探討球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)在兒科呼吸介入中的應(yīng)用

賓松濤 李明 譚力 王繼 郝芮 孫宇星

瘢痕性狹窄多為獲得性氣道狹窄，常見(jiàn)病因有氣管插管、氣管切開(kāi)以及結(jié)核感染，為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。以前的治療方法都是外科手術(shù)治療，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)后再狹窄治療更棘手，其并發(fā)癥也不少見(jiàn)。目前經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管瘢痕性狹窄被充分認(rèn)可。球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)作為呼吸介入的重要組成部分而被廣泛應(yīng)用，特別是瘢痕性狹窄[2]。用球囊導(dǎo)管取支氣管異物這一方法不常見(jiàn)也不常用，但可以作為補(bǔ)充手段。下面探討在兒科中如何應(yīng)用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)及其療效。

資料與方法

一、一般資料

我科2018年1月至2019年9月經(jīng)支氣管鏡介入治療的聲門(mén)下狹窄患兒8例，支氣管結(jié)核并發(fā)瘢痕性狹窄2例，經(jīng)球囊導(dǎo)管取出異物2例，所有患兒共12名，均接受過(guò)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)1～4次。其中男8例，女4例；年齡25 d至10歲。電子支氣管鏡操作前均完善必要的術(shù)前檢查(心電圖、凝血、傳染病、氣道重建、喉鏡)及術(shù)前準(zhǔn)備，家長(zhǎng)簽署同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1 操作設(shè)備 (1)電子支氣管鏡：OlympusBF-260，BF-P260F;BF-XP260F;(2)奧林巴斯1.0 mm活檢鉗；(3)激光治療設(shè)備：大華鈥激光。(4)冷凍機(jī)：北京庫(kù)蘭。(5)球囊導(dǎo)管：美國(guó)Boston Scientific

2 術(shù)前準(zhǔn)備 三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血型、心電圖、心臟彩超(必要時(shí))、氣道重建，術(shù)前禁食禁飲，開(kāi)通靜脈通道。與患兒家長(zhǎng)充分溝通，取得家長(zhǎng)的信任與同意，并簽署同意書(shū)，瘢痕性狹窄病例均按照目前通用的中心氣道狹窄形態(tài)學(xué)TLDL分類(lèi)，例如聲門(mén)下瘢痕性狹窄為T(mén)3L1D4L1。

3 聲門(mén)下狹窄單純球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)(圖例1)：對(duì)于1例基底部較薄的瘢痕給予單純球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)。在全麻+喉罩通氣的情況下，將外徑2.8mm電子支氣管鏡通過(guò)喉罩到達(dá)會(huì)厭。噴灑利多卡因局部麻醉以降低喉痙攣的發(fā)生。下導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管，支氣管鏡在喉部監(jiān)視下行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，每次擴(kuò)張時(shí)間約20～30秒，連續(xù)擴(kuò)張3次。球囊導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)嚴(yán)密觀察患兒血氧飽和度、心率、心律、口唇顏色等重要指標(biāo)。球囊導(dǎo)管擴(kuò)張后狹窄程度明顯改善，氣道壓力也隨之減輕。術(shù)中、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后半月復(fù)查發(fā)現(xiàn)瘢痕有回縮，患兒相應(yīng)地出現(xiàn)了輕度吸氣性呼吸困難及喉鳴音，予再次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。1月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)瘢痕再次回縮，患兒也再次相應(yīng)地出現(xiàn)氣道吸氣性呼吸困難及喉鳴音，給予第三次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。再1月后復(fù)查支氣管鏡，瘢痕稍有回縮，但患兒未出現(xiàn)呼吸困難，給予第四次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。之后連續(xù)3個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)瘢痕回縮，但瘢痕環(huán)部位的管腔較以下正常管腔有狹窄，狹窄程度小于25%，未再手術(shù)治療。

例1 單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療聲門(mén)下狹窄

4 氣管瘢痕性狹窄綜合介入手術(shù)治療(圖例2)：對(duì)于基底部較厚的瘢痕給予綜合介入手術(shù)治療。在全麻+喉罩通氣的情況下，將外徑2.8mm電子支氣管鏡通過(guò)喉罩到達(dá)會(huì)厭。噴灑利多卡因局部麻醉以降低喉痙攣的發(fā)生[3]。(1)鈥激光經(jīng)支氣管鏡在瘢痕的12點(diǎn)鐘方向、3點(diǎn)鐘方向及9點(diǎn)鐘方向3個(gè)部位進(jìn)行瘢痕松解。(2)經(jīng)瘢痕松解后，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療如方法3[4]。(3)用活檢嵌清理被松解及撕裂的瘢痕。(4)用冷凍治療新鮮肉芽。經(jīng)治療后狹窄部位管腔的直徑基本接近正常管腔直徑。3d后再行支氣管鏡術(shù)，用活檢嵌清理局部壞死物后，若未發(fā)現(xiàn)管腔明顯變窄及瘢痕增生，再次冷凍新鮮肉芽組織。之后若無(wú)明顯呼吸困難癥狀，分別于1周、2周、3周復(fù)查支氣管鏡并根據(jù)情況維持冷凍治療[5]。若有明顯狹窄，可用球囊擴(kuò)張，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)綜合介入治療的病例基本可治愈。

5 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)取支氣管異物：在全麻+喉罩通氣的情況下，支氣管鏡檢查并確定異物的位置。球囊導(dǎo)管到達(dá)異物底部打開(kāi)球囊，球囊相當(dāng)于異物的底部支撐把異物托附于球囊的頂部，球囊導(dǎo)管與支氣管鏡同步退出體外，異物就被完整地取出來(lái)。從打開(kāi)球囊到異物被拖出氣道用時(shí)15～20秒。

結(jié) 果

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：可見(jiàn)的狹窄完全消失，持續(xù)3個(gè)月；部分有效：狹窄緩解50以上，并持續(xù)3個(gè)月；微效：狹窄緩解不足50%，并持續(xù)3個(gè)月；無(wú)效：狹窄無(wú)緩解。

一、轉(zhuǎn)歸

經(jīng)單純球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療聲門(mén)瘢痕性狹窄病例的轉(zhuǎn)歸為部分緩解；經(jīng)支氣管鏡綜合介入手術(shù)治療氣管瘢痕性狹窄病例的轉(zhuǎn)歸為完全緩解；經(jīng)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張取支氣管異物病例的轉(zhuǎn)歸為治愈。

例2 聲門(mén)下狹窄的綜合介入治療：鈥激光松解瘢痕、球囊擴(kuò)張、清理瘢痕、冷凍治療

二、術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥

三、遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)

經(jīng)連續(xù)3月復(fù)查支氣管鏡，未見(jiàn)瘢痕回縮。連續(xù)隨訪癥狀半年，未見(jiàn)呼吸困難癥狀及體征。

討 論

一、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)的治療原理

球囊放置于氣道的狹窄段。通過(guò)高壓槍泵向球囊導(dǎo)管內(nèi)注水使球囊擴(kuò)張并呈高壓狀態(tài)，高壓的球囊持續(xù)作用于狹窄部位的氣道壁，使氣道產(chǎn)生全周的外張力，從而使得狹窄的管腔迅速擴(kuò)大[6]。對(duì)于瘢痕性狹窄的管腔，狹窄的氣道壁出現(xiàn)縱向小裂傷，裂傷處最終被纖維組織填充，有望使管腔持續(xù)擴(kuò)張，避免再狹窄[6]；對(duì)于其他原因?qū)е碌莫M窄，在球囊擴(kuò)張后要盡快進(jìn)一步置入支架、冷凍等介入治療，否則，擴(kuò)張的管腔會(huì)很快再狹窄。瘢痕性氣道狹窄是球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，本次研究的病例治療效果也非常滿(mǎn)意。狹窄遠(yuǎn)端肺功能喪失，或遠(yuǎn)端存在廣泛無(wú)法解除的氣道病變者不宜行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，例如臨床上遇到較多的閉塞性支氣管炎的病例[8]。球囊導(dǎo)管擴(kuò)張?jiān)谌‘愇镏械膽?yīng)用主要是利用球囊打開(kāi)后起到底部托運(yùn)的原理將異物“運(yùn)送”出來(lái)。

二、球囊擴(kuò)張的操作方法

(1)經(jīng)支氣管鏡直接導(dǎo)入球囊法，此方法操作較簡(jiǎn)單，選擇好與狹窄段相匹配的球囊是關(guān)鍵，其直徑不能大于正常管腔的直徑，其長(zhǎng)度需要略大于狹窄段的長(zhǎng)度。但此方法只能選擇外徑4.0 mm的支氣管鏡操作，而且球囊導(dǎo)管長(zhǎng)度需要大于支氣管鏡操作孔道的長(zhǎng)度。(2)支氣管鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)，在只能用外徑2.8mm支氣管鏡操作及導(dǎo)管長(zhǎng)度小于支氣管鏡操作孔道長(zhǎng)度的情況下選擇此方法。此方法需要引導(dǎo)絲經(jīng)支氣管鏡插入后留置引導(dǎo)絲，退出支氣管鏡，在支氣管鏡直視下插入球囊導(dǎo)管到狹窄部位并進(jìn)行擴(kuò)張。此方法較經(jīng)支氣管鏡直接導(dǎo)入球囊法，多了插入引導(dǎo)絲的步驟。

三、兒科中球囊導(dǎo)管的選擇

目前國(guó)內(nèi)的氣道球囊直徑最小是8 mm，不能適用于嬰幼兒。本次研究只能尋找心血管球囊、外周血管球囊或者食道球囊，血管球囊中有直徑為5 mm的球囊，可以適用于1月年齡的小嬰兒[7]。食道球囊中有6、7、8 mm的逐級(jí)擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，基本可覆蓋學(xué)齡前以?xún)?nèi)的患兒。

四、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)需要注意的細(xì)節(jié)

(1)擴(kuò)張時(shí)間與耐受程度有關(guān)：年齡越小，氧儲(chǔ)備能力就越小，能耐受擴(kuò)張的時(shí)間越短[9]；氣管較支氣管耐受的時(shí)間短。本次研究的小嬰兒聲門(mén)下球囊導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)間能維持20～30 s。(2)引導(dǎo)絲的插入深度：通過(guò)氣道狹窄部位后再進(jìn)20～30mm，但不能過(guò)深也不能過(guò)淺。過(guò)深時(shí)易損傷遠(yuǎn)端氣道，過(guò)淺時(shí)退鏡時(shí)容易退出狹窄段。

經(jīng)支氣管鏡球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)在臨床上主要應(yīng)用于良性氣道狹窄的治療，是良性增生性及瘢痕性狹窄的主要治療手段之一，據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道其即刻療效有效率可達(dá)68%～100%，遠(yuǎn)期療效因?qū)е職獾廓M窄的原因不同有較大的差異，總有效率為50%～80%。