腰椎間盤突出合并椎間孔狹窄致L5神經(jīng)根雙卡綜合征一例報告

符楚迪 丁舒晨 董千峰 張 吳季

神經(jīng)雙卡綜合征( double crush syndrome，DCS)指神經(jīng)局部損傷后引起神經(jīng)對壓迫等刺激的敏感性增加，導(dǎo)致輕微的損傷性刺激即會造成神經(jīng)的其余部位出現(xiàn)明顯損傷癥狀的臨床綜合征[1]。多見于頸神經(jīng)根卡壓合并腕管、肘管綜合征等[2]。既往報道腰椎DCS可發(fā)生于腰骶移形椎橫突肥大增生并壓迫L5神經(jīng)同時合并椎管內(nèi)壓迫者[3]，即far-out 綜合征[4-6]。在老年人群中，腰椎間孔狹窄合并椎管內(nèi)壓迫者并不少見，但中青年人因L5DCS就診卻很少，若重視不足容易誤診誤治。我科收治1例輕度L4～5椎間盤突出合并L5～S1椎間孔狹窄患者，背伸肌力急性下降至3級，經(jīng)雙入路椎間孔鏡下一期減壓治療，預(yù)后滿意，報道如下。

一般資料

患者，女，49歲，因“左下肢疼痛麻木無力25天”于2019年8月1日入院?；颊咴V 2年前曾出現(xiàn)左下肢麻痛，經(jīng)臥床休息及口服非甾體抗炎藥物治療后緩解，后未予以重視。25天前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)臀部及左小腿外側(cè)劇烈疼痛及麻木(麻痛部位與2年前相似)，無法下床行走，并左側(cè)趾背伸活動受限。23天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷腰椎間盤突出癥，予以臥床休息、口服美洛昔康7.5 mg / 天及地塞米松片0.75 mg / 天等治療，未予以腰椎牽引等，癥狀無明顯緩解，遂來我院就診。否認(rèn)外傷史及其它疾病史。查體：平車推入，脊柱未見明顯畸形，生理曲度存在。腰椎活動疼痛受限，L4～5棘突壓痛( +)。雙側(cè)直腿抬高試驗：左側(cè)40°( + )，加強試驗( +)，右側(cè)70°(-)。左側(cè)背伸肌力3級，左脛前肌肌力4級，雙下肢余肌力5級。左小腿外側(cè)皮膚感覺減退，雙下肢余部位及會陰皮膚感覺無殊。疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scal e，VAS)8分。Oswest ry功能障礙指數(shù)(oswest ry disability index，ODI)46 分。腰椎MRI 可見L4～5椎間盤突出累及左側(cè)L5神經(jīng)根 ( 圖1a )，左側(cè)L5～S1椎間孔2度狹窄(Lee分型[7])( 圖1b)，余節(jié)段未見明顯異常。腰椎三維CT 可見L4～5椎間盤突出( 圖1c)，左側(cè)L5～S1椎間孔狹窄，關(guān)節(jié)突增生( 圖1d)。腰椎正側(cè)、雙斜位及動力位X 線片未見明顯異常。肌電圖檢查提示：左側(cè)腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期延長，誘發(fā)電位波幅降低，左腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)誘發(fā)電位波幅降低 ( 表 1、2 )。2019 年 8 月 4 日行診斷性神經(jīng)根封閉術(shù)，行 L5神經(jīng)根封閉后患者訴左下肢疼痛癥狀明顯緩解。診斷：L5DCS ( L4～5椎間盤突出合并 L5～S1椎間孔狹窄 ) 。

經(jīng)過科室討論，于 2019 年 8 月 5 日在局部麻醉下行雙入路椎間孔鏡下 L4～5椎間盤部分切除術(shù)及 L5～S1椎間孔成形術(shù)。一期在透視下置入 L4～5及 L5～S1椎間孔鏡通道，首先于 L4～5通道見 L4～5椎間盤左側(cè)包容型突出 ( 未見明顯纖維環(huán)破口 ) 并壓迫 L5神經(jīng)根，致 L5神經(jīng)根紅腫增粗，行部分纖維環(huán)和髓核切除解除神經(jīng)根壓迫。然后于 L5～S1通道下行椎間孔成形及腹側(cè)關(guān)節(jié)突部分切除減壓。手術(shù)時長 2 h。

術(shù)后予以注射用甲鈷胺 1 mg / 天營養(yǎng)神經(jīng) ( 靜脈使用后 3 天改用口服甲鈷胺片 0.5 mg 3 次 / 天 )，注射用倍他米松磷酸鈉 12 mg / 日 ( 每日減少 4 mg，共使用 3 天 ) 減輕神經(jīng)刺激癥狀。術(shù)后第 1 天患者訴疼痛明顯緩解，左側(cè)背伸肌力恢復(fù)至 4 級，術(shù)后 3 天復(fù)查腰椎三維 CT 示 L4～5椎間盤部分切除及 L5～S1左側(cè)椎間孔擴(kuò)大成形及腹側(cè)關(guān)節(jié)突部分切除術(shù)后 ( 圖 1e～f )。術(shù)后 1 個月隨訪，患肢肌力完全恢復(fù)，VAS 1 分，ODI 96 分。術(shù)后 3 個月隨訪，患肢肌力正常，VAS 1 分，ODI 96 分。

表 1 運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定Tab.1 Motor nerve conduction velocity

表 2 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定Tab.2 Sensory nerve conduction velocity

討 論

DCS 多見于序貫性壓迫，即有一處壓迫在先，神經(jīng)發(fā)生輕度損傷，癥狀輕微或休息后緩解，當(dāng)神經(jīng)其余部位再次遭受壓迫時，就會產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)損傷癥狀[8]。目前對于 DCS 的發(fā)生機制有超過 10 種不同的假說[9]，包括：軸突運輸受損假說、質(zhì)子泵上調(diào) / 下調(diào)假說、神經(jīng)系統(tǒng)免疫炎癥假說、連續(xù)性神經(jīng)瘤假說、中樞敏感性假說、循環(huán)受損假說以及神經(jīng)生物力學(xué)運動模式改變假說等。盡管對于兩處以上序貫性卡壓是否存在協(xié)同加強作用，是否會對神經(jīng)造成更加嚴(yán)重的損傷，目前仍然存在較大爭議，但是近年來關(guān)于 DCS 的眾多研究和爭論已使這一特殊的臨床現(xiàn)象受到更加深入的了解和關(guān)注。因此在臨床工作中，對于癥狀不典型 ( 癥狀過重，進(jìn)展過快或范圍過于廣泛 ) 的神經(jīng)壓迫性損傷患者，應(yīng)該警惕 DCS，并完善影像學(xué)及神經(jīng)電生理檢查，以免誤診漏診。本例患者病史不足 1 個月而背伸肌力急性下降至 3 級，伴隨小腿外側(cè)皮膚感覺麻木和劇烈疼痛，經(jīng)詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)合并 L5～S1椎間孔狹窄，追問病史得知該患者 2 年前曾患有左下肢麻痛癥狀，經(jīng)保守治療后緩解，未予重視。由于患者具有上述兩次L5神經(jīng)根損傷病史，且影像學(xué)提示L5神經(jīng)根兩處壓迫且程度皆較輕，筆者診斷該病例為L5DCS，因L5～S1椎間孔狹窄導(dǎo)致L5神經(jīng)對壓迫等刺激的敏感性增高，L4～5椎間盤輕度的包容型突出壓迫即造成超常的神經(jīng)損傷癥狀。

腰椎神經(jīng)根自發(fā)出后存在多處潛在易受壓部位。第一處為腰椎間盤，當(dāng)椎間盤發(fā)生退變突出或髓核游離時，可壓迫行走根，椎間孔型或極外側(cè)型腰椎間盤突出可壓迫出口根。第二處為側(cè)隱窩，側(cè)隱窩在中央椎管的兩側(cè)，是神經(jīng)根的通道，當(dāng)側(cè)隱窩狹窄時會壓迫神經(jīng)根。第三處為腰椎間孔，椎間孔的大小與以下幾種因素相關(guān)，椎間隙高度、椎體后緣骨贅、關(guān)節(jié)突的增生等[10]。此外若神經(jīng)節(jié)內(nèi)移，會導(dǎo)致椎間孔相對狹窄，同樣可以引起神經(jīng)根壓迫癥狀。第四處為L5橫突下緣，L5橫突肥大增生多見于L5為移行椎時，肥大增生的L5橫突下緣可與骶骨鉗夾壓迫L5神經(jīng)，引起far-out綜合征[3-6]。第五處為坐骨神經(jīng)骨盆出口區(qū)，可因梨狀肌肥大、坐骨神經(jīng)走行變異、骶髂關(guān)節(jié)骨贅增生或橫行動靜脈卡壓等造成神經(jīng)損傷[11]。因此，近年來有學(xué)者提出應(yīng)將DCS擴(kuò)展并更名為多灶性神經(jīng)病( multifocal neuropathy，MFN)[12]，因為神經(jīng)損傷可同時發(fā)生于多處而非雙處，神經(jīng)損傷也不僅僅局限于卡壓，牽拉等其它機械損傷形式，炎癥、感染等生化刺激以及營養(yǎng)、內(nèi)分泌、代謝甚至遺傳等系統(tǒng)性疾病同樣可協(xié)同作用加重神經(jīng)損傷。這提示對于因神經(jīng)根性癥狀前來就診的患者，僅僅關(guān)注椎管內(nèi)壓迫是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。此外，不同患者對于相似程度的腰椎間盤突出在癥狀輕重緩急以及治療預(yù)后方面表現(xiàn)出極大的異質(zhì)性，以往常常把這一現(xiàn)象歸因于個體差異，筆者認(rèn)為應(yīng)考慮多灶性神經(jīng)病的可能。

在老年人群中，腰椎間孔狹窄并不罕見，據(jù)Lee等[7]報道，在年齡＞60歲的人群中超過30%的個體存在不同程度的腰椎間孔狹窄。對于老年患者，因多采取傳統(tǒng)開放腰椎手術(shù)，術(shù)者可通過術(shù)中探查明確是否存在椎間孔狹窄卡壓神經(jīng)根[13]，以免遺留神經(jīng)壓迫導(dǎo)致腰椎術(shù)后失敗綜合征( failed back surgery syndromes，F(xiàn)BSS)。但是年輕的腰椎 DCS患者，僅輕度腰椎間盤突出即因劇烈神經(jīng)根性癥狀就診，這類患者目前多傾向于采取經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓術(shù)治療，可是在椎間孔鏡下無法直接探查下位椎間孔，所以只能依賴術(shù)前影像學(xué)檢查判斷。對于明確診斷為DCS的患者，必須減壓所有壓迫部位，否則無法徹底緩解癥狀。對于合并腰椎間盤突出及下位椎間孔狹窄的DCS患者，可參考本例行雙入路一期減壓。對于椎間孔軟性壓迫為主的患者可行椎間孔成形術(shù)，據(jù)Yong 等[14]報道，椎間孔成形術(shù)治療2 度以上腰椎間孔狹窄可獲得97%以上優(yōu)良率 ( 改良MacNab 分級 )。對于存在骨性壓迫的患者( 例如關(guān)節(jié)突增生，椎體后緣骨刺等)，建議行經(jīng)椎間孔腹側(cè)關(guān)節(jié)突切除術(shù)( transforaminal ventral facetectomy )[15-16]以徹底減壓。不過，腰椎間孔狹窄，尤其是1度狹窄，減壓手術(shù)的指征目前尚無定論，彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI )或有一定參考價值[17-18]。

綜上所述，對于輕度腰椎間盤突出，尤其是包容型椎間盤突出，如神經(jīng)根癥狀嚴(yán)重，應(yīng)關(guān)注是否合并椎間孔狹窄，以免漏診L5DCS，導(dǎo)致椎間孔鏡下減壓術(shù)后療效欠佳。