論《傷寒論》數(shù)脈主病

林奕，常詩(shī)荃，孫建鑫，楊冰，張迪，趙國(guó)平

（暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510632）

脈診在中醫(yī)臨床診療中地位重要，可輔助臨床中醫(yī)師辨別證候的表里虛實(shí)，為中醫(yī)師臨床辨證論治提供寶貴信息?！秱摗分械拿}學(xué)理論為仲景學(xué)術(shù)思想體系的重要組成部分，包含了張仲景對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及其他早期古代文獻(xiàn)中脈學(xué)理論的繼承與發(fā)揚(yáng)。從《傷寒論》論病各篇的篇名（如“辨太陽(yáng)病脈證并治”）來(lái)看，仲景把脈象與脈診放在很重要的位置。仲景將脈象看作內(nèi)部臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的外部反映，并且把脈診靈活應(yīng)用于預(yù)判病情變化、鑒別證候和解釋病機(jī)?！秱摗氛摬「髌獥l文數(shù)為398條，其中論及脈象的條文數(shù)達(dá)148條?！秱摗穼?duì)數(shù)脈的論述尤其細(xì)致而全面，其中論述數(shù)脈及與數(shù)脈相類的脈象的條文數(shù)為25條，多種情況下均可見到數(shù)脈，數(shù)脈也常同其他脈象相兼出現(xiàn)?，F(xiàn)對(duì)《傷寒論》涉及數(shù)脈的條文及其主病等整理并分析如下，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床應(yīng)用脈診進(jìn)行辨證提供參考。

1數(shù)脈的特征及生理性數(shù)脈

古代醫(yī)籍中數(shù)脈主要用于脈搏搏動(dòng)快慢的描述。如晉代王叔和《脈經(jīng)》對(duì)數(shù)脈的描述：“數(shù)脈來(lái)去促急，一息六七至”；金元時(shí)期，李東垣在其著作《診家正眼》中則將數(shù)脈描述為“數(shù)脈屬陽(yáng)，象為太過(guò)，一息六至”；明代李時(shí)珍則在其《瀕湖脈學(xué)·四言舉要》中將數(shù)脈描述為“數(shù)脈屬陽(yáng)，六至一息”。除此之外，還有一些醫(yī)家對(duì)數(shù)脈的特點(diǎn)也進(jìn)行了簡(jiǎn)明的描述，如黃宮繡《脈理求真》中提到：“數(shù)則呼吸定息每見五至六至，應(yīng)指甚速”；崔嘉彥在《崔氏脈訣》提出：“六至為數(shù)”；滑壽《診家樞要》曰：“數(shù)，太過(guò)也，一息六至”；施政卿《察病指南》記載：“數(shù)脈屬陽(yáng)，指下尋之，來(lái)去急速，一息六至曰數(shù)”?？梢?，前人所描述之?dāng)?shù)脈多指脈搏搏動(dòng)的加快。現(xiàn)代中醫(yī)教材根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出數(shù)脈的特點(diǎn)為：中醫(yī)脈象名之一，指的是脈來(lái)急速，一息五至以上且不滿七至，每分鐘脈搏跳動(dòng)約90～130次之間[1]。亦有學(xué)者認(rèn)為，數(shù)脈在古代文獻(xiàn)中，不僅單指脈搏頻率，還可能反映脈搏具有“來(lái)去促急”的脈搏搏動(dòng)態(tài)勢(shì)，否則難以說(shuō)明某些古代文獻(xiàn)脈象描述中存在的寸關(guān)尺單部“獨(dú)數(shù)”的現(xiàn)象[2]。

生理性數(shù)脈可見于嬰幼兒及某些體質(zhì)為陽(yáng)臟的人群。嬰幼兒的脈象常表現(xiàn)為數(shù)脈，嬰幼兒的數(shù)脈一般屬于正?，F(xiàn)象。中醫(yī)古代文獻(xiàn)對(duì)此已有記載，如《太平圣惠方》提出：“夫小兒脈……呼吸八至是其常也?！庇秩纭肚Ы鹨矸健诽岬剑骸靶核奈鍤q者，脈自疾快，呼吸八至也”。再如《瀕湖脈學(xué)》提出：“數(shù)脈息間常六至……惟有兒童作吉看”。以上論述均指明嬰幼兒脈象常為數(shù)脈，不作病理性脈象看待。有研究者采用心阻抗血流圖無(wú)創(chuàng)檢測(cè)法及脈圖，對(duì)113例學(xué)齡兒童與79例健康青年心臟與血管功能進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較，結(jié)果顯示，男女學(xué)齡兒童平均脈率顯著高于青年男女組[3]。唐亞平等[4]針對(duì)在校1 063例健康大學(xué)生進(jìn)行體質(zhì)測(cè)定，觀察數(shù)脈在健康大學(xué)生群體中所占的比率并檢驗(yàn)數(shù)脈與體型胖瘦、男女性別、季節(jié)等因素的相關(guān)性，結(jié)果顯示，數(shù)脈與體型胖瘦和性別存在相關(guān)性。其中，女性數(shù)脈比率高于男性，消瘦體型數(shù)脈比率高于正常體型、超重或肥胖體型。有研究者采用問(wèn)卷調(diào)查、臨床中醫(yī)師脈診記錄與脈象儀等方法收集健康兒童與健康青年的脈象與體質(zhì)信息，按照第15版《中醫(yī)診斷學(xué)》中對(duì)陰臟人、陽(yáng)臟人、平臟人的劃定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)待測(cè)人群進(jìn)行體質(zhì)劃分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在入學(xué)體檢不到半年的18～21歲健康本科一年級(jí)學(xué)生中，數(shù)脈在陽(yáng)臟人中最為常見[5]。

2 《傷寒論》數(shù)脈涉及的主病

《傷寒論》中論述數(shù)脈與數(shù)脈相類的脈象的條文數(shù)達(dá)25條，多種情況下均可見到數(shù)脈，且數(shù)脈也常同其他脈象相兼出現(xiàn)。

2.1 單純數(shù)脈主病單純數(shù)脈可主膈氣虛。如《傷寒論》第122條：“……此以發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也”。此處論述誤汗導(dǎo)致數(shù)脈的病機(jī)，仲景在此處給出的解釋為“陽(yáng)氣微，膈氣虛”。此處之所以會(huì)出現(xiàn)數(shù)脈，是因醫(yī)者在之前的治療過(guò)程中辨證失誤，誤用了汗法，誤汗徒耗人體的陽(yáng)氣，陽(yáng)氣因虛而浮，虛浮之陽(yáng)可引出數(shù)脈。如《傷寒論》第286條就提出：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也”。意在強(qiáng)調(diào)濫用汗法可導(dǎo)致亡陽(yáng)，后患無(wú)窮?！秱摗?22條提示了數(shù)脈脈義的兩面性，說(shuō)明數(shù)脈并不只主實(shí)證，也可以反映虛證。

此外，單純數(shù)脈也提示病情變化。如《傷寒論》第361條：“下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈；設(shè)復(fù)緊，為未解?！贝藯l條文屬于《傷寒論》厥陰病篇的內(nèi)容，主要論述正邪交爭(zhēng)后期，邪氣勢(shì)力已衰，邪氣隨下利而外出，病情得以解除的情況。此處數(shù)脈提示陽(yáng)氣已有恢復(fù)，病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)。當(dāng)體內(nèi)陽(yáng)氣勢(shì)力暫時(shí)恢復(fù)，則正邪交爭(zhēng)變得劇烈，正邪交爭(zhēng)鼓動(dòng)氣血，可以出現(xiàn)數(shù)脈。若此時(shí)正勝邪退，則病情向愈而病解。又如《傷寒論》第4條：“……頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！贝藯l文討論六經(jīng)中的太陽(yáng)病開始向其他經(jīng)傳變時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀與脈象變化。第361條與第4條同樣是病情發(fā)生了變化，但與第361條相比，第4條反映的是正退邪進(jìn)、病情復(fù)雜化的情況。

2.2 數(shù)脈相兼脈主病

2.2.1 浮數(shù)脈《傷寒論》中的浮數(shù)脈可主表證、里實(shí)熱證、陽(yáng)結(jié)證及癰瘍病。

浮數(shù)脈主表證，反映或部分反映了機(jī)體在表證階段的“正邪斗爭(zhēng)”過(guò)程。如《傷寒論》49條：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解?！贝颂幷撌鐾飧斜碜C的正確治法與誤治以后的處理。脈象為浮數(shù)脈，在患者體質(zhì)尚可的情況下，合適的治法是“發(fā)汗”。提示此處病機(jī)是風(fēng)寒邪氣侵襲體表而未入里，病邪層次還處在比較表淺的階段。從正邪相爭(zhēng)的角度看，風(fēng)寒邪氣侵襲體表，人體的正氣要鼓動(dòng)氣血祛邪外出，脈象因?yàn)闅庋な幎@得浮數(shù)。其他條文如《傷寒論》52條：“脈浮數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”和《傷寒論》57條：“傷寒發(fā)汗已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”則反映了表證階段的正邪相爭(zhēng)過(guò)程。《傷寒論》72條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)煩渴者，五苓散主之”，反映病情處于表邪未解兼有膀胱“氣化不利”的階段，此處數(shù)脈只能部分反映表證階段的“正邪相爭(zhēng)”。

浮數(shù)脈主里實(shí)熱證。如《傷寒論》257條：“患者無(wú)表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之?！贝颂幵凇懊}浮數(shù)”的基礎(chǔ)上特意強(qiáng)調(diào)“無(wú)表里證”，目的是將此處的特殊情況與“汗法適應(yīng)證”以及“下法禁忌證”相鑒別，意在說(shuō)明此處之“浮數(shù)脈”并非表證階段的“正邪相爭(zhēng)”，而是在里的實(shí)熱夾雜有形之邪導(dǎo)致脈數(shù)。實(shí)熱鼓動(dòng)脈道內(nèi)氣血運(yùn)行加速而見脈數(shù)；實(shí)熱令脈搏鼓動(dòng)有力，氣血充盈脈道而令脈搏輕取即得則見脈浮。又因此處的實(shí)熱夾雜了有形之邪，為實(shí)現(xiàn)實(shí)熱與有形之邪的并治，可考慮用下法先去除有形之邪，使實(shí)熱不與有形之邪夾雜則熱勢(shì)得減。與表證浮數(shù)相比，此種浮數(shù)脈之浮并非輕取即得而重按無(wú)力，而是輕取可得而重按有力，反映里熱熾盛。

浮數(shù)脈主陽(yáng)結(jié)證。如《傷寒論·辨脈法第一》：“脈有陽(yáng)結(jié)陰結(jié)者，何以別之？答曰：其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也，期十六日當(dāng)劇?！苯Y(jié)，為凝聚不散之意。此處“陽(yáng)結(jié)”指脈，更指證，指陽(yáng)氣偏勝導(dǎo)致大便秘結(jié)不通之證[6]。成無(wú)己在解釋“陽(yáng)結(jié)”的病機(jī)時(shí)提到：“為陽(yáng)氣結(jié)固，陰不得而雜之，是名陽(yáng)結(jié)”[7]。此處浮數(shù)脈既反映了陰陽(yáng)之間關(guān)系的失衡，表現(xiàn)為陽(yáng)氣勢(shì)力的過(guò)度強(qiáng)盛，又提示存在大便秘結(jié)導(dǎo)致腑氣不通所產(chǎn)生的“郁熱”。因此，此處浮數(shù)脈的特點(diǎn)不是“輕取即得，重按無(wú)力”，而應(yīng)是“輕取可得，重按有力”。

浮數(shù)脈主癰瘍病。如《傷寒論·辨脈法第一》：“諸脈浮數(shù)，當(dāng)發(fā)熱，而灑淅惡寒，若有痛處，飲食如常者，蓄積有膿也”。此處論述癰瘍病引發(fā)的浮數(shù)脈與外感浮數(shù)脈的區(qū)別。癰瘍病與外感病證都能導(dǎo)致浮數(shù)脈和發(fā)熱惡寒，但癰瘍病與外感病相比，癰瘍病患者可出現(xiàn)局部疼痛且飲食正常。因此癰瘍病出現(xiàn)浮數(shù)脈不能說(shuō)明存在外感表證。

2.2.2 細(xì)數(shù)脈《傷寒論》中的細(xì)數(shù)脈可主陰虛、胃氣虛及表證未解。

細(xì)數(shù)脈主陰虛。如《傷寒論》285條：“少陰病脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”。此處“脈細(xì)沉數(shù)”從脈象角度說(shuō)明少陰病不可發(fā)汗?！懊}細(xì)”主陰虛，“脈數(shù)”提示陰虛生熱，“脈沉”提示此處偏于里證。足少陰所主臟腑為腎，腎為陰陽(yáng)之根本，若邪氣客于少陰，邪擾少陰則容易干擾陰陽(yáng)之平衡，陰陽(yáng)失衡則易出現(xiàn)陰虛、陽(yáng)虛或陰陽(yáng)兩虛證。正因如此，《傷寒論》281條，少陰病提綱才強(qiáng)調(diào)“……脈微細(xì)，但欲寐”。這是以脈象提示病機(jī)，說(shuō)明少陰病階段有陰陽(yáng)易失衡的傾向。其中，微者，薄也，指脈搏無(wú)力。脈微主陽(yáng)虛，脈細(xì)主陰虛。

細(xì)數(shù)脈主胃氣虛。如《傷寒論》120條：“太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過(guò)也”。此處細(xì)數(shù)脈為誤用吐法的結(jié)果，提示胃氣受損，而不能提示胃熱，否則與本條后文所描述的“不喜糜粥，欲食冷食”情況具有互相矛盾之處。劉渡舟教授則認(rèn)為此處之病機(jī)為胃氣受損，細(xì)數(shù)脈為胃氣受損以后的“虛性的興奮”表現(xiàn)[8]。

細(xì)數(shù)脈主表證未解。如《傷寒論》140條：“太陽(yáng)病下之，其脈促不結(jié)胸者，此為欲解也……脈細(xì)數(shù)者頭痛未止”。此條文主要論述太陽(yáng)表證誤下以后可能出現(xiàn)的各種情況，其中與“脈細(xì)數(shù)”相伴的癥狀為“頭痛未止”。條文中的“未”提示太陽(yáng)病提綱癥中的“頭痛”癥狀在誤治后未發(fā)生改變，言外之意便是原來(lái)的太陽(yáng)表證尚未因?yàn)檎`下而發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變，即此處誤下后仍然處在太陽(yáng)表證階段。細(xì)數(shù)脈提示太陽(yáng)表證未解，但由于此處已然經(jīng)過(guò)誤下，正氣已經(jīng)受損，所以是否應(yīng)該發(fā)汗，仍應(yīng)斟酌再三。

2.2.3 滑數(shù)脈 《傷寒論》中的滑數(shù)脈可主宿食。如《傷寒論》256條：“陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利。其脈不負(fù)者，順也……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。此條文論述陽(yáng)明少陽(yáng)合病可能出現(xiàn)的脈象。陽(yáng)明少陽(yáng)合病，若病偏少陽(yáng)名曰“負(fù)”，若病偏陽(yáng)明名曰“順”，結(jié)合后文“脈滑而數(shù)”推測(cè)，此時(shí)脈象偏于滑數(shù)脈。此處的滑數(shù)脈成因則與“宿食”有關(guān)：一者因停留于“胃家”的宿食腐化生熱，另一方面因陽(yáng)明腑氣被宿食阻滯而不暢，腑氣不暢也可生熱，兩熱相合，熱邪令脈道內(nèi)氣血鼓動(dòng)，流動(dòng)滑利，則脈象偏于滑數(shù)。

2.2.4 微數(shù)脈 《傷寒論》中的微數(shù)脈可主陰虛。如《傷寒論》116條：“微數(shù)之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也”。此條文論述陰虛體質(zhì)下出現(xiàn)的微數(shù)脈及禁忌癥。患者處于陰虛狀態(tài)時(shí)，陰血不足，難以充盈脈道則脈微，陰虛所生虛熱則使脈數(shù)。在這種情況下，使用灸法等溫?zé)岑煼ǚ炊鴷?huì)無(wú)端損耗津液與陰血，使得病情加重。因此對(duì)于陰虛脈微而數(shù)者，絕不可濫用灸法，以防徒耗陰血，助長(zhǎng)病勢(shì)。

3 數(shù)脈相類脈

與數(shù)脈相類似的脈象有疾脈與促脈。

3.1 疾脈特點(diǎn)與主病疾脈“一息七至”，是脈搏頻率比數(shù)脈更高的一類脈，本質(zhì)上與數(shù)脈屬于同一類?！睹}訣匯辨》對(duì)疾脈的描述為：“六至以上，脈有兩稱，或名曰疾，或名曰極，總是急速之脈，數(shù)之甚者也?！薄秱摗分?14條對(duì)疾脈的論述如下：“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之?！贝藯l文論述特殊情況下陽(yáng)明病的可下之證，譫語(yǔ)說(shuō)明患者神志已受影響，提示病勢(shì)偏重。此處發(fā)潮熱應(yīng)與后世所提及的陰虛潮熱作區(qū)分?！秱摗分谐睙岚Y狀多出現(xiàn)在陽(yáng)明的實(shí)證之中，如208條的“身重，短氣，腹?jié)M而喘”，215條的“胃中必有燥屎五六枚也”，220條的“三陽(yáng)合病”。214條中的潮熱提示疾病偏于實(shí)證，此處大承氣湯證的腹?jié)M、潮熱、不大便的指向明顯，但脈滑而疾則并不一定為大承氣湯脈，于是仲景在此處未冒險(xiǎn)使用藥力竣猛的大承氣湯，而是選用了藥力更緩和的小承氣湯，可一窺仲景醫(yī)術(shù)的匠心獨(dú)到。

3.2 促脈特點(diǎn)與主病《傷寒論》中提到的“促脈”首見于《傷寒論·辨脈法》：“脈來(lái)去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰促”。此處描述了促脈的指下特點(diǎn)，說(shuō)明促脈與數(shù)脈一樣，具有“搏動(dòng)快”的特點(diǎn)，但促脈“時(shí)一止而復(fù)來(lái)”，提示促脈存在搏動(dòng)暫時(shí)中斷但可自行恢復(fù)的特點(diǎn)。促脈可反映虛證。如《傷寒論》第21條：“太陽(yáng)病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！苯?jīng)學(xué)者考證，條文中的“滿”通“悶”[9]。此條文論述誤治后胸陽(yáng)不足的處理。太陽(yáng)表證誤用下法損耗人體陽(yáng)氣，陽(yáng)氣被耗，陽(yáng)虛導(dǎo)致胸陽(yáng)不足而胸悶。此處的促脈是陽(yáng)氣勉力推動(dòng)氣血運(yùn)行的表現(xiàn)。此外，《傷寒論》140條“太陽(yáng)病，下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也”以及《傷寒論》349條“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之”等條文中的“脈促”，都是誤治或失治所導(dǎo)致的人體陽(yáng)氣被傷，陽(yáng)氣勉力推動(dòng)氣血運(yùn)行的表現(xiàn)。促脈還可以反映“正邪交爭(zhēng)”處在僵持狀態(tài)，如《傷寒論》34條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！贝颂幍摹懊}促”體現(xiàn)了人體經(jīng)過(guò)誤治后正氣被傷，正氣勉力相抗而無(wú)法祛散表邪的膠著過(guò)程。

4 小結(jié)

綜上所述，《傷寒論》中數(shù)脈所反映出來(lái)的病機(jī)紛繁復(fù)雜，脈義具有多重性。數(shù)脈在不同的條文可以反映出截然不同的病機(jī)。如“數(shù)脈”既可以反映正退邪進(jìn)，病情趨于復(fù)雜，也可以反映正氣來(lái)復(fù)，病情向愈；既可以反映實(shí)證也可以反映虛證；既可以出現(xiàn)在表證階段，也可以出現(xiàn)在里證階段?？偟膩?lái)說(shuō)，辨數(shù)脈主病需要注意以下幾點(diǎn)：（1）辨疾病病勢(shì)。根據(jù)數(shù)脈主病可辨明病勢(shì)是整體向愈還是整體惡化。（2）單純考慮數(shù)脈容易誤判病機(jī)，數(shù)脈結(jié)合兼脈有利于更為穩(wěn)妥地判斷病機(jī)。（3）脈證合參更有利于病機(jī)的判別。（4）需總覽整個(gè)疾病治療過(guò)程而辨脈。因?yàn)榧膊“l(fā)展是動(dòng)態(tài)的，脈象可以反映部分病機(jī)，因此脈象的變化也是動(dòng)態(tài)的，結(jié)合患者病史與診療過(guò)程有助于更為準(zhǔn)確地通過(guò)脈象把握病機(jī)。數(shù)脈涉及病機(jī)的核心在于“熱”與“陽(yáng)”，可以是陰虛所導(dǎo)致的虛熱，或是正虛所導(dǎo)致的陽(yáng)不秘（陽(yáng)之失調(diào)），或是實(shí)邪導(dǎo)致的陽(yáng)盛。由此可見，仲景脈法的獨(dú)到之處在于其靈活性與全面性，仲景重視脈證合參，診脈全面且兼顧疾病動(dòng)態(tài)變化對(duì)脈象的影響。精研仲景脈法有助于臨床脈診水平與辨證水平的提升。