肺部超聲監(jiān)測(cè)對(duì)于ICU患者容量評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值

劉利 李芳 歐艷

ICU患者一般病情危重，需要住院治療時(shí)間較長(zhǎng)，而且恢復(fù)難度較大，因此患者出現(xiàn)血管外肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)幾率顯著升高，對(duì)患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，而且對(duì)患者容量進(jìn)行有效的分析能夠?yàn)榕R床制定合理的治療方法提供積極的指導(dǎo)價(jià)值，尤其是在患者開(kāi)展容量復(fù)蘇治療過(guò)程中容易忽視肺部容受性和容量反應(yīng)，一旦容量超過(guò)負(fù)荷則會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲作為無(wú)創(chuàng)、便捷、價(jià)格低廉的檢查手段在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，肺部超聲的應(yīng)用可以對(duì)容量評(píng)估進(jìn)行輔助分析，研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生肺水腫后肺小葉間隔內(nèi)充滿液體，肺泡內(nèi)氣體形成高聲阻氣液界面，聲波來(lái)回重復(fù)反射形成垂直激光束樣高回聲帶，表現(xiàn)出彗星尾征，因此對(duì)于肺部容量進(jìn)行評(píng)估具有很好的基礎(chǔ)[2]。本研究觀察了肺部超聲監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者容量變化情況，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

一、資料

選取我院ICU收治得大手術(shù)后需要實(shí)施容量復(fù)蘇的患者92例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者預(yù)后結(jié)局分為生存組70例、死亡22例，患者納入時(shí)間范圍2015年1月到2018年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在我院接受大手術(shù)治療，術(shù)中補(bǔ)液量超過(guò)2000mL；(2)術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房；(3)ICU治療時(shí)間≥3d；(4)本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者伴有重癥肺炎、肺纖維化等影響肺部超聲結(jié)果的疾病；(2)先天性心臟病患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)肺結(jié)核。

兩組研究對(duì)象的年齡、性別、受傷類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組基線資料對(duì)比

二、方法

1 肺部超聲檢測(cè) 采用用SonoSite公司便攜式超聲機(jī)開(kāi)展檢查，型號(hào)：M-Tuybo，頻率：2～5 MHz?；颊咂脚P，在右胸腋前線、腋中線、鎖骨中線、胸骨旁2～5肋間隙16 個(gè)位點(diǎn)和左胸腋前線、腋中線、鎖骨中線、胸骨旁2～4 肋間隙12個(gè)位點(diǎn)開(kāi)展掃描，每個(gè)位點(diǎn)B線數(shù)目進(jìn)行記錄，評(píng)價(jià)血管外肺水情況。

2 觀察指標(biāo) 連續(xù)觀察92例患者的血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、氧合指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?E)/舒張晚期血流峰值速度(A)測(cè)定值并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；抽取患者空腹靜脈血3mL以2000轉(zhuǎn)/min離心30min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者NT-proBNP變化情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、生存組與死亡組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間比較

生存組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間均低于死亡組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 APACHE Ⅱ評(píng)分、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間在兩組間比較

二、生存組與死亡組患者的肺臟超聲B線數(shù)量監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

入住ICU第1d～第7d，生存組患者的肺臟超聲B線數(shù)量均顯著低于死亡組患者(P<0.05)，生存組隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，肺臟超聲B線數(shù)量降低十分明顯(見(jiàn)表3、圖1)。

圖1 生存組與死亡組患者的肺臟超聲B線數(shù)量變化趨勢(shì)圖

表3 生存組與死亡組患者的的肺臟超聲B線數(shù)量監(jiān)測(cè)結(jié)果比較條)

三、生存組與死亡組患者的心功能、EVLWL測(cè)定值比較

入住ICU第1d、第3d，生存組患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值低于死亡組患者(P<0.05)，氧合指數(shù)、LVEF測(cè)定值均高于死亡組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

四、患者的心功能、EVLWL測(cè)定值與B線數(shù)量的關(guān)系

入住ICU第1d，92例患者患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值與B線數(shù)量呈顯著的正相關(guān)(P<0.05)，氧合指數(shù)、LVEF測(cè)定值與B線數(shù)量呈顯著的負(fù)相關(guān)(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表4 生存組與死亡組患者的心功能、EVLWL測(cè)定值比較

表5 相關(guān)性分析結(jié)果

討 論

ICU是醫(yī)院救治危重患者場(chǎng)所，但是由于患者生命體征變化快因此外出開(kāi)展CT、心臟彩超等風(fēng)險(xiǎn)較大，容易導(dǎo)致病因無(wú)法明確，延誤了臨床診治[3]。研究發(fā)現(xiàn)重癥患者身體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征與全身性毛細(xì)血管滲漏綜合征，造成大量的液體、蛋白質(zhì)出現(xiàn)滲漏，這種情況一方面會(huì)造成器官和組織發(fā)生水腫，另一方面還會(huì)造成有效循環(huán)容量的降低，導(dǎo)致了微循環(huán)障礙和器官灌注不足，最終引發(fā)了多臟器功能障礙[4-6]。傳統(tǒng)的理論認(rèn)為盡量對(duì)患者補(bǔ)充充足的液體避免出現(xiàn)循環(huán)血容量不足，但是開(kāi)放性補(bǔ)液極易造成組織的水腫，嚴(yán)重的肺容量的增加會(huì)導(dǎo)致氧合水平降低，可能引發(fā)肺不張，增加肺臟感染的幾率[7-8]。此外還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)容量補(bǔ)充過(guò)多會(huì)造成相關(guān)留置管路切口或吻合口細(xì)菌移位，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致腸黏膜屏障功能障礙，因此臨床對(duì)患者液體的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)個(gè)體化、合理液體治療，液體治療前提是評(píng)估患者前負(fù)荷狀態(tài)，理想的評(píng)估方法應(yīng)是無(wú)創(chuàng)、快速、可重復(fù)性，常規(guī)的容量負(fù)荷監(jiān)測(cè)耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，雖然判斷準(zhǔn)確，但是容易引發(fā)心力衰竭、肺水腫等風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)評(píng)估指標(biāo)則多為有創(chuàng)性檢查，增加對(duì)患者的傷害，患者及家屬不易接受[9-10]。

近年來(lái)隨著超聲在醫(yī)學(xué)中的飛速發(fā)展，多種超聲檢查技術(shù)在各種疾病中廣泛應(yīng)用，肺部床旁超聲屬于評(píng)價(jià)肺部病變分布特征的新方法，由于超聲波無(wú)法穿透充滿氣體的解剖結(jié)構(gòu)，胸壁軟組織和充氣的肺臟表面會(huì)形成強(qiáng)反射演變?yōu)槎鄺l同胸膜線平行的強(qiáng)回聲偽影，在胸膜下方正常肺組織無(wú)法通過(guò)超聲顯影，在肺實(shí)變、肺不張或胸腔積液情況下超聲波可以捕捉到深部的胸腔組織；胸膜線在肋骨線下方處，為一條往復(fù)滑動(dòng)的強(qiáng)回聲線，主要是由于每個(gè)呼吸周期中，壁層胸膜和臟層胸膜之間相對(duì)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致[11-12]。研究顯示心臟功能不佳患者肺水容量到達(dá)高峰時(shí)間相對(duì)較晚，通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)可以更加準(zhǔn)確、敏感反映人體容量負(fù)荷動(dòng)態(tài)變化，肺臟超聲B線可以敏感、準(zhǔn)確判斷容量復(fù)蘇后期患者肺水容量的增加與清除[13]。B線產(chǎn)生原因?yàn)樾∪~間隔增厚所致，如果雙側(cè)肺野中主要表現(xiàn)為A線，在預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈嵌壓低于18mmHg具有高度特異性，當(dāng)切面出現(xiàn)大量B線，被稱為“肺火箭征”，前臂肺野出現(xiàn)大量胸模線光滑B線多數(shù)為靜水壓升高引起的肺水腫[14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺超聲彗尾征與肺水容量具有相關(guān)性，而且彗尾數(shù)量同肺水腫呈線性關(guān)系，輕微的靜水壓升高就導(dǎo)致B線改變[15-16]。還有報(bào)道指出血液透析患者血透前后進(jìn)行肺超聲檢查，B線的變化情況與脫水量明顯相關(guān)而且及時(shí)準(zhǔn)確[17]。對(duì)于ICU患者NT-proBNP也是重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其升高同心室細(xì)胞拉伸、心室壓力升高和循環(huán)容量較多有關(guān)，因此可以作為容量復(fù)蘇的指標(biāo)，預(yù)示容量過(guò)多，但是其升高主要是心室細(xì)胞拉伸過(guò)度導(dǎo)致，發(fā)生變化時(shí)表現(xiàn)嚴(yán)重超過(guò)心臟負(fù)荷，因此對(duì)容量預(yù)測(cè)并不準(zhǔn)確[18]。研究發(fā)現(xiàn)超聲B線到達(dá)峰值時(shí)間越晚，B線最高值越高，所需脫水量就越多，需要開(kāi)展脫水治療時(shí)間越長(zhǎng)，說(shuō)明容量負(fù)荷越重患者需要更多多數(shù)才可以清除機(jī)體逐漸從第三間隙回流的過(guò)多水分[19-20]。

本研究顯示，生存組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間均低于死亡組患者，說(shuō)明ICU入住存活患者APACHE Ⅱ評(píng)分低，呼吸機(jī)使用和ICU停留時(shí)間均短。入住ICU第1d～第7d，生存組患者的肺臟超聲B線數(shù)量均顯著低于死亡組患者，生存組隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，肺臟超聲B線數(shù)量降低十分明顯，說(shuō)明生存患者肺臟超聲B線數(shù)量較少或者伴隨治療延長(zhǎng)降低。入住ICU第1d、第3d，生存組患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值低于死亡組患者，氧合指數(shù)、LVEF測(cè)定值均高于死亡組，說(shuō)明入住ICU存活患者氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，射血分?jǐn)?shù)升高，而且EVLWI、NT-proBNP、E/A逐漸降低。通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，入住ICU第1d，患者的EVLWI、NT-proBNP、E/A值與B線數(shù)量呈顯著的正相關(guān)，氧合指數(shù)、LVEF測(cè)定值與B線數(shù)量呈顯著的負(fù)相關(guān)。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于證實(shí)了肺臟超聲B線數(shù)量與ICU患者預(yù)后具有一定的關(guān)聯(lián)，對(duì)于評(píng)估患者治療效果具有一定的輔助判斷價(jià)值，但是本研究隨訪時(shí)間短，而且入組病例有限，因此還需擴(kuò)充樣本量、長(zhǎng)期隨訪深入論證。

綜上所述，肺部超聲監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估ICU患者容量變化具有重要的價(jià)值，該項(xiàng)指標(biāo)與患者心功能、血管外肺水水平具有較好的相關(guān)性。