藥物性肝損傷七問七答

張文宏

1.藥物性肝損傷按類型可以分為幾種？

答：藥物性肝損傷可分為肝細(xì)胞性（細(xì)胞毒性）損傷、膽汁淤積性或混合性損傷（同時具有肝細(xì)胞性損傷和膽汁淤積性損傷特征）。從病程上區(qū)分，若肝臟檢查結(jié)果異常時間小于3個月則認(rèn)為是急性損傷，若異常情況已存在3個月以上則考慮為慢性損傷。

2.發(fā)現(xiàn)肝損傷需要立即停藥嗎？

答：原則是能停藥的立即停。藥物性肝損傷的主要治療方法是停用傷肝藥物，但是對患者原發(fā)病治療至關(guān)重要的藥物，則應(yīng)該立即尋求醫(yī)生的指導(dǎo)，根據(jù)肝損傷的嚴(yán)重程度和停藥的風(fēng)險綜合判斷。

3.如何判斷是不是藥物性肝損傷？

答：用藥后出現(xiàn)非特異性癥狀（如惡心、厭食、不適、疲乏、右上腹疼痛），可能表明是藥物性肝損傷，應(yīng)進(jìn)行藥物性肝損傷評估。醫(yī)生一般會詳細(xì)詢問病史，做全面的血液檢查，以排除引起肝功能異常的其他原因，如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳性/代謝性肝病等，并通過肝功能、肝臟影像學(xué)檢查等評估肝損傷的嚴(yán)重程度，有時候還須做肝穿刺活檢。

4.藥物性肝損傷多久能恢復(fù)？

答：大部分急性藥物性肝損傷患者可在停用致病藥物后完全恢復(fù)，膽汁淤積性肝損傷患者的黃疸需要數(shù)周至數(shù)月的時間才能消退。慢性肝損傷通常會在停用致病藥物后消退，但這種類型的肝損傷也可能會進(jìn)展為肝硬化和肝衰竭。膽汁淤積可持續(xù)較長時間，需數(shù)月（超過3個月）才能消退。少數(shù)患者可逐漸進(jìn)展為肝硬化且無任何臨床疾病表現(xiàn)，最終導(dǎo)致肝衰竭。部分慢性膽汁淤積患者會發(fā)展為膽管消失綜合征。

5.藥物性肝損傷是否可以逆轉(zhuǎn)？

答：大部分藥物性肝損傷可以逐漸恢復(fù)，應(yīng)隨訪肝功能檢查，直至結(jié)果恢復(fù)正常。若擔(dān)心患者可能正向急性肝衰竭進(jìn)展，或患者存在慢性肝病征象，或初步評估后仍不明診斷，則應(yīng)考慮進(jìn)行肝病?？茣\。如果用藥后出現(xiàn)黃疸（膽紅素是正常上限的兩倍以上）且丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）是正常上限的3倍以上，可能意味著病情嚴(yán)重，需要立即住院治療。

6.藥物性肝損傷有特異性治療方法嗎？

答：臨床試驗幾乎沒有發(fā)現(xiàn)有效的特異性療法。有兩種情況例外：對乙酰氨基酚中毒可使用N-乙酰半胱氨酸治療，丙戊酸過量可使用左旋肉堿治療。對于停藥后仍存在進(jìn)行性膽汁淤積患者，或肝臟活檢特征類似自身免疫性肝炎的超敏反應(yīng)患者，應(yīng)該給予糖皮質(zhì)激素治療。

7.什么情況下需要做肝活檢？

答：若懷疑藥物性肝損傷，但存在診斷仍不明確或存在慢性肝病的臨床證據(jù)，則應(yīng)做肝活檢，以明確引起肝損傷的真正原因和了解肝損傷的程度。凝血障礙的患者可能需要經(jīng)頸靜脈途徑進(jìn)行活檢。