基于伏氣溫病理論辨治新型冠狀病毒肺炎相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥

丘金鈺，周潤(rùn)津，皮立宏，林興棟，吳智兵

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510378）

自新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎）在世界范圍內(nèi)流行以來，全球經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療都遭受了沉重的打擊，世界各國(guó)共同面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。COVID-19是由新型冠狀病毒（2019-nCoV）介導(dǎo)的傳染病，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，其癥狀多以發(fā)熱、干咳、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主。且越來越多的報(bào)道[2-3]提示，COVID-19可引起其他系統(tǒng)并發(fā)癥或后遺癥，神經(jīng)系統(tǒng)（包括中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)）和骨骼肌均可受累。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥仍缺乏有效的藥物治療。中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期實(shí)踐中積累了應(yīng)對(duì)傳染病的豐富經(jīng)驗(yàn)，在我國(guó)新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了積極作用。中醫(yī)學(xué)的伏氣溫病具有待時(shí)而發(fā)、初起即見里熱證、病勢(shì)較重、病程較長(zhǎng)、遷延難愈等特點(diǎn)[4-5]，與COVID-19具有潛伏期或無癥狀感染者、危重癥多、后遺癥多和存在“復(fù)陽”病例[2，6-10]等特點(diǎn)具有一定的相似性。伏氣溫病常波及營(yíng)血分，心神、營(yíng)陰易受邪氣侵?jǐn)_，遺邪留伏而成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，從伏氣溫病理論出發(fā)，配合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證思路，以“清透”為基本原則，以青蒿鱉甲湯主方加減，對(duì)于新冠肺炎相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有一定效果[6-7]。以下探討基于“伏氣溫病”理論辨治COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的思路。

1 伏氣溫病理論概述

伏氣溫病理論可溯源至春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期。《素問·生氣通天論》[11]11云：“冬傷于寒，春必病溫”；《素問·金匱真言論》[11]13又云：“藏于精者，春不病溫”。以上論述提示伏氣溫病“感邪之后，逾時(shí)而發(fā)”的特點(diǎn)，及其內(nèi)虛、外邪共同作用的發(fā)病機(jī)理，論述較為樸素，未能成系統(tǒng)[12]。西晉王叔和基于此提出“伏寒化溫”說，用來闡述溫病的病因病機(jī)，以感邪后是否伏而后發(fā)作為區(qū)別“伏氣”和“新感”的要點(diǎn)，這是相對(duì)于狹義傷寒而言[13]，這一概念的“是否伏而后發(fā)”內(nèi)涵一直沿用至今。

有關(guān)伏氣溫病的病因[12]，隋代的巢元方認(rèn)為冬感溫邪也可過時(shí)而發(fā)；宋代的韓祗和提倡“伏陽致溫”說，認(rèn)為伏氣溫病并非寒邪引起，而是伏陽被寒邪郁折，外發(fā)而成。在發(fā)病時(shí)間上，金元時(shí)期醫(yī)家劉完素提出，伏氣溫病四時(shí)皆有，突破了伏氣溫病在季節(jié)上的局限。隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展，宋明醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到溫病不僅有伏寒外發(fā)，也有新感異氣、溫?zé)嶂畾舛l(fā)者[13]。如宋朝龐安時(shí)的《傷寒總病論·天行溫病論》[14]云：“即時(shí)發(fā)病溫者，乃天行之病耳。其冬月人感乖戾之氣……至天氣暄熱，溫毒乃發(fā)?！炙臅r(shí)……感異氣而變成溫病也”。同時(shí)代的郭雍在《傷寒補(bǔ)亡論·傷寒瘟疫論》[15]中亦論及：“冬病傷寒，春病溫氣，與夫時(shí)行溫疫之類，皆無根本蘊(yùn)積之類，才感即發(fā)，中人淺薄，不得與寒毒蘊(yùn)蓄有時(shí)而發(fā)者同論也”。清代何廉臣所撰的《重訂廣溫?zé)嵴摗穂16]中引汪石山語：“冬傷于寒，至春而發(fā)，不感異氣，名曰溫病；若更遇溫氣，變?yōu)闇囟荆嗫擅粶夭?，此伏氣之溫病也。又有……新感之溫病也”，正式提出了“新感溫病”和“伏氣溫病”之名[17]。清代的伏氣溫病理論得到進(jìn)一步發(fā)展。俞根初承繼吳又可對(duì)溫疫“邪伏膜原”的病機(jī)認(rèn)識(shí)，將伏氣溫病分為虛實(shí)兩端：“實(shí)邪多發(fā)于少陽膜原”，病淺而輕，治療上以祛邪為法；“虛邪多發(fā)于少陰血分陰分”，病深而重，需滋陰宣氣與涼血清營(yíng)并用[18]。何廉臣、俞根初的以上論述，即后人所謂的“伏暑晚發(fā)”說。至晚清，伏氣溫病理論漸趨成熟。對(duì)于伏氣溫病在時(shí)間上過時(shí)而發(fā)、病程上遷延難愈、假愈后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，劉吉人在《伏邪新書》[19]中做了經(jīng)典的概括性總結(jié)：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”。王孟英則提煉了伏氣溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律，“自里出表，乃先從血分，而后達(dá)于氣分”[20]，在治療上主張直清里熱，對(duì)伏氣溫病的證治具有指導(dǎo)意義。柳寶詒的《溫?zé)岱暝础穂21]則對(duì)“邪伏少陰”之說作了深入探討，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陰液的重要性。清末的何廉臣則以“伏火”統(tǒng)領(lǐng)伏氣溫病的病因，以“靈其氣機(jī)，清其血熱”作為治伏邪第一要義[22]，較為完整地總結(jié)了伏氣溫病辨證論治體系。

綜觀伏氣溫病理論的發(fā)展，不難看出，伏氣學(xué)說對(duì)溫病發(fā)病過程強(qiáng)調(diào)邪伏、化熱、外發(fā)三個(gè)環(huán)節(jié)[23]。關(guān)于邪伏部位雖有不同見解，但諸家均遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“邪之所湊，其氣必虛”觀點(diǎn)，不外乎伏于正虛之處[24-25]。關(guān)于伏氣性質(zhì)亦有“伏寒化溫”“伏火”“伏暑晚發(fā)”“四時(shí)伏氣”“異氣”等論述[26]。但無論何種邪氣，伏藏日久，則氣機(jī)升降出入障礙，怫熱郁結(jié)化火，而最初伏藏之邪或無從辨識(shí)，或于治療意義不大。因此，治療最終需落實(shí)到伏氣外發(fā)時(shí)的證候表現(xiàn)上來，據(jù)此進(jìn)行辨證論治，而非對(duì)最初所伏之邪進(jìn)行追溯或揣測(cè)[27]。

伏氣外發(fā)的內(nèi)涵涉及時(shí)間和病位兩方面[4]：時(shí)間上指邪氣伏而后發(fā)；病位上則指由里出表、由深及淺，初起即里熱熾盛。其時(shí)間特性可解釋一些傳染性疾病的潛伏期、隱性感染，或發(fā)作-緩解性疾病的緩解期，為臨床提供思路；其病位特性則可從臨床表現(xiàn)反推伏氣的病位、病機(jī)，并通過實(shí)踐得到驗(yàn)證[26，28]。

伏氣發(fā)病，里熱外達(dá)，故臨床上初起即見氣分熱盛、氣營(yíng)（血）兩燔之證。若由外感引動(dòng)者，則兼有表證，表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病，衛(wèi)營(yíng)（血）同病。伏氣之病，病勢(shì)較重，變證較多，病程較長(zhǎng)，難以速愈。伏氣傳變，順則由里達(dá)表，癥狀漸輕，逆則邪氣內(nèi)陷，病情加重。在治療上，針對(duì)熱郁傷陰的病機(jī)，采取清解里熱、養(yǎng)陰透邪外出的治療原則[5]。

2 COVID-19與伏氣溫病的關(guān)系

此次COVID-19疫情，中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為其可歸屬中醫(yī)的“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾鈁6]，不少專家認(rèn)為其臨床特點(diǎn)與伏氣溫病相符[29-31]。

從“有時(shí)而發(fā)”的時(shí)間特點(diǎn)來看，COVID-19的潛伏期為1～14 d，亦有學(xué)者報(bào)道個(gè)別病例潛伏期可長(zhǎng)達(dá)24 d[32]，這符合伏氣溫病伏而后發(fā)的時(shí)間特點(diǎn)。此外還存在無相關(guān)臨床表現(xiàn)但呼吸道等標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè)呈陽性的無癥狀感染者[7，33]。“無癥狀感染”的含義有二：一是經(jīng)14 d的隔離醫(yī)學(xué)觀察，均無任何癥狀與體征；二是處于潛伏期的“無癥狀感染”狀態(tài)[7]。二者都可視作伏氣在體內(nèi)伏藏未發(fā)的階段。

從臨床表現(xiàn)分析，COVID-19以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，可伴有咽痛、頭痛、肌痛，或見腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀[34]，與伏氣溫病初起即見里熱證的特點(diǎn)相符。COVID-19重癥和危重癥病死率高[8]，預(yù)后差。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭（MOF）等[6]，這類似于伏氣溫病熱入營(yíng)血、耗血?jiǎng)友?nèi)閉外脫等表現(xiàn)。

從病程及預(yù)后來看，部分患者的臨床癥狀和體征消失但核酸結(jié)果仍然陽性，亦有患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，仍再次檢出核酸陽性（即所謂“復(fù)陽”）[35]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究[10]顯示，COVID-19患者的“復(fù)陽”率為12.2%，并提出復(fù)陽可能因出院時(shí)核酸檢測(cè)假陰性或病毒未完全消除。有研究[36]指出，未完全清除的病毒來自胃腸道，因感染后抗體產(chǎn)生緩慢或抗體水平低下所致，這些未完全清除的病毒可導(dǎo)致病毒持續(xù)排出，并造成傳播。此外，部分患者出院后仍有再次感染的可能。以上表現(xiàn)均與伏氣溫病反復(fù)發(fā)作、留戀難清的特點(diǎn)類似。又有研究[9]顯示，32.6%的COVID-19患者在慢性恢復(fù)期仍存在持續(xù)的呼吸、消化、循環(huán)、神經(jīng)等不同系統(tǒng)后遺癥，亦是伏氣溫病遺邪留伏之反映。

在發(fā)病人群的特點(diǎn)上，危重癥患者多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群[6]，這與伏氣溫病的病本在正虛的特點(diǎn)相合。邪之所湊，其氣必虛，正虛乃邪伏之原因，而人群體質(zhì)各不相同，體質(zhì)薄弱之處也不同，故COVID-19的臨床表現(xiàn)多樣，不同器官或系統(tǒng)均可受累[6，34]，即使到了慢性恢復(fù)期，也常遺留不同系統(tǒng)的后遺癥[9]。

3 伏氣溫病與COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)

目前，關(guān)于COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多。研究[3，9]顯示，COVID-19的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（頭暈、頭痛、意識(shí)障礙、急性腦血管病、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等）、周圍神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)痛、視力障礙、味覺障礙、嗅覺障礙等），或表現(xiàn)為骨骼肌損傷，而且重癥患者更有可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可在恢復(fù)期持續(xù)存在。

伏氣為病，郁久而發(fā)，故其病性往往從熱從火而化，病位常波及營(yíng)血分。心在五行屬火，主神明，營(yíng)氣通于心。因此，營(yíng)血分的邪熱易侵?jǐn)_心神?！吧瘛辈粌H指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，還包括言語、應(yīng)答、肢體活動(dòng)姿態(tài)等外在表現(xiàn)。因此，心神受邪，則可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、神昏譫語、痙厥等神志及肢體活動(dòng)的改變。由此觀之，COVID-19的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可認(rèn)為是伏氣郁久而發(fā)，化熱化火而擾神竄絡(luò)的表現(xiàn)。

“所以任物者謂之心”，心神接受外界事物刺激并對(duì)其做出恰當(dāng)反應(yīng)。疾病后期，心神尚未恢復(fù)，加之久病耗傷陰精，患者在其他癥狀緩解后，仍可遺留味覺障礙、嗅覺障礙等后遺癥，此乃因伏氣致病，心神受損，余邪留戀，陰精耗傷所致。

在COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其后遺癥中，常見局灶性的神經(jīng)癥狀或體征，如肢體乏力、共濟(jì)失調(diào)等。這些局灶性的神經(jīng)癥狀或體征表現(xiàn)除與心神受損有關(guān)外，尚可從絡(luò)脈學(xué)說得到解釋。絡(luò)脈“易虛易滯、易入難出”[37]。故機(jī)體存在邪氣可累及絡(luò)脈，且留戀難解[38]。因此常遺留肢體活動(dòng)不利等神經(jīng)缺損癥狀。

綜合以上分析，COVID-19的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可基于伏氣溫病理論、結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血體系論治，屬伏氣溫病后期，因余邪留滯，陰精損傷所致，治療當(dāng)以透熱外達(dá)、滋養(yǎng)陰精為法，方藥可采用青蒿鱉甲湯為主方加減。吳瑭在《溫病條辨》提出：“青蒿不能獨(dú)入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也”。青蒿鱉甲湯以鱉甲入絡(luò)搜逐邪熱，青蒿清熱透邪達(dá)表，生地黃、知母養(yǎng)陰清熱，牡丹皮清熱涼血，諸藥合用，共奏透熱外達(dá)之效。

4 病案舉隅

患者辛某，男，48歲，以“行走不穩(wěn)伴言語不利3個(gè)月余”為主訴，于2021年3月23日入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科?；颊哂?020年12月16日夜間出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱，之后意識(shí)喪失，由友人送往加拿大北約克醫(yī)院就診，診斷為“新型冠狀病毒肺炎、膿毒性休克”，入住該院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），予機(jī)械通氣、血管活性藥物治療。3 d后意識(shí)恢復(fù)，呼吸困難好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)爆破樣語言、眼球震顫、頭暈疲乏、行走不穩(wěn)、精細(xì)動(dòng)作欠穩(wěn)準(zhǔn)等癥狀；無感覺異常、肢體乏力。結(jié)合輔助檢查（具體不詳）診斷為：（1）新型冠狀病毒性肺炎，新型冠狀病毒相關(guān)性小腦炎；（2）克雷伯桿菌相關(guān)性肝膿腫；（3）膿毒性休克；（4）艱難梭菌結(jié)腸炎；（5）急性腎衰竭；（6）慢性乙型肝炎；（7）高血壓。予肝膿腫引流術(shù)、抗感染（萬古霉素、頭孢曲松鈉）、激素抗炎、預(yù)防性抗凝、控制血壓、補(bǔ)液、退熱等處理后，病情好轉(zhuǎn)，仍遺留言語不利、行走不穩(wěn)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，于2021年1月26日出院，并前往多倫多某醫(yī)院進(jìn)行言語及肢體康復(fù)訓(xùn)練，在該院繼續(xù)予抗感染（頭孢曲松鈉）、控制血壓等治療，癥狀稍有改善。2021年2月22日于加拿大查新型冠狀病毒核酸及抗體陰性，2021年2月26日自廣東省廣州市白云機(jī)場(chǎng)入境，為求進(jìn)一步診治由我院門診收治入院。

入院癥見：仍遺留言語不利，語音呈爆破樣，無其他異常聲音或氣味；頭暈但非天旋地轉(zhuǎn)感；形體肥胖，寬基步態(tài)，行走不穩(wěn)、精細(xì)動(dòng)作欠穩(wěn)準(zhǔn)，需借助輔行器方可行走；無偏癱、乏力、飲水嗆咳等不適，納可，眠一般，二便調(diào)；舌淡，苔白膩；脈弦滑。既往有高血壓病史15年余，最高收縮壓達(dá)180 mmHg，一直口服苯磺酸氨氯地平（5 mg，qd）、富馬酸比索洛爾片（2.5 mg，qd）以控制血壓；既往有慢性乙型肝炎病史，但未行治療。

入院查體：言語欠流利，呈爆破樣語音。顱神經(jīng)未見明顯異常，未見眼震。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙手輪替動(dòng)作笨拙，跟-膝-脛試驗(yàn)稍欠穩(wěn)準(zhǔn)，寬基步態(tài)，Romberg試驗(yàn)陰性。全身深、淺感覺及復(fù)合感覺未見明顯異常。右側(cè)肱二頭肌肌腱反射、右側(cè)膝反射減弱，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查結(jié)果示：尿酸468μmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.45 mmol/L；乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗體、乙肝病毒核心抗體陽性，新冠病毒IgM抗體（-）。肝膽、脾、胰彩超結(jié)果示：肝右葉小囊腫，膽囊內(nèi)膽泥淤積。顱腦核磁共振成像（MRI）及核磁共振血管成像（MRA）結(jié)果示：環(huán)池右側(cè)結(jié)節(jié)樣異常信號(hào)灶，疑海綿狀血管瘤可能，輕度腦白質(zhì)變性；左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1、A2段未見顯示，考慮先天變異，輕度腦動(dòng)脈硬化。血液分析、凝血四項(xiàng)、甲狀腺功能三項(xiàng)、糖化血紅蛋白、心電事件記錄、心臟彩超結(jié)果未見明顯異常，雙側(cè)頸動(dòng)靜脈、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超結(jié)果亦未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：喑痱（邪留陰分兼風(fēng)痰阻絡(luò)證）。西醫(yī)診斷：（1）新型冠狀病毒相關(guān)性小腦炎；（2）高血壓3級(jí)（很高危組）；（3）慢性乙型肝炎。西醫(yī)治療采用抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血壓、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理。中藥治療則從伏氣溫病論治。

2021年3月24 日初診。結(jié)合伏氣溫病理論，患者辨證為“邪留陰分兼風(fēng)痰阻絡(luò)”，以透熱外達(dá)、滋養(yǎng)陰精為法，佐以燥濕化痰通絡(luò)，方擬青蒿鱉甲湯合二陳湯加減。處方用藥如下：青蒿（后下）15 g，醋鱉甲（先煎）15 g，牡丹皮15 g，黃連片5 g，陳皮15 g，桔梗10 g，麩炒枳實(shí)10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，姜厚樸15 g，淡竹葉10 g，忍冬藤15 g。共3劑，每日1劑，水煎至150 mL，飯后溫服。

2021年3月27 日二診?；颊哐哉Z不利有所好轉(zhuǎn)，較前易被理解，精細(xì)動(dòng)作仍笨拙，行走不穩(wěn)同前，無頭暈，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔白稍膩，脈弦滑?？紤]患者為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，在原方基礎(chǔ)上酌加石菖蒲3 g以化痰開竅。共2劑，每日1劑，煎服法同前。

2021年3月29 日三診?；颊哐哉Z較前清晰，可不借助輔行器緩慢行走，精細(xì)動(dòng)作改善不明顯，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔較前轉(zhuǎn)薄，脈弦滑?；颊甙Y狀得到明顯改善，舌苔轉(zhuǎn)凈，提示伏氣得到透發(fā)，但因患者痰濕之體，病久痰瘀互結(jié)，故癥狀難以速愈。擬方采用二陳湯加減，以燥濕化痰行氣，使氣機(jī)流通，改善后遺癥狀。處方用藥如下：法半夏10 g，陳皮10 g，姜厚樸10 g，麩炒枳實(shí)10 g，牡丹皮15 g，干益母草20 g，澤瀉12 g，桔梗10 g，紫菀12 g，紫蘇梗15 g，生姜15 g，黨參12 g。共3劑，每日1劑，煎服法同前。

經(jīng)治療，患者行走不穩(wěn)較前明顯改善，可不借助輔行器行走，言語較前清晰，語速較前增快，精細(xì)動(dòng)作亦有所改善，無明顯頭暈，舌淡，苔薄白，脈象較前和緩。遂予辦理出院，囑門診隨診。

按：該病案患者診斷為新冠肺炎、新冠肺炎相關(guān)性小腦炎，起病急，初起即見里熱證及神志癥狀，快速進(jìn)展，現(xiàn)遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、言語不利、精細(xì)動(dòng)作欠穩(wěn)準(zhǔn)，可從伏氣溫病論治。結(jié)合其癥狀、舌脈，辨病為“喑痱”，辨證為“邪留陰分兼風(fēng)痰阻絡(luò)”。

患者體型肥胖，為痰濕素盛之體，伏氣藏于體內(nèi)，怫郁熱結(jié)，故初起即邪熱燔灼而見發(fā)熱；熱極生風(fēng)，挾痰上擾清竅，故見神志不清；邪熱壅肺，故呼吸困難；火熱之邪擾心神、竄血絡(luò)，心主血脈，在竅為舌，心主神志的功能受損，絡(luò)脈受邪，故而行走不穩(wěn)、言語不利、精細(xì)動(dòng)作笨拙；久病則耗傷陰精、筋脈失養(yǎng)，同時(shí)又容易阻滯氣機(jī)、聚濕生痰，使病情膠結(jié)難解，因而行走不穩(wěn)、言語不利、精細(xì)動(dòng)作笨拙等癥狀遺留至今。舌淡提示患者久病亦有氣虛，苔白膩、脈弦滑佐證了患者痰濕偏盛。綜合以上分析，在治療上不宜苦寒直折，而應(yīng)以清透為法，佐以燥濕化痰，從而暢通氣機(jī)，使伏氣從表里、三焦而解，以青蒿鱉甲湯為主方加減。先以鱉甲滋養(yǎng)陰精而不留邪，又取其入絡(luò)搜邪之用，配合青蒿之透邪出表，清透邪熱；牡丹皮化瘀且瀉營(yíng)血分之熱，黃連燥濕又清心經(jīng)之熱，以除郁熱；忍冬藤清熱解毒、解表通絡(luò)、清透絡(luò)脈所伏邪氣，與淡竹葉共取“透熱轉(zhuǎn)氣”之意；又以桔梗開宣肺氣以宣上，以二陳湯中之茯苓健脾滲濕以滲下，法半夏、陳皮則燥濕化痰以暢中，加用厚樸、枳實(shí)行氣化痰，淡竹葉清心利尿，從而分利濕熱從三焦而解，暢達(dá)氣機(jī)，助邪氣透達(dá)。

三診時(shí)患者言語表達(dá)較前流利，行走不穩(wěn)較前改善，舌脈好轉(zhuǎn)，提示伏氣得到透發(fā)。但因患者痰濕之體，且邪氣深重，遺留日久，故氣機(jī)受阻，痰瘀內(nèi)生，病情膠結(jié)，不能速愈。陰精受損，不能滋養(yǎng)四肢，又兼痰瘀留滯絡(luò)脈，精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù)更為緩慢。遂用二陳湯加減以燥濕化痰行氣，使氣機(jī)流通，改善后遺癥狀。仍以法半夏、陳皮、厚樸、枳實(shí)燥濕化痰行氣，以澤瀉代替茯苓加強(qiáng)利水滲濕之力，采用牡丹皮繼續(xù)清營(yíng)血分邪熱，益母草利水兼能活血，以桔梗、紫菀宣肺祛痰，紫蘇梗、生姜寬中行氣，配合黨參健脾益氣養(yǎng)陰，扶助正氣。全方共奏燥濕化痰，分消濕熱之效。

患者出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀明顯改善，表明在辨病辨證的基礎(chǔ)上，基于伏氣溫病理論治療COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥是切實(shí)有效的。

5 小結(jié)

COVID-19患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后，其中大部分癥狀在慢性緩解期仍然持續(xù)存在，影響患者的健康和生活質(zhì)量。以“伏氣溫病”為切入點(diǎn)對(duì)COVID-19相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥進(jìn)行辨證論治，契合COVID-19的臨床特點(diǎn)，并反映了疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化過程，使治療有法可依，有據(jù)可循。溫病學(xué)說的治療原則強(qiáng)調(diào)祛邪務(wù)盡，扶助正氣，扶正中又以護(hù)陰為首，契合COVID-19伏氣致病之邪熱內(nèi)伏、耗傷陰精、纏綿難解的臨床特點(diǎn)，故運(yùn)用伏氣溫病理論診治神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可改善患者的生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。