急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

成中娟 陳玉紅 常蕓

【摘要】急性心肌梗死是常見(jiàn)的心血管急危重癥，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）已經(jīng)成為主要的治療手段，但PCI術(shù)后仍有并發(fā)支架內(nèi)血栓、冠脈再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)因能夠改善急性心肌梗死患者預(yù)后而逐漸被重視。本文就急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療術(shù);運(yùn)動(dòng)康復(fù);現(xiàn)狀及進(jìn)展

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是因冠狀動(dòng)脈急性持續(xù)性缺血缺氧而引起的心肌局灶性壞死，是臨床最危重的心臟急癥之一。傳統(tǒng)的治療方法是藥物溶栓，但隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）已經(jīng)成為各大胸痛中心治療AMI的主要手段。PCI治療雖然能夠較快地開(kāi)通罪犯血管，改善患者癥狀，但術(shù)后仍然有發(fā)生血管內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓、心肌再梗塞等風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，介入術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療，尤其是適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)變得越來(lái)越重要，可以改善AMI患者的預(yù)后。

1急性心肌梗死行PCI術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的意義

1.1運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)AMI患者心功能的影響

心臟康復(fù)過(guò)程中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以抑制心室重構(gòu)、減少心肌氧耗、改善心肺功能、增加冠脈功能儲(chǔ)量，從而改善AMI患者心功能。國(guó)外有研究[2]證實(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)能夠增加三磷酸腺苷的生存率，抑制心室重構(gòu)，從而改善心功能;國(guó)內(nèi)史秀超等[3]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)干細(xì)胞動(dòng)員的心肌細(xì)胞增殖分化，抑制心室重構(gòu);還有研究[4]證實(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可以改善鈣離子調(diào)節(jié)功能和受損心肌的收縮力。進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)或適當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動(dòng)，可以提高峰值攝氧量，改善心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)，降低心肌耗氧量[5]。王志紅等[6]通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增加冠脈血流及10%～30%的心功能儲(chǔ)量。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉還可改善血管內(nèi)皮功能，增加心肌灌注，改善心臟功能。

1.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)PCI術(shù)后并發(fā)癥的影響

AMI患者在PCI術(shù)后因血管內(nèi)皮的損傷、血小板活化聚集，容易發(fā)生支架內(nèi)血栓或冠脈內(nèi)再狹窄。馮高科等[7]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以降低PCI術(shù)后患者冠脈再狹窄發(fā)生率，其機(jī)理是運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以降低C反應(yīng)蛋白的水平，抑制炎癥反應(yīng)。一項(xiàng)評(píng)估內(nèi)皮功能和炎癥關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，一定強(qiáng)度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以降低C反應(yīng)蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)的水平，減輕炎癥反應(yīng)，從而降低冠脈再狹窄的發(fā)生率。同時(shí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)還可改善心血管危險(xiǎn)因素，如降低血壓、降低三酰甘油、增加胰島素敏感性、促進(jìn)糖代謝等，進(jìn)一步降低冠脈再狹窄發(fā)生率。早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)還可以縮短AMI患者臥床時(shí)間，降低因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)AMI患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響

有學(xué)者通過(guò)對(duì)PCI術(shù)后患者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)PCI術(shù)后患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒。尤炎麗等[8]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，使用焦慮/抑郁量表對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以改善PCI術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒，從而改善患者生活質(zhì)量。顧淑芳等[9]通過(guò)術(shù)后即刻康復(fù)運(yùn)動(dòng)程序證實(shí)，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以改善AMI患者的生活質(zhì)量。也有學(xué)者通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)療法能有效改善PCI術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。

1.4運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)心血管不良事件的影響

運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以降低心絞痛、心律失常、再狹窄、猝死等心血管不良事件的發(fā)生率。國(guó)外的一篇薈萃分析顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以使心血管死亡率降低約35%。車(chē)曉汝等[10]對(duì)38例參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的AMI患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)38例患者心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生率低，其中惡性心律失常及猝死事件發(fā)生率為零。趙曉換等[11]研究證實(shí)，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序可以減少心血管不良事件的發(fā)生。蓋延紅等[12] 通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及心理干預(yù)的AMI患者不僅焦慮、抑郁情緒得到明顯改善，同時(shí)不良事件發(fā)生率也明顯下降。

2運(yùn)動(dòng)康復(fù)的方法

2.1運(yùn)動(dòng)康復(fù)的分期

運(yùn)動(dòng)康復(fù)按照康復(fù)實(shí)施時(shí)間常規(guī)分為三期：I期，也稱(chēng)急性期，即住院期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，患者住院1～2周內(nèi)進(jìn)行，開(kāi)始時(shí)間根據(jù)PCI術(shù)后患者危險(xiǎn)分層，由心血管專(zhuān)科醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士和康復(fù)治療師共同評(píng)估決定;Ⅱ期，也稱(chēng)穩(wěn)定期，為患者出院早期門(mén)診康復(fù)，一般指患者出院后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，也要根據(jù)患者的病情制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案;Ⅲ期是指維持期門(mén)診康復(fù)，AMI患者行PCI術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期保持健康的生活方式和鍛煉習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)康復(fù)按實(shí)施場(chǎng)所還可分為醫(yī)院康復(fù)期和家庭康復(fù)期，其中I期全程為醫(yī)院康復(fù)期，Ⅱ期是醫(yī)院和家庭相結(jié)合康復(fù)期，Ⅲ期以家庭康復(fù)模式為主。

2.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)

任何時(shí)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的制定都必須有心血管專(zhuān)科醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士和康復(fù)治療師的共同參與，尤其是I期和Ⅱ期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)開(kāi)始前需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中必須做好監(jiān)測(cè)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)暫停指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，關(guān)注主訴，一旦出現(xiàn)不適合繼續(xù)運(yùn)動(dòng)的情況立即停止運(yùn)動(dòng)，重新調(diào)整運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序，以確保安全性為運(yùn)動(dòng)康復(fù)的前提。

2.3運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)因能夠?qū)π姆喂δ苓M(jìn)行聯(lián)合測(cè)定，且在提供心肺功能方面的信息優(yōu)于其他試驗(yàn)而成為運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)。6分鐘步行試驗(yàn)（6-minute Walk Text，6MWT）因簡(jiǎn)便、易行，且能夠客觀(guān)地反映AMI患者運(yùn)動(dòng)能力，成為運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)?；颊咝墓δ芨纳婆c否直接關(guān)系預(yù)后，通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)定患者左室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）也成為評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的重要指標(biāo)。另外，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如心率、血壓情況的監(jiān)測(cè)，生活自理能力的評(píng)估，生活質(zhì)量的評(píng)定等，都是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的重要指標(biāo)。

3展望

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)日益受到重視，患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的參與率正在逐年提升，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)設(shè)了心臟康復(fù)專(zhuān)科門(mén)診，專(zhuān)業(yè)、系統(tǒng)、全面地指導(dǎo)AMI患者進(jìn)行心臟康復(fù)，尤其是運(yùn)動(dòng)康復(fù)。但康復(fù)方案仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)锳MI患者病情復(fù)雜，有多種潛在并發(fā)癥，所以研究者們的研究對(duì)象并不單一。我國(guó)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的研究進(jìn)展較發(fā)達(dá)國(guó)家仍有很大差距，但隨著科技和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的發(fā)展，越來(lái)越多的智能監(jiān)測(cè)手段可以運(yùn)用到運(yùn)動(dòng)康復(fù)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，這必將推動(dòng)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究向前發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）[J].中華心血管病雜志，2016，44（5）：382-400.

[2]Ribeiro F，Alves AJ，Teixeira M，et a1.Exercise training jncreases interleukin-10 after an acute myocardial infarction： a randomised clinical trial[J].Int J Sports Med，2012，33（3）：192-198.

[3]史秀超，蔡夢(mèng)昕，田振軍.有氧運(yùn)動(dòng)與干細(xì)胞動(dòng)員的心肌細(xì)胞增殖研究進(jìn)展[J].生理科學(xué)進(jìn)展，2014，45（4）：276-281.

[4]Batista DF，Goncalves AF，Ralocho BP，et a1.Delayed rather than early exercise training attenuates ventricular remodeling after myocardial infarction [J].Int J Cardiol，2013，170（1）：3-4.

[5]Yamamoto S，Yamaga T，Sakai Y，et al.Association between physical performance and cardiovascular events in patients with coronary artery disease： protocol for a meta-analsis[J].Syst Rev，2016（5）：32.

[6]王志紅，黎月英，霍燕嫦.兩種康復(fù)程序在急性心肌梗死患者介入術(shù)后心臟康復(fù)中的應(yīng)用效果觀(guān)察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013，12（8）：56-60.

[7]馮高科，蔣學(xué)俊，易欣，等.康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄影響的Meta分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35（1）：47-50.

[8]尤炎麗，陳士芳，李轉(zhuǎn)珍，等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后持續(xù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)患者情緒與生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（11）：1341-1346 .

[9]顧淑芳，于艷艷，張麗敏.急性心肌梗死患者行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練的效果研究[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（2）：173-178.

[10]車(chē)曉汝，錢(qián)琳艷，龐潔，等.急性心肌梗死后混合性心臟康復(fù)模式的應(yīng)用及六分鐘步行實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)[J].中華急診醫(yī)學(xué)，2018，27（6）：657-662.

[11]趙曉換，楊和銀.早期心臟康復(fù)程序在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（8）：64-67.

[12]蓋延紅，欒曉東，李越凡，等.冠心病PCI術(shù)后抑郁焦慮患者心臟康復(fù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2018，10（10）：1244-1246.