動(dòng)態(tài)動(dòng)脈彈性對(duì)重癥肺炎休克患者擴(kuò)容后血壓變化的預(yù)測價(jià)值

吳冠祺 袁滿涓 龔燊鑫

在感染性休克的救治中充分的液體復(fù)蘇是其首要治療策略，而復(fù)蘇的目標(biāo)不僅僅是要獲得足夠的心輸出量，還應(yīng)當(dāng)獲得足夠的動(dòng)脈壓力，才能維持組織的充分灌注[1-2]，但在臨床工作中休克患者快速擴(kuò)容后約1/3的患者平均動(dòng)脈壓(MAP)并不增高[3-4]，能夠早期準(zhǔn)確地對(duì)擴(kuò)容治療后的血管反應(yīng)做出預(yù)測，無疑對(duì)休克的救治過程有著重要的價(jià)值，直接影響著血管活性藥物的使用和肺水腫等容量過負(fù)荷事件的發(fā)生，但目前尚無有效可靠的指標(biāo)。重癥肺炎是最為常見急危重癥之一，進(jìn)展迅速，病死率高，因其本身肺損傷嚴(yán)重，當(dāng)其合并膿毒癥休克時(shí)液體復(fù)蘇策略便更具有挑戰(zhàn)性，一旦擴(kuò)容過量會(huì)使氧合進(jìn)一步變差，明顯增加患者的死亡率[5]。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)動(dòng)脈彈性(Eadyn)能夠動(dòng)態(tài)連續(xù)地監(jiān)測血管張力的變化，可較準(zhǔn)確反應(yīng)血管的總體順應(yīng)性，可用于休克患者預(yù)測快速擴(kuò)容后的血壓反應(yīng)性及指導(dǎo)去甲腎上腺素的減量[6-7]。但目前國內(nèi)外尚無Eadyn對(duì)重癥肺炎所致感染性休克患者治療過程中價(jià)值的獨(dú)立探討。本研究探討了基線Eadyn對(duì)重癥肺炎所致感染性休克患者快速擴(kuò)容后血壓反應(yīng)的預(yù)測價(jià)值，同時(shí)探索了該類患者通過基線Eadyn來調(diào)整優(yōu)化升壓治療的方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年5月入住佛山市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的重癥肺炎患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同時(shí)符合休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)MAP≤65 mmHg，SBP<90 mmHg或較基線值降低40 mmHg，或組織灌注指標(biāo)不滿意(包括乳酸>2 mmol/L、SCVO2<60%、BE<-3 mmol/L)；③年齡大于18歲小于90歲；④需行有創(chuàng)機(jī)械通氣，且潮氣量>8 mL·kg-1·min-1；⑤需行脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測技術(shù)持續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)；⑥患者存在容量反應(yīng)性，動(dòng)態(tài)指標(biāo)SVV>10%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 休克原因存在心源性休克、梗阻性休克、神經(jīng)源性休克、鎮(zhèn)靜藥物過量等非感染性休克因素；② 合并如房顫、房撲、頻發(fā)早搏等心律失常；③ 無擴(kuò)容的指征或具有擴(kuò)容的反指征，包括無容量反應(yīng)性或存在靜水壓增高導(dǎo)致的肺水腫等情況；④ 患者入院24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院。

倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢測和治療均獲得過患者家屬的知情同意。

二、研究方法

基礎(chǔ)治療：按照重癥肺炎及感染性休克診治指南給予相應(yīng)治療，包括盡早合理應(yīng)用抗感染藥物、機(jī)械通氣、積極優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)治療、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等，其中機(jī)械通氣所有患者均采用有創(chuàng)通氣方式，容量控制模式，潮氣量>8mL·kg-1·min-1。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：所有患者納入研究后在進(jìn)行液體復(fù)蘇前，均留置頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管，并經(jīng)股動(dòng)脈放置動(dòng)脈導(dǎo)管，連續(xù)心排量監(jiān)測儀(德國PULSION公司，PiCC0 plus容量監(jiān)測儀)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

快速擴(kuò)容方法：連接PiCC0監(jiān)測儀后，在予以患者充分鎮(zhèn)靜，無自主呼吸的條件下，采用30 min內(nèi)快速靜脈輸注500mL膠體液進(jìn)行快速擴(kuò)容。擴(kuò)容干預(yù)前后，患者呼吸機(jī)設(shè)定條件、血管活性藥物劑量、鎮(zhèn)靜水平及體位等均保存不變。

觀察指標(biāo)：收集所有入選的患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(性別、年齡等)；入院后24 h內(nèi)的急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)(acute disease physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分、SOFA(sequential organ failure assessment)評(píng)分、合并癥、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)使用劑量、以及呼吸支持條件(潮氣量、呼吸頻率、PEEP、吸入氧濃度)，以及28d生存情況等臨床指標(biāo)。同時(shí)，分別記錄患者快速擴(kuò)容前后包括脈壓變異度(pulse pressure variation，PPV)、每搏變異度(stoke volume variation，SVV)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈收縮壓(SAP)、動(dòng)脈舒張壓(DAP)、脈壓(PP)、全心舒張末容積指數(shù)(GEDVI)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏量指數(shù)(SVI)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)、血管外肺水指數(shù)(Extravascular pulmonary water index,EVLW)、血管通透性指數(shù)(PVPI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。另外分別計(jì)算血管彈性(Ea)，Ea=PP/SVI；動(dòng)態(tài)動(dòng)脈彈性(Eadyn)，Eadyn=PPV/SVV。

研究分組及療效評(píng)價(jià)：

根據(jù)快速擴(kuò)容后患者M(jìn)AP升高的程度分為MAP有反應(yīng)組(≥15%)和MAP無反應(yīng)組(<15%)，分析比較兩組患者快速擴(kuò)容前后上述血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有無差異。

另外，根據(jù)2015年《重癥血流動(dòng)力學(xué)治療—北京共識(shí)》[8]，快速擴(kuò)容后予以患者液體復(fù)蘇，將患者分為Eadyn≥0.89的患者和Eadyn<0.89的患者，將其中Eadyn<0.89的患者分為增加去甲腎上腺素(NE增加組)，予以去甲腎上腺素使用劑量增加(包括未使用NE患者加用NE和已使用者上調(diào)NE的使用劑量)，和維持原有NE的使用不變組(NE不變組)，兩組患者均采用平衡鹽溶液進(jìn)行EGDT的液體復(fù)蘇，使其在3 h內(nèi)達(dá)到ScvO2≥70%，CVP 為8～12 mmHg，同時(shí)將目標(biāo)MAP控制在70～75mmHg，若3 h后患者復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)分析原因后再?zèng)Q定是否調(diào)整去甲腎上腺素劑量。比較兩組患者復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、復(fù)蘇所用平衡鹽溶液量、EVLW、PVPI以及患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及28 d病死率。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料比較

本研究共納入的重癥肺炎所致感染性休克患者64例，年齡23～85歲，平均年齡為58.60±8.72歲，其中男性30例，女性34例，MAP有反應(yīng)患者38例(59.38%)，MAP無反應(yīng)患者26例(40.62%)。MAP有反應(yīng)組與MAP無反應(yīng)組兩組患者間性別、年齡、BMI、入院24 h APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、潮氣量、ScvO2、PaO2/FiO2以及去甲腎上腺素基礎(chǔ)用量均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，兩組患者一般資料具有可比性(見表1)。

表1 MAP有反應(yīng)組和MAP無反應(yīng)組間一般資料比較

二、快速擴(kuò)容前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化

快速擴(kuò)容后MAP有反應(yīng)組與MAP無反應(yīng)組患者間MAP均有明顯增加(P均<0.05)，但MAP有反應(yīng)中MAP擴(kuò)容后增加值明顯高于MAP無反應(yīng)組(P<0.05)；在容量反應(yīng)性相關(guān)參數(shù)的比較上，兩組患者擴(kuò)容前相關(guān)指標(biāo)比較均無明顯差異(P均>0.05)，而兩組患者擴(kuò)容后GEDVI、CO、SVI均明顯高于擴(kuò)容前，而PPV與SVV均明顯低于擴(kuò)容前(P均<0.05)，但兩組患者擴(kuò)容后相關(guān)指標(biāo)亦均無明顯差異(P均>0.05)。

在反應(yīng)動(dòng)脈張力相關(guān)參數(shù)的比較上，在Ea擴(kuò)容前后均無明顯改變(P均>0.05)；兩組患者擴(kuò)容前SVRI無明顯差異(P>0.05)，擴(kuò)容后兩組患者SVRI較擴(kuò)容前均有明顯下降(P均<0.05)；但MAP有反應(yīng)組擴(kuò)容前Eadyn(0.91±0.22)明顯高于MAP無反應(yīng)組(0.70±0.28)(P<0.05)，另外，經(jīng)快速擴(kuò)容后MAP有反應(yīng)組Eadyn(0.67±0.19)明顯低于擴(kuò)容前(P<0.05)。

在反應(yīng)肺水腫的參數(shù)上，兩組患者擴(kuò)容前EVLW和PVPI比較均無明顯差異(P均>0.05)，而快速擴(kuò)容后兩組患者上參數(shù)也無明顯變化(P均>0.05)(見表2)。

三、影響快速擴(kuò)容后MAP的多因素回歸分析

表2 MAP有反應(yīng)組和MAP無反應(yīng)組間血流動(dòng)力學(xué)資料比較

注：擴(kuò)容后與擴(kuò)容前比較，*P<0.05;MAP有反應(yīng)組與MAP無反應(yīng)組比較，#P<0.05

以快速擴(kuò)容后患者M(jìn)AP的變化值為因變量，以擴(kuò)容前SVI、PPV、SVV、SVRI、Ea及Eadyn為自變量進(jìn)行逐步logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，Eadyn是影響MAP變化的唯一因素(β=37.58，P<0.05)。

四、 Eadyn對(duì)快速擴(kuò)容后MAP變化的預(yù)測價(jià)值

應(yīng)用ROC曲線對(duì)基線Eadyn對(duì)重癥肺炎休克患者快速擴(kuò)容后MAP有反應(yīng)(MAP增加>15%)的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，Eadyn的AUC值高達(dá)0.89，其靈敏度90.15%，特異度89.23%,cutoff值為0.84；Eadyn的AUC值明顯高于Ea與SVRI的AUC值(0.78，0.63)(見圖1)。

圖1 ROC曲線

五、Eadyn對(duì)液體復(fù)蘇過程中NE使用的指導(dǎo)價(jià)值

共有Eadyn<0.89的患者38例，隨機(jī)分為NE增加組和NE不變組，各19例。對(duì)患者進(jìn)行EGDT液體復(fù)蘇治療，研究結(jié)果顯示：NE增加組患者其3 h EGDT達(dá)標(biāo)率明顯高于NE不變組(84.21%vs68.42%，P<0.05)；NE增加組，患者3 h內(nèi)補(bǔ)液量顯著低于NE不變組(1415.4±420.7 mL vs2178.9±399.6 mL，P<0.05)；同時(shí)，NE增加組其EVLW明顯低于NE不變組患者(7.21±1.68 mL/kg vs10.12±2.33 mL/kg，P<0.05)；另外，NE增加組其ICU平均住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間也明顯短于NE不變組(P均<0.05)；而且，NE使用劑量增加的NE增加組患者心率明顯低于NE不變組(P<0.05)；但兩組患者間28d病死率的比較上并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。(見表3)。

討 論

本研究中針對(duì)重癥肺炎導(dǎo)致的感染性休克患者，予以快速擴(kuò)容MAP無反應(yīng)患者約占38.89%，與既往報(bào)道基本一致[9-10]。目前用于反應(yīng)血管張力的指標(biāo)有限，其中SVRI僅能反應(yīng)血管非搏動(dòng)性成分的特征，而Ea則僅反應(yīng)血管搏動(dòng)性成分的特征，均不夠準(zhǔn)確全面，有研究顯示，基線SVRI和Ea都不能預(yù)測快速擴(kuò)容后的血壓反應(yīng)[11-12]。本研究的結(jié)果也顯示，MAP無反應(yīng)組和MAP有反應(yīng)患者，其反應(yīng)容量反應(yīng)性的指標(biāo)擴(kuò)容前后均無明顯差異，另外基線SVRI和Ea也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明針對(duì)重

表3 NE劑量是否增加對(duì)患者預(yù)后的影響

癥肺炎感染性休克患者這一群體，基線SVRI和Ea也均不能有效預(yù)測快速擴(kuò)容后的血壓反應(yīng)。

Eadyn為PPV/SVV比值，研究報(bào)道其正常值應(yīng)該在0.8～1.2之間[13]。一項(xiàng)針對(duì)低血容量性休克的研究顯示，基線Eadyn是有效預(yù)測快速擴(kuò)容后MAP變化的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，基線Eadyn>0.85預(yù)測快速擴(kuò)容后MAP有反應(yīng)的AUC值高達(dá)0.95[14]。同時(shí)，另外一項(xiàng)關(guān)于膿毒癥休克的研究顯示，如果Eadyn≤0.83，即使患者有容量反應(yīng)性，液體復(fù)蘇也不能升高血壓[15]。2015年《重癥血流動(dòng)力學(xué)治療—北京共識(shí)》中推薦：Eadyn<0.89 時(shí)，即使有容量反應(yīng)性的存在，通過液體治療增加心輸量亦不能相應(yīng)地升高血壓，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇液體治療聯(lián)合血管活性藥物，而單一的擴(kuò)容治療可能導(dǎo)致容量過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。也有研究顯示Eadyn可有效指導(dǎo)心臟外科術(shù)后血管麻痹的患者及膿毒癥休克患者NE的撤藥[16-17]。本研究結(jié)果顯示，快速擴(kuò)容后MAP有反應(yīng)患者其基線Eadyn明顯高于MAP無反應(yīng)患者，另外在快速擴(kuò)容后MAP變化的多因素回歸分析中，也證實(shí)Eadyn是影響MAP變化的關(guān)鍵因素，基線Eadyn的預(yù)測快速擴(kuò)容MAP有變化的AUC值高達(dá)0.89，靈敏度90.15%，特異度89.23%，而其cutoff值為0.84與目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

對(duì)于重癥肺炎休克患者液體復(fù)蘇方面，充分性液體復(fù)蘇、限制性液體復(fù)蘇一直存在爭議，同時(shí)，針對(duì)感染性休克救治中何時(shí)合并應(yīng)用去甲腎上腺素等血管活性藥物，目前尚無統(tǒng)一意見，也無有效指標(biāo)予以指導(dǎo)[18]。本研究首次將基線Eadyn值用于重癥肺炎感染性休克NE的指導(dǎo)使用中，根據(jù)2015年《重癥血流動(dòng)力學(xué)治療—北京共識(shí)》將Eadyn<0.89的患者分為增加去甲腎上腺素和NE不變組，對(duì)兩組患者均采用平衡鹽溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇，結(jié)果顯示，NE增加組其3 h EGDT達(dá)標(biāo)率明顯高于NE不變組，NE增加組3 h內(nèi)補(bǔ)液量顯著低于NE不變組，同時(shí)NE增加組其EVLW明顯低于NE不變組，這說明NE的增加使用可減少補(bǔ)液量，從而降低因液體過多造成的肺水腫。此外，結(jié)果也顯示NE增加組其ICU平均住院時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間也明顯短于NE不變組，這可能是由于補(bǔ)液量的減少，降低了肺水腫發(fā)生相關(guān)，但兩組患者間28d病死率的比較上并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上，本研究證實(shí)基線Eadyn可有效預(yù)測重癥肺炎感染性休克患者快速擴(kuò)容后的血壓改變，本研究中其cutoff值為Eadyn>0.84；另外，基線Eadyn值可用于指導(dǎo)對(duì)患者單純快速擴(kuò)容還是盡早聯(lián)合應(yīng)用升壓藥物之間的治療分層，優(yōu)化升壓治療方案、改善患者預(yù)后，本研究雖為前瞻性研究，但樣本量較小，尚需進(jìn)行大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究就相關(guān)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。