詹文麗 蘇顯都
社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是兒童常見的呼吸道感染性疾病之一,其病原體主要有細(xì)菌、病毒、支原體等,如治療不及時(shí)可引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡,嚴(yán)重影響患兒的生命健康[1]。目前臨床診斷CAP主要是依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、X線攝片以及病原體檢測(cè),然而兒童CAP的臨床表現(xiàn)相似,有些嬰幼兒尤其是新生兒肺炎缺乏典型癥狀,病原體檢測(cè)費(fèi)時(shí)又滯后,不利于早期鑒別診斷。近年來研究發(fā)現(xiàn),中性粒細(xì)胞CD64在細(xì)菌感染時(shí)明顯增加,是一種診斷急性細(xì)菌感染的早期敏感指標(biāo)[2]。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是反映機(jī)體炎癥感染的有效指標(biāo),對(duì)全身性感染具有較好的診斷價(jià)值[3]。降鈣素原(procalcitonin,PCT)是降鈣素的前體蛋白,廣泛應(yīng)用于早期細(xì)菌感染的判斷、抗生素使用的依據(jù)及抗感染治療效果的評(píng)價(jià)[4]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)為近年來研究較多的炎癥指標(biāo),可反映機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的狀態(tài),對(duì)細(xì)菌性感染的鑒別診斷具有一定價(jià)值[5]。本研究對(duì)186例CAP患兒進(jìn)行CD64、CRP、PCT及NLR檢測(cè),分析其在兒童CAP中的診斷價(jià)值,旨在為該病的診療提供依據(jù)。
選取2015年1月31日-2017年12月31日??谑腥嗣襻t(yī)院收治的CAP患兒186例,其中男性109例,女性77例,年齡1~14歲,平均年齡(6.24±3.48)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)依據(jù)細(xì)菌痰培養(yǎng)、支原體 IgM 抗體及血清病毒抗體檢測(cè)結(jié)果確診;(2)患兒癥狀有發(fā)熱、咳嗽、胸片顯示浸潤(rùn)性陰影、肺實(shí)質(zhì)改變。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)醫(yī)院獲得性肺炎及肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病者;(2)嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及充血性心力衰竭者;(3)入選前已使用抗生素治療者。另選取同期來我院體檢健康者60例作為對(duì)照組,男36例,女24例,年齡2~14歲,平均年齡(6.53±3.28)歲。
表1 各組臨床一般資料比較
依據(jù)細(xì)菌痰培養(yǎng)、支原體IgM抗體及血清病毒抗體檢測(cè)結(jié)果分為3組:細(xì)菌性肺炎組(95例),支原體肺炎組(43例)和病毒性肺炎組(48例)。95例細(xì)菌性肺炎組中,肺炎鏈球菌感染47例,葡萄球菌感染32例,大腸桿菌感染10例,卡他莫拉菌感染6例;并依據(jù)入院病情嚴(yán)重程度將95例患兒分為輕癥組(75例)和重癥組(20例)。48例病毒性肺炎組中,呼吸道合胞病毒感染22例,腺病毒13例,麻疹病毒7例,甲型流感病毒6例。
所有患者均于治療前采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血中性粒細(xì)胞中CD64的表達(dá)水平,流式細(xì)胞儀及試劑由美國(guó)Becton-Dickinson公司提供;CRP采用免疫透射比濁法,日立7600系列全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè);PCT采用化學(xué)發(fā)光法,MAGLUMI 1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑(深圳市新產(chǎn)品生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司生產(chǎn))檢測(cè);采用Sysmex XN-3000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測(cè)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞,再計(jì)算NLR比值。細(xì)菌性肺炎組于治療14d后再次抽取靜脈血復(fù)查CD64、CRP、PCT及NLR水平。
各組的年齡、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓及心率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。
細(xì)菌性肺炎組治療前CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯高于對(duì)照組、病毒性肺炎組和支原體肺炎組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);而治療前CD64、CRP及PCT水平在病毒性肺炎組、支原體肺炎組和對(duì)照組兩兩比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。
表2 各組治療前CD64、CRP、PCT及NLR水平比較
注:與對(duì)照組比較,aP<0.05;與病毒性肺炎組比較,bP<0.05;與支原體肺炎組比較,cP<0.05
細(xì)菌性肺炎患兒治療后CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);且治療后CD64、CRP、PCT及NLR水平與對(duì)照組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。
CD64、CRP、PCT及NLR單項(xiàng)指標(biāo)診斷細(xì)菌性肺炎的最佳截值分別為3.25、14.80 mg/L、1.83 ng/mL、4.37。四項(xiàng)聯(lián)合診斷細(xì)菌性肺炎的AUC(95%CI)為0.948(0.887~0.992)明顯高于CD64 [0.865(0.809~0.924)]、CRP [0.807(0.752~0.866)]、PCT [0.836(0.779~0.893)]及NLR [0.783(0.732~0.843)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.417,6.115、5.207、7.216,P<0.05),其敏感度和特異度為96.2%和89.3%(見表5和圖1)。
表3 細(xì)菌性肺炎患兒治療前后CD64、CRP、PCT及NLR水平比較
注:與對(duì)照組比較,aP<0.05;與治療前細(xì)菌性肺炎組比較,bP<0.05
表4 細(xì)菌性肺炎患兒治療前后CD64、CRP、PCT及NLR水平比較
Pearson相關(guān)分析顯示,細(xì)菌性肺炎患兒CD64與CRP呈正相關(guān)(r=0.573,P<0.01),CD64與PCT呈正相關(guān)(r=0.729,P<0.01),CD64與NLR呈正相關(guān)(r=0.536,P<0.01),CRP與PCT呈正相關(guān)(r=0.602,P<0.01),CRP與NLR呈正相關(guān)(r=0.497,P<0.01),PCT與NLR呈正相關(guān)(r=0.514,P<0.01)。病毒性肺炎和支原體肺炎患兒CD64、CRP、PCT及NLR水平之間均無明顯相關(guān)性(r=0.108、0.085、0.117、0.126、0.093、0.067、0.103、0.121、0.130、0.074、0.106、0.114,P>0.05)(見圖2)。
圖1 CD64、CRP、PCT及NLR水平診斷兒童CAP的ROC曲線
CAP是兒童常見的呼吸道疾病,由許多病原體(包括病毒、細(xì)菌、支原體等)引起,及時(shí)合理的診斷和治療是降低患兒死亡率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。CAP的診斷和治療主要是依據(jù)臨床癥狀及病原體檢測(cè),但兒童CAP的臨床癥狀類似,加上病原微生物檢測(cè)耗時(shí),均不利于兒童CAP的早期診斷及針對(duì)性治療原則。因此,尋找一種快速的、準(zhǔn)確的早期診斷兒童CAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯得尤為重要。中性粒細(xì)胞CD64是免疫球蛋白的超家族成員之一,主要分布在巨噬細(xì)胞、DC和單核細(xì)胞等APC的表面,機(jī)體受到細(xì)菌感染后CD64的表達(dá)水平可明顯升高[7]。Rogina等[8]研究發(fā)現(xiàn),CD64在正常情況下低水平表達(dá),當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)CD64表達(dá)水平明顯升高,可作為識(shí)別細(xì)菌感染的一種簡(jiǎn)單有效的臨床指標(biāo)。CRP是一種機(jī)體急性期反應(yīng)蛋白,在組織損傷和急性感染等應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體合成迅速增加,廣泛應(yīng)用于急性感染性疾病的臨床診斷及抗感染治療[9]。PCT是一種無活性的糖蛋白,在細(xì)菌感染后PCT水平升高,4 h開始,12~24 h可達(dá)到高峰,主要用于嚴(yán)重感染性疾病的診斷及預(yù)后評(píng)估[10]。NLR作為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的高敏感性、高特異性的生物學(xué)指標(biāo),可準(zhǔn)確反映機(jī)體的炎癥狀態(tài),同時(shí)因其易獲取、可比性強(qiáng)等特點(diǎn),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[11]。
表5 CD64、CRP、PCT及NLR水平對(duì)細(xì)菌性肺炎的診斷價(jià)值
圖2 CD64、CRP、PCT及NLR水平之間的相關(guān)性
本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組、病毒性肺炎組和支原體肺炎組相比,細(xì)菌性肺炎組治療前CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯升高,且在對(duì)照組、病毒性肺炎組和支原體肺炎組中不升高。提示CD64、CRP、PCT及NLR在細(xì)菌性肺炎患兒中呈現(xiàn)高表達(dá),可以作為肺部細(xì)菌感染和鑒別診斷的參考指標(biāo)。劉光華等[12]研究顯示,細(xì)菌性肺炎組患兒CD64及CRP水平明顯高于非細(xì)菌性肺炎組及正常對(duì)照組,可以作為小兒細(xì)菌性肺炎的早期診斷依據(jù)。Jaimes等[13]研究發(fā)現(xiàn),血培養(yǎng)陽(yáng)性的CAP患兒血清PCT水平明顯高于血培養(yǎng)陰性患兒,而且PCT的升高程度與血中的病原體的種類有關(guān),PCT可以作為重癥肺炎患兒的診斷指標(biāo)。本研究中重癥細(xì)菌性肺炎患兒CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯高于輕癥細(xì)菌性肺炎,細(xì)菌性肺炎患兒治療后CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯低于治療前,且治療后CD64、CRP、PCT及NLR水平與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示CD64、CRP、PCT及NLR水平隨CAP感染程度增強(qiáng)而增加,在接受有效抗感染治療后,病情好轉(zhuǎn),各指標(biāo)水平明顯下降,對(duì)判斷細(xì)菌性肺炎患兒的嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療具有一定的作用。吳金斌等[14]研究表明,CD64和CRP在細(xì)菌感染患兒中明顯升高,并與疾病嚴(yán)重程度相關(guān),聯(lián)合檢測(cè)有助于新生兒細(xì)菌感染的早期診斷及抗感染治療。Stockmann等[15]研究顯示,細(xì)菌感染CAP患者血清PCT水平顯著升高,在抗生素有效治療后PCT明顯下降,PCT可作為評(píng)價(jià)CAP治療效果的有效指標(biāo)。
本研究應(yīng)用ROC曲線分析顯示,CD64、CRP、PCT及NLR單項(xiàng)指標(biāo)診斷細(xì)菌性肺炎的最佳截值分別為3.25、14.80 mg/L、1.83 ng/mL、4.37,四項(xiàng)聯(lián)合診斷兒童CAP的AUC最大,其敏感度和特異度相對(duì)較高。相關(guān)分析顯示,細(xì)菌性肺炎患兒CD64與CRP、PCT及NLR呈正相關(guān),CRP與PCT及NLR呈正相關(guān),PCT與NLR呈正相關(guān)。提示CD64、CRP、PCT及NLR可為社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎的診斷和鑒別診斷提供依據(jù),四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)有助于提高細(xì)菌性肺炎診斷的可靠性。Gauchan等[16]采用CRP及NLR對(duì)1~60個(gè)月的下呼吸道感染患兒進(jìn)行細(xì)菌性肺炎和非細(xì)菌性肺炎的鑒別,結(jié)果顯示CRP預(yù)測(cè)細(xì)菌性肺炎的敏感性和特異性分別為61.8%和91.3%,NLR預(yù)測(cè)細(xì)菌性肺炎的敏感性和特異性分別為45.6%和64%。秦道建等[17]研究表明,CD64聯(lián)合PCT檢測(cè)能顯著提高新生兒細(xì)菌感染診斷的靈敏度及準(zhǔn)確度,有助于早期診斷細(xì)菌感染、判斷感染嚴(yán)重程度及評(píng)價(jià)療效。亦有研究發(fā)現(xiàn),中性粒細(xì)胞CD64可以早期識(shí)別呼吸道細(xì)菌感染性疾病,在臨床中聯(lián)合檢測(cè)中性粒細(xì)胞CD64、PCT及CRP可顯著提高呼吸道細(xì)菌感染性疾病的診斷靈敏度和特異度,為及早抗菌治療提供有利的臨床實(shí)驗(yàn)室依據(jù)[18]。
綜上所述,CD64、CRP、PCT及NLR水平在細(xì)菌性肺炎患兒中明顯升高,而且與患兒的病情嚴(yán)重程度相關(guān),四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)有助于提高細(xì)菌性肺炎診斷的可靠性,對(duì)臨床合理用藥有一定的參考價(jià)值。