xiàn)的可能；④納入的研究來(lái)自不同的國(guó)家和地區(qū)，人種、身體素質(zhì)等也不相同。

總之，GERD患者通過(guò)專業(yè)的呼吸鍛煉可在一定程度上減輕胃食管反流癥狀，從而提高生活質(zhì)量，降低焦慮抑郁程度，減少抑酸劑或抗酸劑使用量，其具體機(jī)制可能是通過(guò)加強(qiáng)抗反流屏障功能來(lái)實(shí)現(xiàn)的。因此，GERD患者接受一般藥物治療的同時(shí)，可配合進(jìn)行專業(yè)的呼吸鍛煉，以獲得更好的治療效果。