發(fā)熱門診62例病例分析

李晉 黃秀姬 狄春光 周春霞 紀笑英梁旭競 譚莦珍 黃愿利 賴春柳 陳友鵬

截至2020年2月14日，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國新型冠狀病毒SARS-CoV-2感染引起新型冠狀病毒肺炎確診病例數(shù)仍在指數(shù)增長期，現(xiàn)存確診病例55631例，現(xiàn)存危重病人10204例，死亡病人1382例，另有疑似病人10109例。其中湖北省疫情最為嚴重，湖北確診患者達46800例，死亡1318例。目前已有6930名確診患者康復出院，但新增感染病例的轉(zhuǎn)折點還未出現(xiàn)。除中國外，全球多個國家和地區(qū)報道了437例確診病例，包括日本、泰國、新加坡、韓國、澳大利亞、美國、馬來西亞和德國等。鑒于此次疫情的嚴重性，2020年1月30日WHO宣布此次疫情為國際公共衛(wèi)生緊急事件(PHEIC)，隨后美國等國家在2020年1月31日相繼宣布了公共衛(wèi)生突發(fā)事件。我院成為深圳市重點發(fā)熱門診據(jù)點，現(xiàn)將62例患者的臨床流行病學特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部X線等初步分析總結(jié)如下。

資料與方法

一、 研究對象

本研究對2020年1月23日至2020年2月6日至我院發(fā)熱門診就診的62例患者進行回顧性分析。內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、新型冠狀病毒核酸檢測、急診血常規(guī)、胸部DR等。新型冠狀病毒SARS-CoV-2感染新型冠狀病毒肺炎疑似病例、確診病例的臨床診斷納入標準參照中國衛(wèi)健委[1]《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》。疑似病例 結(jié)合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析： 1.流行病學史 (1)發(fā)病前 14 天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史； (2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者； (4)有聚集性發(fā)病。 2.臨床表現(xiàn) (1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀； (2)具有上述肺炎影像學特征； (3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細胞計數(shù)減少。 有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條。無明顯流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。 確診病例， 疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一者： 1.呼吸道標本或血液標本實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性； 2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。排除標準:病例信息量少或無法利用。

二、 研究方法

收集本院發(fā)熱門診就診患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)以及檢查結(jié)果等資料,采用描述性研究，描述發(fā)熱門診第一次新型冠狀病毒核酸陽性患者的性別、年齡、有無流行病學史、血常規(guī)、流感A+B、新型冠狀病毒核酸檢測、胸部DR結(jié)果，對計數(shù)資料的數(shù)據(jù)進行描述性分析，統(tǒng)計學分析采用SPSS 25軟件對數(shù)據(jù)進行Fisher確切概率法分析，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、 發(fā)熱門診的流行病學特征

在14天門診周期內(nèi)，累積篩選3例新型冠狀病毒感染的患者，其中2名女性，1名男性，2名女性均有發(fā)病前 14 天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史，均無發(fā)熱癥狀；1名確診老年男性患者否認流行病學史，伴有明顯發(fā)熱癥狀。在其中另有2名患者初篩第一次新型冠狀病毒核酸檢測陽性，第二次送光明區(qū)疾控中心復檢新型冠狀病毒核酸檢測陰性。

二、 未發(fā)病人群和發(fā)病人群檢測結(jié)果比較

比較14天門診就診患者的急診血常規(guī) 白細胞計數(shù)大于9.17×109/L 者14例，占22.6%，正常范圍( 3.69～9.16×109/L) 者46例, 占74.2%,小于(3.69×109/L)者 2例, 占 3%,,淋巴細胞計數(shù)比例低于20%者22例，占35.5%；胸部X線表現(xiàn) 62例門診患者中47例完善胸部X線檢查，結(jié)果提示大部分患者就診時行胸部X線篩查結(jié)果提示未見異常，或輕微異常。具體X線表現(xiàn)為未見異常25.5%(12/47),兩肺紋理增強48.9%(23/47)；支氣管炎8.5%(4/47)，肺部感染10.6%(5/47),其他6.3%(3/47)；對就診的62例門診患者中50例患者進行新型冠狀病毒核酸檢測發(fā)現(xiàn)，有流行病學的陽性2例，沒有流行病學確診1例；流感A+B檢測 對就診的62例門診患者中55例患者進行流感A+B檢測，流感A+B陽性6例，第一次新型核酸檢測陽性4例，二者互相不重合。

表1 疑似病例患者情況一覽表

表2 未發(fā)病人群和發(fā)病人群三種檢測結(jié)果比較

注釋：P<0.05有意義。

討 論

新型冠狀病毒屬于β 冠狀病毒屬，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多邊形，直徑60～140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別[2]。SARS-CoV 和 MERS-CoV 蝙蝠都是其天然的宿主，另一種動物(果子貍和駱駝)是中間宿主，人類是最終宿主。研究發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2可能源于蝙蝠[3]，而新型冠狀病毒肺炎病例首次報告在 2019 年 12 月，但當時武漢多數(shù)的蝙蝠物種正在冬眠，此外，武漢市華南海鮮市場內(nèi)并沒有出售或發(fā)現(xiàn)蝙蝠，而是有各種多種非水生動物(包括哺乳動物)在售，推測武漢海鮮市場出售的某種動物充當中間宿主傳播給人類，促進人類感染。我國研究人員曾運用蝙蝠SARS樣冠狀病毒(WIV1株系)的刺突蛋白利用人類、果子貍及中華菊頭蝠的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ(ACE2)受體感染細胞，提示其可能存在多種跨宿主傳播的風險[4]。根據(jù)前期確診患者中不同患者間SARS-CoV-2 基因組序列同源性超過 99.98%，猜測 SARS-CoV-2可能仍未出現(xiàn)變異。SARS-CoV-2屬于 β 冠狀病毒屬，與 2018 年在中國舟山發(fā)現(xiàn)的兩種蝙蝠源嚴重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒 bat-SL-CoVZC45 和 bat-SL-CoVZXC21 密切關(guān)聯(lián)(同源性約 88%)，但 bat-SL-CoVZC45 和 bat-SL-CoVZXC21 并不是 SARS-CoV-2的直接來源[5]。目前，已知有六種冠狀病毒(包括SARS-CoV-2在內(nèi)則有七種)能夠?qū)е氯祟惡粑到y(tǒng)疾病，其中非典型肺炎(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)導致了大規(guī)模爆發(fā)且死亡率高[6, 7]。目前，尚無特異性抗冠狀病毒藥物或疫苗被證實對人類有效。潛伏期可因傳播途徑、感染病毒量及其它因素(如免疫力)不同而在個體出現(xiàn)差別。有些病人多途徑感染，潛伏期的估算比較復雜。近期研究發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2可在無癥狀期傳播[8, 9]，此外，美國一例感染者的糞便也被檢出SARS-CoV-2，提示糞-口途徑是潛在的傳播途徑[10]，在我們確診病例中，出現(xiàn)以腹瀉為首發(fā)癥狀的1例青年女性病例，無發(fā)熱、乏力、咳嗽等癥狀，提示SARS-CoV-2可能存在消化道傳播，有報道稱在武漢地區(qū)家庭聚集性發(fā)病[11]，家庭中有消化道癥狀為主表現(xiàn)的感染者，但對于是否真的存在消化道傳播仍需要更多的證據(jù)支持。肺部影像學呈多樣性，在發(fā)病時可無明顯肺部浸潤病灶，隨著疾病進展，肺內(nèi)可出現(xiàn)多葉段多發(fā)磨玻璃或?qū)嵶儾≡?，可短時間內(nèi)出現(xiàn)進展。現(xiàn)階段新型冠狀病毒檢測有核酸檢測和病毒分離培養(yǎng)[12]，其中核酸檢測包括反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應(yīng)(RT-PCR)和病毒基因組檢測，可作為確診臨床病例的有效方法。

新型冠狀病毒肺炎年齡分布以老年、中青年為主，兒童少見，性別間無差別[13]。本病在潛伏期、發(fā)病初期傳染性強[3]，主要感染對象大部分有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史，個別患者毒力及傳染性強。傳播途徑以近距離飛沫傳播為主，也可通過接觸傳播，不排除氣溶膠或消化道傳播。62例發(fā)熱門診患者大部分有發(fā)熱病史(46/62)，多為低熱，但胸部影像學改變不明顯，多數(shù)患者白細胞、中性粒細胞正?；蛏愿?，淋巴細胞減少或正常，新型冠狀病毒感染核酸陰性，59例患者考慮為非新型冠狀病毒感染的呼吸道常見疾病，其中包括6例甲流乙流感染患者。我們進行新型冠狀病毒感染核酸檢測，新型冠狀病毒感染核酸陽性患者有武漢市及周邊地區(qū)，或者接觸過武漢市及周邊地區(qū)發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者2例，但其中有1例陽性患者否認有武漢及周邊地區(qū)旅行及居住史，僅有近期前往菜市場史，提示雖然對已經(jīng)表現(xiàn)癥狀的感染者采取措施，還有部分攜帶者可能在不知道自己被感染狀態(tài)的情況下在社區(qū)內(nèi)傳播疾病。SARS-CoV-2傳播途徑、感染病毒量及其它因素(如免疫力)不同而在個體出現(xiàn)差別，可能有多途徑感染可能，比如消化道傳播可能。強調(diào)隔離感染者以及潛在感染者的重要性，由于一些感染者的表征不完全，甚至無癥狀，這加大了病毒廣泛傳播的擔憂。

我院門診就診患者有2名第一次檢測新型冠狀病毒檢測陽性，送檢光明區(qū)疾控復查新型冠狀病毒檢測陰性，追蹤隨訪在定點醫(yī)院就診的2次新型冠狀病毒檢測陰性，提示我們國家對新型冠狀病毒的認識還在不斷更新，將來還可能會不斷出現(xiàn)類似病例，注意復核新型冠狀病毒檢測結(jié)果，對醫(yī)院的疫情防控形成壓力。本病的發(fā)病機制尚不清楚，本病的傳染性強，專門設(shè)置獨立醫(yī)療區(qū)域，設(shè)置胸部影像學和實驗室檢查，避免具有傳染性的患者在無個人防護的條件下，造成醫(yī)院內(nèi)相關(guān)場所感染，早期開展新型冠狀病毒核酸檢測，完善血常規(guī)、胸部DR或胸部CT等檢查，及時甄別疑似病例，在早期階段，鑒別排除疑似病例，減少患者在同一或不同治療環(huán)境內(nèi)滯留，減少院內(nèi)密切接觸人員交叉感染的幾率，減少疫情在醫(yī)院擴散的風險?？傊?，此次暴發(fā)的新型冠狀病毒SARS-CoV-2感染的肺炎發(fā)病機制未明，目前無特效抗病毒藥物，但早期盡早發(fā)現(xiàn)和確定傳染源、切斷傳播途徑，是遏制疫情蔓延的有效途徑。